難治性腎病綜合征的治療

難治性腎病綜合征的治療腎病綜合征是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病引起的臨床綜合征腎病綜合征的定義為：大量蛋白尿

3.5g/天；低白蛋白血癥，血漿白蛋白

30g/L；水腫；高脂血癥腎病綜合癥分為原發(fā)與繼發(fā)性NS腎病綜合癥第2頁,共67頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)腎病綜合征主要病理類型為微小病變性腎病綜合征（MCD）、局灶階段性腎小球硬化癥（FSGS）、膜性腎?。∕N）、系膜毛細血管性GN（MCGN）、系膜增生性GN（MsPGN）成人NS中各種病理類型的相對患病率分別為：MN30-40%、FSGS20-30%、MCD10-15%、MCGN10%～20%、MsPGN20-30%原發(fā)性腎病綜合癥第3頁,共67頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素抵抗：使用糖皮質(zhì)激素1mg/kg/d，12-16周不緩解糖皮質(zhì)激素依賴：在最初緩解后于激素減量過程中復發(fā)或停藥兩周內(nèi)復發(fā)經(jīng)常復發(fā)：最初緩解后6個月內(nèi)復發(fā)兩次，或一年內(nèi)復發(fā)3次者難治性腎病綜合征的概念KlinPadiatr1982;194:162–165.第4頁,共67頁，2024年2月25日，星期天完全緩解(CR)：蛋白尿降至≤0.20g/d，血清白蛋白＞35g/L，腎功能正?；蚝棉D(zhuǎn)；部分緩解(PR)：蛋白尿降至0.21-3.4g/d和/或蛋白尿相對于基線下降≥50%，腎功能穩(wěn)定；復發(fā)(Relapse)：獲得完全緩解超過1個月后出現(xiàn)尿蛋白≥3.5g/d；

完全緩解、部分緩解及復發(fā)的標準

KlinPadiatr1982;194:162–165.第5頁,共67頁，2024年2月25日，星期天成人原發(fā)腎病綜合征的整體治療

非免疫抑制治療/免疫抑制治療防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥飲食指導/降脂治療容量調(diào)整控制血壓腎上腺皮質(zhì)激素CTX鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑

霉酚酸酯

血漿置換其他利妥昔單抗雷帕霉素第6頁,共67頁，2024年2月25日，星期天NephrolDialTransplant1999;14(Suppl3):S68–S73.Clinicalpictureandoutcomeofprimaryfocalsegmentalglomerulosclerosis尿蛋白量是預測腎臟存活的重要指標第7頁,共67頁，2024年2月25日，星期天維持長期完全緩解、降低蛋白尿、保護腎功能，避免藥物副作用即使是部分緩解，也能有效保護腎功能成人原發(fā)腎病綜合征治療的目標第8頁,共67頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容原發(fā)性腎病綜合征與難治性腎病綜合征MCD、FSGS、MN的治療治療腎病綜合征藥物的評價

第9頁,共67頁，2024年2月25日，星期天MCD的發(fā)病高峰年齡為兒童和青少年成人、中年為低谷，老年略有上升MCD起病隱匿，主要表現(xiàn)為腎病綜合征，約15%的患者有鏡下血尿MCD發(fā)展到ESRD的危險性很低。但較少的患者可引起嚴重的急性腎衰竭微小病變性腎病綜合癥第10頁,共67頁，2024年2月25日，星期天光鏡下腎小球基本正常，近曲腎小管上皮細胞可見脂肪變性。免疫熒光檢查陰性。電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細胞足突融合。第11頁,共67頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素為首選，潑尼松1mg/kg/d（最大不超過80mg/d）,8-16周，之后每2-4周減少原用量的10%，15mg/d以下時，減量更慢對糖皮質(zhì)激素依賴或反復復發(fā)者可用糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d)與環(huán)磷酰胺2mg/kg/d聯(lián)合治療12-16周微小病變性腎病綜合癥的治療方案第12頁,共67頁，2024年2月25日，星期天若治療不能維持長期緩解，或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素使用有禁忌，或糖皮質(zhì)激素抵抗者可用環(huán)孢素A，劑量3-4mg/kg/d,谷濃度125-200ng/ml,

