2023年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人單側(cè)胸腔積液診斷指南解讀

2023年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人單側(cè)胸腔積液診斷指南解讀2023年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人單側(cè)胸腔積液診斷指南解讀單位：100730中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科通信柳濤，“mailto:liutpumch@gmail“Email:liutpumch@gmail目前胸腔積液病因有50余種，其中包括局限于胸膜或原發(fā)于肺部的疾病、系統(tǒng)性疾病、臟器功能特別和藥物誘發(fā)的胸腔積液等。胸腔積液的發(fā)病機(jī)制為胸腔內(nèi)液體生成增多和〔或〕胸腔內(nèi)液體吸收削減，其病理生理轉(zhuǎn)變隨根底病因不同而有所不同，由于單側(cè)胸腔積液病因多種多樣，故系統(tǒng)性診斷格外必要，應(yīng)當(dāng)在盡可能削減不必要的侵襲性操作的根底上盡快明確診斷。為此，英國(guó)胸科學(xué)會(huì)公布2023年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人單側(cè)胸腔積液診斷指南［1］，今解讀如下。臨床評(píng)估和病史范圍，并可以指導(dǎo)進(jìn)一步檢查。針對(duì)漏出性胸腔積液，可以憑借單純臨床評(píng)估來(lái)確定病因。因此，對(duì)于依據(jù)臨床特點(diǎn)高度提示為漏出液的雙側(cè)胸腔積液患者，除非存在不典型特征或治療無(wú)效，否則不需要進(jìn)行胸腔穿刺。肺栓塞患者可能合并胸腔積液，約75%患者消滅胸膜痛，胸腔積液通常小于1/3胸腔容積，呼吸困難程度與胸腔積液量不成比例。由于單純胸腔積液檢查結(jié)果無(wú)助于診斷肺栓塞，因此對(duì)高度疑心肺栓塞的病例應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)展肺栓塞相關(guān)檢查，以免漏診。很多藥物均可以引起胸腔積液，可引起胸腔積液的常用藥有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和β受體阻滯劑〔全球報(bào)道超過(guò)100例〕。因此，臨床評(píng)估中應(yīng)采集精準(zhǔn)的用藥史和記錄患者職業(yè)史，包括是否有明確的或可疑的石棉接觸史，甚至包括有無(wú)通過(guò)父母或配偶繼發(fā)石棉接觸史。單側(cè)胸腔積液的診1。1單側(cè)胸腔積液的診斷流程初步診斷性影像學(xué)檢查X感，50ml胸腔積液在側(cè)位胸片上就可顯示肋膈角后部變鈍，而后前位胸片上則需要200ml胸腔積液才能顯示病變。重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)患者的大局部胸片為前后仰臥位胸片，造成胸腔積液沉積在胸腔的下垂部位。胸腔積液在仰臥位胸片上僅僅表現(xiàn)為單側(cè)胸部陰影密度的增加，仰臥位胸片上胸腔積液量通常會(huì)被低估，因此仰臥位胸片“正?！北憩F(xiàn)也不能完全除外胸腔積液。當(dāng)胸腔積液累積于肺臟的膈面和橫膈之間時(shí)可形成肺下積液，這通常為漏出液，在后前位胸片上難以覺(jué)察，往往需要超聲探查。超聲檢查床旁超聲引導(dǎo)下胸腔積液穿刺將顯著增加穿刺的成功率，并降低臟器穿刺的危急性。增厚等方面，超聲檢查優(yōu)于常規(guī)X線胸片，尤其彩色多普勒超聲更有其優(yōu)越性。對(duì)探查臥床患者〔重癥或機(jī)械通氣的患者〕的胸腔積液以及小量胸腔積液時(shí)，超聲檢查更顯示其特長(zhǎng)。