慢阻肺規(guī)范化診治-慢阻肺臨床表型與治療

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科基層慢阻肺規(guī)范化診治慢阻肺臨床表型與治療2021/3/29星期一1慢阻肺定義一種常見(jiàn)的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度和對(duì)個(gè)體的預(yù)后2021/3/29星期一2

慢阻肺主要癥狀呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰癥狀嚴(yán)重程度不一，從輕微的劇烈活動(dòng)后呼吸困難到生活不能自理癥狀類型差異較大慢支癥狀：咳嗽、咳痰為主要癥狀或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上肺氣腫癥狀：呼吸困難和運(yùn)動(dòng)不耐受支氣管哮喘癥狀：喘息為主，可有季節(jié)性支氣管擴(kuò)張癥狀：咳嗽、大量膿痰、咯血2021/3/29星期一3慢阻肺影像特點(diǎn)慢性支氣管炎肺氣腫肺氣腫合并肺間質(zhì)纖維化慢性纖維空洞性改變——既往肺結(jié)核所致肺氣腫合并支氣管擴(kuò)張2021/3/29星期一4CT所示COPD的不同表型5FEV1占預(yù)計(jì)值35%FEV1占預(yù)計(jì)值35%2021/3/29星期一5慢阻肺臨床異質(zhì)性不同癥狀、不同影像學(xué)表現(xiàn)的慢阻肺治療是否一樣？吸入糖皮質(zhì)激素適合哪些患者？不同長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑適合哪些患者？黏痰溶解劑適合哪些患者？茶堿類藥物還有效嗎？西班牙慢阻肺指南對(duì)慢阻肺進(jìn)行了分型并對(duì)不同表型提出了不同的治療方案，更貼近臨床2021/3/29星期一6在GOLD基礎(chǔ)上面向臨床的西班牙指南2021/3/29星期一7慢支及肺氣腫表型慢性支氣管炎型：符合慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)+符合慢支診斷標(biāo)準(zhǔn)肺氣腫型：符合慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)+符合肺氣腫標(biāo)準(zhǔn)肺氣腫包括影像/臨床/功能診斷有肺氣腫的慢阻肺患者，其主要表現(xiàn)的癥狀為呼吸困難和運(yùn)動(dòng)不耐受。該表型的患者往往表現(xiàn)為一個(gè)較低的體重指數(shù)。2021/3/29星期一8頻繁急性加重的定義每年有兩次或兩次以上的中度或重度急性加重需要用全身性皮質(zhì)類固醇和/或抗生素治療

為了區(qū)分上一次的急性加重，接受治療的急性加重應(yīng)隔開(kāi)至少4周以上，或沒(méi)有治療的急性加重應(yīng)間隔6周以上每年一次急性加重，需住院治療2021/3/29星期一9ACOS重疊綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)強(qiáng)陽(yáng)性（FEV1增加>15%且>400ml）

痰嗜酸粒細(xì)胞增多（FeNO?）

個(gè)人哮喘史次要標(biāo)準(zhǔn)

總IgE水平明顯升高

個(gè)人過(guò)敏疾病史

至少兩次支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1增加>12%且>200ml）混合慢阻肺-哮喘表型診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)診斷須符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)+2條次要標(biāo)準(zhǔn)2021/3/29星期一10西班牙指南提出COPD的4種臨床表型–Non-exacerbatorphenotype. A——肺氣腫或慢性支氣管炎，非頻繁急性加重型–MixedCOPD-asthmaphenotype. B——COPD-哮喘混合型–Exacerbatorwithemphysemaphenotype. C——頻繁急性加重肺氣腫型–Phenotypeexacerbatorwithchronicbronchitis. D——頻繁急性加重慢性支氣管炎型2021/3/29星期一11(B)(C)(D)(A)肺氣腫表型慢支表型慢阻肺-哮喘重疊表型加重患者（每年2次或以上）非頻繁加重患者（每年0-1次）圖1慢阻肺臨床表型慢阻肺的臨床表型—西班牙慢阻肺指南2021/3/29星期一12既往癥初始輔助檢查