4-6個月后若部分或完全緩解，緩慢減量，每1-2個月減少0.5mg/kg/d，療程維持至少1年，也可以小劑量1.5mg/kg/d長期維持。聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素（0.5mg/kg/d)會顯著提高療效FK506(劑量0.05-0.1mg/kg/d,谷濃度5-10ng/ml)與CsA可互換也可使用驍悉，硫唑嘌呤不推薦首先使用微小病變性腎病綜合癥的治療方案第13頁,共67頁，2024年2月25日，星期天激素依賴/反復發(fā)作完全緩解激素抵抗激素+CTX激素禁忌癥評估CsA±激素FK506MMF足量激素微小病變性腎病綜合癥治療流程圖第14頁,共67頁，2024年2月25日，星期天多數(shù)研究表明在成人微小病變/腎病綜合征治療中，足量激素治療16W可以來界定激素抵抗

成人MCD治療中激素反應(yīng)及復發(fā)情況

第15頁,共67頁，2024年2月25日，星期天1/944/20

患者預后的決定因素

激素治療的反應(yīng)（蛋白尿緩解程度）第16頁,共67頁，2024年2月25日，星期天無復發(fā)非反復復發(fā)反復復發(fā)激素依賴20-30%20-30%20-30%20-30%兒童MCNS者，使用糖皮質(zhì)激素90%可完全緩解，其中50%在兩周內(nèi)緩解，大部分在8周內(nèi)緩解。10%為SRNS，其中的50%可進入ESRD,25%為反復發(fā)作性NS成人MCD使用糖皮質(zhì)激素緩解比例較兒童低，25%患者在用藥后12--16周時才緩解以往：激素治療完全緩解后,50%患者處于長期穩(wěn)定目前:成人治療完全緩解后,只有25%長期穩(wěn)定

MCD復發(fā)情況

第17頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

激素聯(lián)用CTX

有效預防激素敏感腎病綜合征的復發(fā)

第18頁,共67頁，2024年2月25日，星期天82例激素敏感腎病綜合征兒童，口服潑尼松時同時接受8周CTX3mg/kg/d治療。一例死亡，其余患者69%1年時仍然緩解，44%4年后仍然緩解。年齡大者，維持緩解率高腎病綜合征已經(jīng)緩解時聯(lián)用更好

激素聯(lián)用CTX

有效預防激素敏感腎病綜合征的復發(fā)

與治療期間聯(lián)用的腎上腺皮質(zhì)激素劑量無關(guān)：也就是說，激素任意減量期間聯(lián)用都有效果第19頁,共67頁，2024年2月25日，星期天CTX與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用8周

CTX治療MCD

75%2年內(nèi)無顯著蛋白尿65%5年內(nèi)長期緩解50%兒童永久緩解第20頁,共67頁，2024年2月25日，星期天對于激素依賴微小病變兒童，激素聯(lián)用12周CTX治療較8周治療可以更加有效維持緩解。

CTX治療MCD

第21頁,共67頁，2024年2月25日，星期天環(huán)孢素A3-4mg/kg/d，觀察4-6月，谷濃度在125-200ng/ml激素可以較快減到0.5mg/kg/d，有效者繼續(xù)使用，激素和環(huán)孢素A每1-2月交替減量，激素減量每次減隔日5mg,以20mgqod維持；環(huán)孢素A每次減0.5mg/kg/d，總療程至少1年環(huán)孢素A1-2mg/kg/d，聯(lián)合激素20mgqod可以長期維持