超聲檢查有助于覺(jué)察滲出性胸腔積液，并可幫助鑒別惡性胸腔積液和良性胸腔積液。此外，探查胸腔積液的分隔方面，超聲檢CT更為敏感。胸腔積液常規(guī)試驗(yàn)室檢查胸膜腔穿刺是評(píng)估胸腔積液最初始的診斷措施，可指導(dǎo)進(jìn)一步檢查方向。床旁超聲引導(dǎo)將提高穿刺成功率并削減并發(fā)癥〔包括氣胸〕，因此推舉用于診斷性胸腔積液穿刺。推舉在超聲引導(dǎo)下從胸壁側(cè)邊部位穿刺，這是由于在更靠后或中線的部位穿刺將增加傷及肋間血管的機(jī)率。建議使用21G穿刺針和50ml注射器行診斷性胸腔積液穿刺。胸腔積液均應(yīng)送檢總蛋白、乳酸脫氫酶(LDH)、革蘭染色、細(xì)胞學(xué)和微生物培育。假設(shè)疑心胸膜腔感染，在有條件時(shí)應(yīng)用血?dú)忉槼槿⌒厍环e液后馬上送檢pH值測(cè)定。剩余5ml送檢微生物學(xué)，2～5ml20～40ml送檢細(xì)胞學(xué)。外觀和氣味胸腔積液的外觀和任何氣味均應(yīng)記錄，表1總結(jié)了特別緣由所致胸腔積液的外觀。味，有利于指導(dǎo)抗生素選擇；而氨氣味說(shuō)明為尿胸；外觀上血性胸腔積液通常見(jiàn)于惡性腫瘤、肺梗死、創(chuàng)傷、良性石棉性胸腔積液和心臟受傷后綜合征。胸腔積液紅細(xì)胞壓積有助于診斷血胸。當(dāng)胸腔積液紅細(xì)胞壓積＞50%四周血液紅細(xì)胞壓積時(shí)可診斷血胸。表1 液體膽汁色牛奶樣“魚(yú)醬油”樣液體

疑心疾病食管裂開(kāi)膽汁胸乳糜胸/假性乳糜胸阿米巴膿腫裂開(kāi)表2 漏出性胸腔積液的病因很常見(jiàn)的緣由左心室衰竭肝硬化較不常見(jiàn)的緣由低白蛋白血癥腹膜透析腎病綜合征二尖瓣狹窄罕見(jiàn)緣由縮窄性心包炎尿胸Meigs綜合征表3 滲出性胸腔積液的病因很常見(jiàn)的緣由惡性腫瘤肺炎旁胸腔積液結(jié)核較不常見(jiàn)的緣由肺栓塞類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和其他自身免疫性胸膜炎良性石棉性積液圍，并直接指導(dǎo)后續(xù)的檢查和處理。Light標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值＞0.5；②胸腔積液LDHLDH比值＞0.6；③胸腔積液表2 漏出性胸腔積液的病因很常見(jiàn)的緣由左心室衰竭肝硬化較不常見(jiàn)的緣由低白蛋白血癥腹膜透析腎病綜合征二尖瓣狹窄罕見(jiàn)緣由縮窄性心包炎尿胸Meigs綜合征表3 滲出性胸腔積液的病因很常見(jiàn)的緣由惡性腫瘤肺炎旁胸腔積液結(jié)核較不常見(jiàn)的緣由肺栓塞類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和其他自身免疫性胸膜炎良性石棉性積液胰腺炎心肌梗死后冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后罕見(jiàn)緣由黃甲綜合征〔以及其他淋巴特別性疾病，如淋巴管平滑肌瘤病〕藥物真菌感染氨基末端腦鈉肽前體〔NT-proBNP〕血液與胸腔積液中的NT-proBNP有助于區(qū)分充血性心衰所致的漏出液。Light標(biāo)準(zhǔn)有時(shí)會(huì)將充血性心衰引起的胸腔積液誤判為滲出液，此時(shí)NT-proBNP尤600～4000pg/ml〔1500pg/ml〕。由于血液與胸腔積液測(cè)定值相當(dāng)，因NT-proBNP濃度就已足夠。腦鈉肽在此方面應(yīng)用的證據(jù)目前相對(duì)缺乏?！