2次中度急性加重/年？肺功能影像檢查否MCAP？否非加重表型,有肺氣腫或慢支A是加重表型MCAP？否慢性咳嗽咯痰是加重表型有慢支否癥狀和影像與肺氣腫一致？加重表型有肺氣腫是混合COPD-哮喘表型（加重）BCD+慢阻肺臨床表型診斷流程2021/3/29星期一13穩(wěn)定期嚴(yán)重程度評(píng)估推薦對(duì)I級(jí)和II級(jí)（即輕度或中度）或不能獲得E的患者改用BODEx指數(shù)評(píng)估BODE指數(shù)網(wǎng)絡(luò)計(jì)算工具：根據(jù)BODE指數(shù)，分為輕度、中度、中度、極重度變量0123體重指數(shù)＞21≤21FEV1（%預(yù)計(jì)值）≥6550-6436-49≤35mMRC呼吸困難評(píng)分0-12346分鐘步行距離（米）≥350250-349150-249≤149變量0123體重指數(shù)＞21≤21FEV1（%預(yù)計(jì)值）≥6550-6436-49≤35mMRC呼吸困難評(píng)分0-1234嚴(yán)重急性加重次數(shù)/年01-2≥3（四分位分值：0-2分，3-4分；5-6分；7-10分）（四分位分值：0-2分，3-4分；5-6分；7-9分）BODE指數(shù)BODEx指數(shù)2021/3/29星期一14非頻繁急性加重型(A)治療推薦對(duì)非頻繁急性加重的患者的主要治療方案是長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，初始為單藥治療，重癥患者采用多種支氣管擴(kuò)張劑治療。兩種作用機(jī)制不同的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（LAMA+LABA）聯(lián)用推薦做為非頻繁急性加重患者的2線治療使用。吸入激素不推薦，已使用者撤除不加重2021/3/29星期一15分類型治療方案——非頻繁急性加重類型表1基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議表型嚴(yán)重度分級(jí)IIIIIIIVA非頻繁加重患者LAMA或LABASABA或SAMALAMA或LABALAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABA+茶堿2021/3/29星期一16COPD-哮喘合并癥患者（B）的治療

2021/3/29星期一17根據(jù)癥狀分類

針對(duì)嚴(yán)重程度I和II型患者第一選擇是采用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑LABA+ICS，主要是為了提高肺功能，減輕癥狀和減少急性加重

針對(duì)更加嚴(yán)重程度的患者推薦采用三聯(lián)治療：LABA+ICS+LAMA2021/3/29星期一18分類型治療方案——慢阻肺-哮喘重疊分型表1基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議表型嚴(yán)重度分級(jí)IIIIIIIVB慢阻肺-哮喘重疊LABA+ICSLABA+ICSLABA+ICS+LAMALABA+ICS+LAMA(如有咳痰考慮加用茶堿或PDE4I）2021/3/29星期一19頻繁急性加重的肺氣腫患者（C）治療

2021/3/29星期一20頻繁急性加重的肺氣腫患者治療推薦針對(duì)嚴(yán)重程度I-II級(jí)的患者，長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑是第一步治療方案，可單用或雙支擴(kuò)聯(lián)用能有效減少急性加重針對(duì)嚴(yán)重程度III-IV級(jí)的患者，推薦三聯(lián)治療方案：LAMA+LABA+ICS2021/3/29星期一21分類型治療方案——肺氣腫型加重患者表1基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議表型嚴(yán)重度分級(jí)IIIIIIIVC肺氣腫型加重患者LAMA或LABALAMA+LABALAMA或LABALABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS(考慮加茶堿)2021/3/29星期一22頻繁急性加重的慢性支氣管炎

型（D）治療2021/3/29星期一23頻繁急性加重的慢性支氣管炎治療推薦

對(duì)于嚴(yán)重程度I級(jí)的患者首選長(zhǎng)效支擴(kuò)劑以減少他們的急性加重頻率對(duì)于嚴(yán)重程度II級(jí)以上的患者推薦雙支擴(kuò)或者單支擴(kuò)劑加用抗生素或者ICS或羅氟司特羅氟司特有效減少頻繁發(fā)作患者的急性加重頻率推薦加用祛痰劑（羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸）2021/3/29星期一24分類型治療方案——慢支型加重分型表1基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議表型嚴(yán)重度分級(jí)IIIIIIIVD慢支型加重患者LAMA或LABALAMA或LABALAMA+LABALABA+ICS(LAMA或LABA)+PED4ILAMA+LABA+(ICS或PDE4I)(LAMA或LABA)+ICS+PDE4I(考慮加索甲司坦)LAMA+LABA+(ICS或PDE4I)LAMA+LABA+ICS+PDE4I(考慮加索甲司坦或乙酰半胱氨酸）(考慮加茶堿）(考慮加抗生素)2021/3/29星期一25其他表型慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張？慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘？慢阻肺合并肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化？由陳舊肺結(jié)核慢性纖維空洞性病變所致慢阻肺其他2021/3/29星期一26表1基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議表型嚴(yán)重度分級(jí)IIIIIIIVA非頻繁加重患者LAMA或LABASABA或SAMALAMA或LABALAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABA+茶堿B慢阻肺-哮喘重疊LABA+ICSLABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS(如有咳痰考慮加用茶堿或PDE4I）C肺氣腫型加重患者LAMA或LABALAMA+LABALAMA或.LABALABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS(考慮加茶堿)D慢支型加重患者LAMA或LABALAMA或LABALAMA+LABALABA+ICS(LAMA或LABA)+PED4ILAMA+LABA+(ICS或PDE4I)(LAMA或LABA)+ICS+PDE4I(考慮加索甲司坦)LAMA+LABA+(ICS或PDE4I)LAMA+LABA+ICS+PDE4I(考慮加索甲司坦）(考慮加茶堿）(考慮加抗生素)SpanishGuidelineforCOPD(GesEPOC)/ArchBronconeumol.2014;50(Suppl1):1-16分類型治療方案——慢支型加重分型2021/3/29星期一27小結(jié)慢阻肺穩(wěn)定期治療的基礎(chǔ)是長(zhǎng)效支氣