環(huán)孢素A治療成人MCD

第22頁,共67頁，2024年2月25日，星期天因細胞毒藥物療效不好而使用環(huán)孢素A須等到白細胞恢復正常再用CsA對激素抵抗型或兒童患者可直接試用CsA治療前血肌酐已不正常者，若認為需要使用，治療劑量應(yīng)為2.5mg/kg·d或以下。若血肌酐水平在2.5mg/ml以上不建議使用CsA用藥后若血肌酐值比基礎(chǔ)值上升30%，應(yīng)考慮減量（每次下調(diào)0.5～1mg/kg·d）

環(huán)孢素A治療成人MCD

第23頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

MMF也可用于治療成人MCD，在反復復發(fā)的成人患者可誘導穩(wěn)定的緩解成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.5g/d（體重≥70kg者推薦2.0g/d，體重≤50kg者推薦1.0g/d），每天分兩次空腹服用其療效尚待大規(guī)模隨機對照研究證實MMF的副作用包括感染、骨髓抑制、肝功能損害以及腹瀉等

霉酚酸酯（MMF）治療成人MCD

第24頁,共67頁，2024年2月25日，星期天對于初治的MCD腎病綜合征患者，推薦采用激素治療(1C)。關(guān)于潑尼松或潑尼松龍的使用劑量，建議為每日1mg/kg(最大80mg)或隔日2mg/kg(最大120mg)(2C)。建議足量激素療程至少4周(如果完全緩解)，最長16周(如果未達到完全緩解)(2C)。在達到完全緩解后，建議激素緩慢減量(減量期至少為24周)。微小病變性腎病綜合癥的治療方案成人MCD的治療第25頁,共67頁，2024年2月25日，星期天對使用大劑量激素有相對禁忌或不能耐受者(如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和嚴重骨質(zhì)疏松癥患者)，建議采取與反復復發(fā)MCD相同的治療方案，即口服環(huán)磷酰胺或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CIN)(2D)。對于非反復復發(fā)的復發(fā)者，建議采用與初發(fā)MCD相同的治療方案，重新足量激素(2D)。微小病變性腎病綜合癥的治療方案成人MCD的治療第26頁,共67頁，2024年2月25日，星期天建議口服環(huán)磷酰胺2.0~2.5mg/(kg·d)，維持8~12周(2C)。對使用環(huán)磷酰胺后復發(fā)或處于生育年齡的患者，建議給予CIN[環(huán)孢素A3~5mg/(kg·d)或他克莫司0.05~0.10mg/(kg·d)]。(2C)對皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺或CIN不耐受的患者，建議給予MMF

750~1000mg/次，每日兩次。(2D)微小病變性腎病綜合癥的治療方案反復復發(fā)或激素依賴者的治療第27頁,共67頁，2024年2月25日，星期天對于激素抵抗的MCD患者，須重新評估其是否存在其他原因?qū)е碌哪I病綜合征(未分級)?？紤]重復腎活檢，此類患者大多數(shù)顯示為FSGS。對于伴急性腎損傷者MCD的治療，建議采用與初發(fā)MCD相同的激素治療方案(2D)。微小病變性腎病綜合癥的治療方案第28頁,共67頁，2024年2月25日，星期天局灶節(jié)段性腎小球硬化是成人原發(fā)性腎小球疾病常見的病理類型之一。本病任何年齡均可發(fā)病，青少年稍多，以男性較常見。多以大量蛋白尿起病，常伴鏡下血尿、高血壓、腎小管功能受損和腎功能不全。FSGS一般被認為自然病程短，預后較差，自發(fā)緩解極少。

局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）

第29頁,共67頁，2024年2月25日，星期天類型診斷標準需先除外的類型非特異型FSGS(NOS)至少一個腎小球呈節(jié)段性細胞外基質(zhì)增多、毛細血管閉塞，可伴有節(jié)段性毛細血管塌陷而無相應(yīng)的足細胞增生門部型、細胞型、塌陷型門部型FSGS至少一個腎小球呈現(xiàn)門部周圍（腎小球血管極）玻璃樣變，或者>50%的節(jié)段性硬化的腎小球具有門部周圍的硬化和/或玻璃樣變細胞型、塌陷型、尖端型細胞型FSGS至少一個腎小球呈節(jié)段性毛細血管內(nèi)增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫細胞及核碎裂塌陷型、尖端型尖端型FSGS至少一個腎小球呈現(xiàn)位于尿極的節(jié)段性病變(靠近尿極的25%的外圍毛細血管袢)，可以是細胞性病變或硬化，但一定要有球囊粘連或者是足細胞與壁層上皮細胞、腎小管上皮細胞的匯合塌陷型、非特異型塌陷型FSGS至少一個腎小球呈節(jié)段性或球性塌陷并且伴有足細胞增生和肥大無