布戳馨图?xì)胞計(jì)數(shù)＞50%有核細(xì)胞的病因：惡性腫瘤〔包括轉(zhuǎn)移性腺癌和間皮瘤〕、結(jié)核、淋巴瘤、心衰、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后、類風(fēng)濕性胸腔積液、乳糜胸、尿毒癥性胸腔積液、結(jié)節(jié)病、黃甲綜合征。中性粒細(xì)胞為主的胸腔積液通常提示急性病定義為嗜酸粒細(xì)胞性胸腔積液，通常由于胸腔內(nèi)的空氣或血液所致，無(wú)臨床特異性。胸腔積液pH值對(duì)于非化膿性胸腔積液，當(dāng)疑心胸膜腔感染時(shí)，假設(shè)能保證適當(dāng)?shù)牟杉夹g(shù)并能應(yīng)用血?dú)鉁y(cè)定，則應(yīng)測(cè)定胸腔積液的pH值。由于胸腔積液中混入空氣或局麻藥可能顯著轉(zhuǎn)變其pH值，因此要盡量避開(kāi)。胸腔積液酸中毒通常見(jiàn)于惡性腫瘤、簡(jiǎn)潔性胸膜腔感染、結(jié)締組織疾病、結(jié)核和食管裂開(kāi)。在惡性胸腔積液，低pH值通常意味著更短的生存率、更廣泛進(jìn)展的疾病和更低的胸膜固定成功率。然而，在臨床實(shí)踐中，胸腔積液pH值最重要的應(yīng)用在于幫助確定感染性胸腔積液是否需要置管引流，對(duì)于肺炎旁胸腔積液，pH＜7.2意味著需要置管徹底引流。胸腔積液葡萄糖胸腔積液葡萄糖水平降低〔＜3.4mmol/L〕可見(jiàn)于簡(jiǎn)潔性肺炎旁胸腔積液、膿胸、類風(fēng)濕性胸膜炎、結(jié)核、惡性腫瘤和食管裂開(kāi)，極低水平的葡萄糖〔＜1.6mmol/L〕通常見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和膿胸，雖然葡萄糖的降低與胸腔積液pH值相關(guān)，但在指導(dǎo)置管引流上，其意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于pH值。胸腔積液常規(guī)檢測(cè)不包括淀粉酶或其同工酶，但當(dāng)疑心食管裂開(kāi)或與胰腺疾病相關(guān)的積液時(shí)，淀粉10%惡性胸腔積液也會(huì)消滅胸腔積液淀粉酶的上升。細(xì)胞學(xué)假設(shè)疑心惡性胸腔積液，細(xì)胞學(xué)檢查是最為快速而創(chuàng)傷最小的明確診斷的方法，60%惡性胸腔積液1份標(biāo)本的陽(yáng)性率為65%2份標(biāo)本可增加27%陽(yáng)性率，而送檢第3份標(biāo)本卻只能再增加5%陽(yáng)性率。因此，送檢超過(guò)2份以上標(biāo)本〔采集自不同時(shí)間〕的獲益很低，應(yīng)盡量避開(kāi)。對(duì)于診斷惡性腫瘤應(yīng)抽取多少量胸腔積液尚無(wú)定論，但一般認(rèn)為診斷性穿刺時(shí)盡可能將剩余胸腔積液均送檢細(xì)胞學(xué)〔可能為20～40ml〕。假設(shè)第1次結(jié)果為陰性而臨床疑心惡性腫瘤，則第2次應(yīng)增加送檢量。假設(shè)第160ml液體送檢細(xì)胞學(xué)。一旦形態(tài)學(xué)上證明為惡性腫瘤，可應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法進(jìn)一步區(qū)分惡性細(xì)胞類型，這對(duì)于指導(dǎo)腫瘤治療格外重要。不管何時(shí)均應(yīng)盡可能獵取胸膜組織以確定惡性間皮瘤的診斷。腫瘤標(biāo)記物瘤具有較高的診斷價(jià)值〔敏感性48%～84%，特異性70%～100%〕，其他腫瘤標(biāo)記物對(duì)惡性腫瘤的診斷價(jià)值均不高。進(jìn)一步的診斷性影像學(xué)檢查CT檢查，液體內(nèi)懸空的氣泡提示存在分隔，CT檢查對(duì)于診斷膿胸尤其有用，由于胸腔積液周邊的胸膜會(huì)明顯增加而形成透鏡狀實(shí)變影。CT掃描還可以有助于區(qū)分膿胸及肺膿腫。