第8章 排泄課件

第八章

排泄Excretion第8章排泄

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━排泄器官排泄物───────────────────────腎臟水、尿素、肌酐、鹽類(lèi)、藥物、毒物、色素等肺臟co2、水、揮發(fā)性藥物等皮膚及汗腺水、鹽類(lèi)、少量尿素等消化道鈣、鎂、鐵、磷等無(wú)機(jī)鹽,

膽色素,毒物等唾液腺重金屬、狂犬病毒等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━腎臟—機(jī)體最大、最重要的排泄器官排泄的種類(lèi)多、數(shù)量大課程概述——第8章排泄

排泄（泌尿）

障礙排出體內(nèi)代謝廢物---------尿毒癥調(diào)節(jié)機(jī)體電解質(zhì)平衡-------高血鉀腎調(diào)節(jié)機(jī)體水和滲透壓平衡---水中毒臟調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡---------代謝性酸中毒功能

分泌生物活性物質(zhì)

促紅細(xì)胞生成素-----------腎性貧血腎素---------------------腎性高血壓

1,25二羥維生素D3等課程概述——第8章排泄一、腎單位第8章排泄一、腎單位第8章排泄比較特征皮質(zhì)腎單位近髓腎單位數(shù)量85%-90%10%-15%分布外、中皮質(zhì)層內(nèi)皮質(zhì)層體積較小較大髓袢短，只達(dá)外髓長(zhǎng)，深入內(nèi)髓入球A/出球A2：11：1管周毛細(xì)血管有U形直小血管作用尿的生成尿濃縮稀釋一、腎單位第8章排泄二、球旁器第8章排泄分布功能球旁細(xì)胞入球小動(dòng)脈中膜內(nèi)分泌腎素致密斑遠(yuǎn)曲小管起始部感受小管液鈉含量，調(diào)節(jié)腎素分泌球外系膜細(xì)胞入球動(dòng)脈與出球動(dòng)脈之間一群細(xì)胞吞噬功能二、球旁器第8章排泄⑴血液分布不均，主要分布在皮質(zhì)⑵兩套毛細(xì)血管，壓力高低不同腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)血壓高→利于濾過(guò)；腎小管毛細(xì)血管網(wǎng)血壓低→利于重吸收⑶流量大，約占心輸出量1/4～1/5三、血液循環(huán)特點(diǎn)第8章排泄四、腎血流量的調(diào)節(jié)⑴自身調(diào)節(jié)：

動(dòng)脈血壓在一定范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)（平均動(dòng)脈壓80-180mmHg),腎血流量保持相對(duì)恒定意義：保證腎臟泌尿功能不受動(dòng)脈血壓波動(dòng)的影響。

機(jī)制：肌源學(xué)說(shuō)：當(dāng)A壓↑→A管壁平滑肌緊張性↑而收縮→血流阻力↑→腎血流量保持穩(wěn)定；當(dāng)A壓↓時(shí)，則相反。第8章排泄四、腎血流量的調(diào)節(jié)第8章排泄（2）神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)（+）腎血管前列腺素腎上腺素收舒NO

去甲腎上腺素縮張Ach

血管升壓素心房鈉尿肽血管緊張素腎血流量減少增加

意義：緊急狀態(tài)下體內(nèi)血液重新分布，保證心、腦重要臟器血液供應(yīng)四、腎血流量的調(diào)節(jié)第8章排泄第8章排泄血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí)，血漿中水和小分子溶質(zhì)在有效濾過(guò)壓驅(qū)動(dòng)下濾入腎小囊腔內(nèi)的過(guò)程第8章排泄濾過(guò)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層阻止血細(xì)胞濾過(guò)組成中間層（基膜）主要濾過(guò)屏障腎小囊上皮細(xì)胞層濾過(guò)最后屏障

通透性機(jī)械屏障有效半徑大于3.6nm不能濾過(guò)電屏障帶負(fù)電荷物質(zhì)不易濾過(guò)濾過(guò)原尿成分：血漿超濾液

一、濾過(guò)膜及通透性第8章排泄外層中層內(nèi)層水分子陽(yáng)離子葡萄糖小分子陰離子白蛋白機(jī)械屏障：由濾過(guò)膜的三層組織各種孔、裂構(gòu)成靜電屏障：由各層含有帶負(fù)電荷的糖蛋白構(gòu)成第8章排泄二、有效濾過(guò)壓有效濾過(guò)壓=毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）第8章排泄腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩側(cè)腎臟生成原尿總量。125ml/min