FSGS病理分型

(國際腎臟病理學會FSGS工作組建議，2003年)

第30頁,共67頁，2024年2月25日，星期天由于單獨使用糖皮質(zhì)激素緩解率低，長期大量使用激素常伴有顯著的副作用，首選方案是足量糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d)聯(lián)合CTX或較小劑量的激素（潑尼松0.5mg/kg/d)聯(lián)合環(huán)孢素治療他可莫司（0.05-0.1mg/kg/d)，藥物谷濃度5-10ng/ml，對環(huán)孢素無效者可能有效對糖皮質(zhì)激素依賴、反復發(fā)作者，CTX、CsA、MMF、硫唑嘌呤有利于延長緩解時間上述無效可使用利妥昔單抗或血漿置換

FSGS的治療方案

第31頁,共67頁，2024年2月25日，星期天激素依賴完全緩解激素抵抗FK506/MMF激素禁忌癥評估CsA激素+CTXFSGS治療流程圖利妥昔單抗/血漿置換第32頁,共67頁，2024年2月25日，星期天延長治療時間與CTX合用,使對皮質(zhì)激素抵抗者完全緩解率達50%MP沖擊治療CsA與糖皮質(zhì)激素合用成人難治性NS-FSGS:用不同的治療,完全緩解為45%;10%部分緩解,無反應(yīng)者為45%FSGS的對策第33頁,共67頁，2024年2月25日，星期天試用強的松聯(lián)合CTX誘導緩解若使用6個月無效,可使用CsA3-5mg/kg/d對CsA減量或停用后復發(fā)者可長期使用FSGS的對策第34頁,共67頁，2024年2月25日，星期天長期使用致間質(zhì)纖維化及小管萎縮FSGS的對策與治療開始時血清肌酐水平有關(guān)活檢時局灶節(jié)段性硬化的程度CsA劑量>5.5mg/kg/d第35頁,共67頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)為腎病綜合癥的特發(fā)性FSGS患者，才推薦使用激素和免疫抑制劑(1C)。起始治療:FSGS腎病綜合癥的治療方案對潑尼松或潑尼松龍的使用劑量，建議每日1mg/kg(最大80mg)或隔日2mg/kg(最大120mg)(2C)。建議足量激素療程至少為4周，若患者可以耐受，最長可達16周或直至獲得完全緩解(2D)。在達到完全緩解后，激素應(yīng)緩慢減量(減量過程為3~6個月)(2D).第36頁,共67頁，2024年2月25日，星期天對使用大劑量激素有相對禁忌或不能耐受者(如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和嚴重骨質(zhì)疏松癥患者)，建議CIN作為一線治療選擇(2D)。對于激素抵抗FSGS的治療，建議給予環(huán)孢素A

3~5mg

/(kg·d)，分2次服用，且至少維持4~6個月，如能達到部分或完全緩解，建議應(yīng)使用環(huán)孢素A至少12個月，再緩慢減量。FSGS腎病綜合癥的治療方案第37頁,共67頁，2024年2月25日，星期天膜性腎病在各種族和性別中均可見到，年齡大于40歲的男性中尤為常見，男女發(fā)病比例為2-3：1。約80%膜性腎病患者表現(xiàn)為腎病綜合征，其余患者僅表現(xiàn)為非腎病范圍內(nèi)蛋白尿。近50%的患者可有紅細胞尿，紅細胞管型或肉眼血尿罕見。膜性腎?。∕N）第38頁,共67頁，2024年2月25日，星期天免疫熒光檢查常見IgG呈均勻細顆粒樣沿毛細血管壁外彌漫性沉積PASM染色中?？梢娽斖恍纬呻婄R中常見上皮下大量電子致密物沉積，有時可有基底膜增厚