對(duì)于簡(jiǎn)潔性胸膜腔感染，假設(shè)初始的置管引流未CT掃描。指南推舉，全部尚未確診的滲出性胸腔積液均應(yīng)行CT掃描，這有助于區(qū)分惡性與良性胸膜增厚。結(jié)節(jié)性胸膜增厚、縱隔胸膜增厚、壁層胸膜增厚＞1cm以及94%9488%和10036%～56目前胸腔積液常規(guī)檢查中不包含核磁共振，但假設(shè)患者對(duì)造影劑禁忌，可考慮行核磁共振檢查。PET-CTPET-CT區(qū)分良惡性的價(jià)值受到限制，并格外規(guī)檢查。侵襲性檢查CT也顯示區(qū)域性胸膜結(jié)節(jié)，則影像學(xué)引導(dǎo)下細(xì)針穿刺是可供選擇的經(jīng)皮胸膜活檢方法。爭(zhēng)論說(shuō)明常規(guī)胸膜活檢對(duì)惡性腫瘤的診斷率為57%，假設(shè)聯(lián)合胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查也只能再增加7%～27%診斷率。胸膜惡性沉積物在中線與膈面更為明顯，而這些也正是胸膜活檢應(yīng)盡量避開(kāi)的區(qū)域；但假設(shè)有影像學(xué)引導(dǎo)，這些解剖區(qū)域也可安全地進(jìn)展活檢。在一個(gè)前瞻性爭(zhēng)論中，影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮胸膜活檢在21/24例患者中獲得正確的診斷〔敏感性88%，特異性100%〕。因此，常規(guī)胸膜活檢只在結(jié)核高發(fā)地區(qū)才具有診斷價(jià)值，而胸腔鏡下和影像學(xué)引導(dǎo)下針刺活檢具有更高的診斷收益。推舉進(jìn)展胸腔鏡檢查，臨床上胸腔鏡檢查分為2種：內(nèi)科胸腔鏡和電視關(guān)心胸腔鏡手術(shù)〔VATS〕。內(nèi)科胸腔鏡可由內(nèi)科醫(yī)師或外科醫(yī)師來(lái)操作。主要并發(fā)癥如氣胸、出血、肺炎很少，死亡罕見(jiàn)。對(duì)于惡性胸腔積液的診斷敏感性可達(dá)92.6%，對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的診斷率也較常規(guī)胸膜活檢高。VATS這一操作需由外科手術(shù)醫(yī)師來(lái)完成，且需全麻，因此不適用于體弱或有嚴(yán)峻并發(fā)癥的患者。VATS診斷敏感性與內(nèi)科胸腔鏡相像，約為95%，也較為安全，很少消滅并發(fā)癥，其主要的優(yōu)勢(shì)在于可同時(shí)進(jìn)展其他的手術(shù)操作。不應(yīng)常規(guī)行診斷性支氣管鏡檢查。但是，假設(shè)有咯血或者影像學(xué)提示存在支氣管堵塞時(shí)，應(yīng)考慮行支氣管鏡檢查。假設(shè)確定要行支氣管鏡檢查，應(yīng)在胸腔積液引流后進(jìn)展操作，以避開(kāi)操作過(guò)程中氣道受胸腔積液外在壓迫。特別狀況和檢查5%，胸腔積液培育敏感性為10%～20%胸腔鏡下胸膜活檢組織結(jié)核培育的敏感性＞70%，假設(shè)再聯(lián)合胸膜活檢病理覺(jué)察壞死性肉芽腫，其敏感性接近100%。因此，假設(shè)行胸膜活檢，組織應(yīng)同時(shí)送檢病理和培育，以提高結(jié)核的診斷敏感性。而胸腔鏡下胸膜活檢是最有可能獲得分枝桿菌培育陽(yáng)性結(jié)果〔以及藥敏〕的檢查。在結(jié)核性胸膜炎的低發(fā)國(guó)家，其替代性標(biāo)記物有助于除外結(jié)核。腺苷脫氨酶是迄今為止經(jīng)過(guò)驗(yàn)證最有效的標(biāo)記物。胸腔積液的干擾素γ水平與腺苷脫氨酶有同樣的診斷價(jià)值，在結(jié)核病低發(fā)地區(qū)干擾素γ釋放試驗(yàn)(IGRAs)靈敏度高達(dá)90%，但特異性受限，不能鑒別隱性結(jié)核病和活動(dòng)性結(jié)核病。