腎小球?yàn)V過(guò)率125ml濾過(guò)分?jǐn)?shù)=

——————=———=19%腎血漿流量660ml第8章排泄1.有效濾過(guò)壓(EFP)1）腎小球毛細(xì)血管血壓血壓在80--180mmHg，腎小球毛細(xì)血管血壓保持相對(duì)穩(wěn)定。劇烈運(yùn)動(dòng)，血液重新分配，腎小球毛細(xì)血管血壓↓，有效濾過(guò)壓↓，GFR↓。機(jī)體大失血，血壓↓，腎小球毛細(xì)血管血壓↓，有效濾過(guò)壓↓，GFR↓。腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓-囊內(nèi)壓=有效濾過(guò)壓→GFR–三影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素第8章排泄2)血漿膠體滲透壓

正常情況下變化不大，病理情況如全身血漿蛋白↓血漿膠滲壓↓有效濾過(guò)壓↑

GFR

↑3)腎小囊內(nèi)壓

正常情況下比較穩(wěn)定，病理情況下如腎盂輸尿管結(jié)石、腫瘤壓迫,腎小囊內(nèi)壓↑有效濾過(guò)壓↓

GFR

↓第8章排泄2.濾過(guò)膜

⑵面積⑴通透性機(jī)械屏障作用↓靜電屏障作用↓正常時(shí)腎小球都活動(dòng)濾過(guò)面積=1.5m2濾過(guò)面積↓→GFR↓→尿量↓血尿；蛋白尿第8章排泄3.腎血漿流量由圖可見(jiàn)：隨著水和溶質(zhì)的濾出，毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓漸↑,有效濾過(guò)壓漸↓。第8章排泄3.腎血漿流量由圖可見(jiàn)：濾過(guò)平衡的位置決定著毛細(xì)血管濾過(guò)的長(zhǎng)度。第8章排泄小管液在流經(jīng)腎小管和集合管時(shí)，其中的物質(zhì)經(jīng)管壁細(xì)胞吸收回血液的過(guò)程稱重吸收重吸收特點(diǎn)：選擇性；有限度重吸收的部位：主要在近球小管被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)重吸收方式：原發(fā)性同向轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)繼發(fā)性逆向轉(zhuǎn)運(yùn)重吸收途徑：跨上皮細(xì)胞；細(xì)胞旁途徑一腎小管和集合管的重吸收第三節(jié)腎小管和集合管的重吸收及其分泌第8章排泄Na+的重吸收部位量特點(diǎn)意義近曲小管65-70%主動(dòng)(管周膜Na+泵)定比重吸收不可調(diào)節(jié)維持機(jī)體NaCl含量；促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物、水的重吸收髓袢升支20%①細(xì)段被動(dòng)(順濃度差)②粗段主動(dòng)(Na+-K+-2Cl-

同向轉(zhuǎn)運(yùn))尿濃縮稀釋遠(yuǎn)曲管集合管12%主動(dòng)（管周膜Na+泵）受醛固酮調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)體水、鹽滲透壓平衡第8章排泄Na+的重吸收第8章排泄Na+的重吸收第8章排泄Cl-重吸收部位量機(jī)制意義近曲小管65-70%被動(dòng)(滲透作用)①定比重吸收②不可調(diào)節(jié)保證機(jī)體水含量髓袢20%升支細(xì)段被動(dòng)升支粗段主動(dòng)(Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn))尿濃縮稀釋遠(yuǎn)曲管集合管12%主動(dòng)受醛固酮，ADH調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)體水平衡第8章排泄Na+的重吸收第8章排泄部位量機(jī)制意義近曲小管65-70%被動(dòng)(滲透作用)①定比重吸收②不可調(diào)節(jié)維持機(jī)體NaCl含量；促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物、水的重吸收髓袢10%降支細(xì)段被動(dòng)等滲性重吸收遠(yuǎn)曲管集合管12%被動(dòng)受醛固酮，ADH調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)體水、鹽、滲透壓平衡H2O的重吸收第8章排泄K+主動(dòng)重吸收近端小管重吸收70%髓袢升支粗段少量遠(yuǎn)曲管集合管5-10%保持血鉀含量HCO3-被動(dòng)重吸收近端小管重吸收80%-90%遠(yuǎn)曲管集合管9%

①以CO2形式②與H+分泌密切相關(guān)（分泌1個(gè)H+，重吸收1個(gè)HCO3-和Na+）③明顯優(yōu)先于Cl-調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡K+、HCO3-的重吸收第8章排泄HCO3-的重吸收第8章排泄腎糖閾：尿中開(kāi)始出現(xiàn)葡萄糖的最低血糖濃度。（180mg/100ml血）

意義：血糖超過(guò)腎糖閾時(shí)，尿中開(kāi)始出現(xiàn)糖葡萄糖吸收極限量：全部腎小管單位時(shí)間內(nèi)葡萄糖重吸收的最大量。（300mg/100ml血）

意義：尿葡萄糖排出隨血糖濃度升高而平行增加葡萄糖繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)近端小管全部重吸收重吸收有一定限度保證葡萄糖全部回收入血葡萄糖的重吸收第8章排泄葡萄糖的重吸收第8章排泄腎小管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)物或血中物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到腎小管腔內(nèi)稱為分泌或排泄特點(diǎn)意義被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，排K+換Na+調(diào)節(jié)血K+、Na+平衡排K+換Na+與排H+換Na+競(jìng)爭(zhēng)酸中毒常伴高血K+堿中毒常伴低血K+

多吃多排，少吃少排不吃也排。無(wú)尿不排禁食病人要及時(shí)補(bǔ)K+

見(jiàn)尿補(bǔ)K+K+的排泄腎小管和集合管的分泌作用第8章排泄

主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)酸堿平衡排H+促排NH3

排H+促重吸收NaHCO3

排NH3促排H+調(diào)節(jié)酸堿平衡促NaHCO3重吸收

H+NH3H+、NH3的排泄腎小管和集合管的分泌作用第8章排泄H+、NH3的排泄第8章排泄第8章排泄終尿滲透壓高于血漿滲透壓，為尿濃縮終尿滲透壓低于血漿滲透壓，為尿稀釋髓袢升支粗段主動(dòng)重吸收

NaCl,而對(duì)水不通透

小管液低滲

ADH水重吸收減少減少尿稀釋一、尿稀釋機(jī)制第8章排泄髓袢升支粗段主動(dòng)重吸收

NaCl,而對(duì)水不通透

小管液低滲

ADH髓質(zhì)高增加滲梯度（控制（動(dòng)力）因子）

尿濃縮二、尿濃縮機(jī)制第8章排泄腎髓質(zhì)高滲梯度形成原理——逆流倍增前提：腎小管各段對(duì)水、Na+、尿素通透性不同髓袢的U形結(jié)構(gòu)外髓部：升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收（主要?jiǎng)恿Γ?/p>

內(nèi)髓部：尿素再循環(huán)和NaCl被動(dòng)重吸收（主要溶質(zhì)）腎髓質(zhì)高滲梯度保持原理—逆流交換直小血管的功能二、尿濃縮機(jī)制第8章排泄二、尿濃縮機(jī)制第8章排泄一、抗利尿激素（ADH）第8章排泄舉例：大量出汗、大量飲淡水所致尿量變化抗利尿激素（血管升壓素ADH）第8章排泄二、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)第8章排泄小管液中溶質(zhì)的含量小管液中溶質(zhì)含量增加例如：糖尿病的多尿小管液滲透壓增加甘露醇利尿腎小管對(duì)水重吸收減少尿量增加（滲透性利尿）一小管液溶質(zhì)的含量第8章排泄球-管平衡近端小管對(duì)溶質(zhì)和水的重吸收量隨腎小球?yàn)V過(guò)率變動(dòng)而發(fā)生變化（定比重吸收），前者始終占后者的65%-70%，稱為球-管平衡。意義：使尿量不致因腎小球?yàn)V過(guò)率增減而出現(xiàn)大幅度波動(dòng)。二球-管平衡第8章排泄概念單位時(shí)間內(nèi)腎能夠?qū)⒍嗌賛l血漿中所含的某物質(zhì)完全清除，此血漿毫升數(shù)稱為血漿清除率測(cè)定方法血漿清除率(C)血漿某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)每分鐘尿量(V)×＝一、概念和方法第8章排泄應(yīng)用不同特性的藥物(標(biāo)記物)，可推算出腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血流量和腎小管的功能。三、意義第8章排泄分析物質(zhì)在腎濾過(guò)、重吸收、分泌的情況清除率小于125ml/min必定有重吸收清除率大于125ml/min必定有分泌推算腎血漿流量(660ml/min)

測(cè)定碘銳特、對(duì)氨基馬尿酸鹽(PAH)的血漿清除率推算腎小球?yàn)V過(guò)率（125ml/min)

測(cè)定菊酚的血漿清除率三、意義第8章排泄三、意義第8章排泄腎小球功能內(nèi)生肌酐清除率（代替菊酚的血漿清除率）

血中尿素氮、肌酐、尿酸含量腎小管功能近端小管排泄酚紅試驗(yàn)重吸收葡萄糖極限量試驗(yàn)

遠(yuǎn)端小管尿濃縮稀釋24小時(shí)尿比重

尿滲透壓腎功能檢測(cè)項(xiàng)目第8章排泄

1、尿量（觀察腎功能最方便、直接的指標(biāo)）正常1000-2000ml/24h

多尿持續(xù)大于25