IGRAs僅僅用于血液的檢測(cè)，IGRAs胸腔積液的檢測(cè)尚未獲得批準(zhǔn)。4乳糜胸與假性乳糜胸的常見(jiàn)病因液可來(lái)源于自身免疫性胸膜炎，或者繼發(fā)于腎臟、心臟、血栓栓塞性疾病或藥物治療。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中5%消滅胸腔積液，男性多見(jiàn)。在結(jié)核低發(fā)國(guó)家，慢性類風(fēng)濕性胸腔積液是最為常見(jiàn)的引起假性乳糜胸的緣由。大局部繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的慢性胸腔積液均具有格外低的葡萄糖水平［＜1.6mmol/L〔29mg/dl〕］。對(duì)于慢性胸腔積液，假設(shè)胸腔積液葡萄糖＞1.6mmol/L，則不太可能是由類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起。但假設(shè)是急性類風(fēng)濕性胸膜炎，其胸腔積液的葡萄糖水平可以正常。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者中5%～10%以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)，25%～30%為早期表現(xiàn)。胸腔積液量通常較少，50%為雙側(cè)。由于胸腔積液抗核抗體實(shí)際反映的是血清水平，因此通常無(wú)助于診斷，不應(yīng)常規(guī)檢測(cè)。繼發(fā)于肺栓塞的胸腔積液肺栓塞患者中23%～48%可在X線胸片上看到積液，胸腔積液量一般較少，可以在肺栓塞的同側(cè)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)。最近幾個(gè)應(yīng)用Light標(biāo)準(zhǔn)的爭(zhēng)論說(shuō)明，肺栓塞相關(guān)的胸腔積液均為滲出液，但積液特點(diǎn)并不特異，因此尚需結(jié)合影像學(xué)來(lái)推斷。格外渾濁，從而與乳糜相混淆。通過(guò)試驗(yàn)室離心，膿胸可見(jiàn)清亮上層液，而乳糜胸仍呈牛奶狀。需留意的是，饑餓患者的乳糜有可能不呈牛奶狀。真性乳糜胸是由于胸導(dǎo)管或其分支裂開(kāi)導(dǎo)致乳糜外滲引起〔表4〕。創(chuàng)傷〔尤其是胸腔手術(shù)后的創(chuàng)傷〕引起的真性乳糜胸約占50%，其他50%由惡性腫瘤〔尤其是淋巴瘤〕、結(jié)核和淋巴特別疾病引起。不同于其他滲出性胸腔積液，乳糜胸的診斷及其病因不太可能通過(guò)胸腔鏡或胸膜活檢明確。在非手術(shù)病例CT掃描以除外縱隔病變〔尤其是淋巴瘤〕，滲出部位可通過(guò)淋巴管造影明確。假性乳糜胸是由于膽固醇結(jié)晶積聚形成“膽固醇積液”所致。類風(fēng)濕性胸膜炎和結(jié)核性胸膜炎是引起假性乳糜胸最常見(jiàn)的緣由。乳糜微粒的存在證明為乳糜胸，而膽固醇結(jié)晶的存在支持假性乳糜胸。真性乳糜胸的甘油三酯水平通常＞1.24mmol/L(110mg/dl)，假設(shè)＜0.56mmol/L(50mg/dl)則通?？沙馊槊有?。假性乳糜胸的膽固醇水平＞5.18mmol/L(200mg/dl)或存在膽固醇結(jié)晶〔5〕。因此，假設(shè)疑心乳糜胸或假性乳糜胸，則應(yīng)檢測(cè)胸腔積液中膽固醇結(jié)晶和乳糜微粒，同時(shí)測(cè)定胸腔積液的膽固醇與甘油三酯水平。此外，乳糜胸可以由繼發(fā)于肝硬化的乳糜腹經(jīng)膈滲漏形成，在此狀況下，胸腔積液通常為漏出液。5假性乳糜胸與乳糜胸的積液脂肪濃度良性石棉性胸腔積液良性石棉性胸腔積液通常在接觸石棉后20年內(nèi)診斷。通常胸腔積液量少