第39頁,共67頁，2024年2月25日，星期天大多數(shù)患者起病初腎功能正常，進展緩慢。易伴發(fā)高凝狀態(tài)和血栓形成。特發(fā)性膜性腎病患者自然病程變異較大即便不接受任何治療，仍有5-20%獲得完全緩解，25-40%患者部分緩解（蛋白尿小于2g），出現(xiàn)ESRD的風險4年時10％,5年時20％,10年約為35%女性較男性預后佳，亞洲人種（日本人）預后明顯好于白種人膜性腎病的自然預后第40頁,共67頁，2024年2月25日，星期天低危險性：血肌酐正常，蛋白尿持續(xù)＜4g/d；中危險性：血肌酐正?；蚪咏?，蛋白尿持續(xù)在4-8g/d；高危險性：血肌酐異?；蛑饾u升高,蛋白尿≥8g/d。膜性腎病的治療策略膜性腎病可分為第41頁,共67頁，2024年2月25日，星期天所有患者均應(yīng)接受非免疫抑制治療，對于低危者只接受非免疫抑制治療即可。中、高危患者以及非免疫治療不能緩解的膜性腎病患者應(yīng)接受免疫抑制治療單獨使用糖皮質(zhì)激素對減少尿蛋白無效，亦不能提高腎臟長期存活率細胞毒藥物與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療MN，能有效降低蛋白尿，但是對于是對遠期腎功能的好處仍有爭議膜性腎病的治療策略第42頁,共67頁，2024年2月25日，星期天推薦糖皮質(zhì)激素與細胞毒藥物聯(lián)合使用，單獨使用環(huán)孢素，或環(huán)孢素與糖皮質(zhì)激素合用是治療MN的首選環(huán)孢素緩慢減量后，以小劑量（1-1.5mg/kg/d)長期維持可以避免復發(fā)他可莫司在減少蛋白尿和保護腎功能方面也有效MMF可使用，不推薦使用硫唑嘌呤、無效者可用利妥昔單抗MN的治療方案第43頁,共67頁，2024年2月25日，星期天部分緩解完全緩解不緩解FK506/MMF是否需要免疫抑制治療CsA激素+CTXMN治療流程圖非免疫抑制治療是否有激素禁忌第44頁,共67頁，2024年2月25日，星期天多項RCT研究和薈萃分析的結(jié)果提示，單獨使用對減少尿蛋白無效，亦不能提高腎臟長期存活率劑量方案：強的松0.5-1mg/kg，療程6個月；大劑量方案隔日頓服125mg，療程2個月兒童患者目前仍然缺乏大型臨床試驗。強的松2mg/kg/d（<60mg/d），治療4-8周，逐漸減量至10-30mg/d，最后停藥，治療周期6個月-5年。老年患者，由于不良反應(yīng)較多，應(yīng)減少劑量或避免使用糖皮質(zhì)激素治療MN第45頁,共67頁，2024年2月25日，星期天TheCARIGuidelines(CaringforAustralasianswithRenalImpairment2005)無證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素短期單藥治療MN腎病綜合征指南對糖皮質(zhì)激素治療MN的建議CanadianSocietyofNephrology（1999）短期/長期激素隔日口服不能緩解MN腎病綜合征,不能保護腎功能皮質(zhì)激素不應(yīng)單獨使用第46頁,共67頁，2024年2月25日，星期天指南對烷化劑治療MN的建議TheCARIGuidelines(CaringforAustralasianswithRenalImpairment2005)合用烷化劑較激素單藥治療增加緩解率但并不一定改善腎功能CanadianSocietyofNephrology（1999）由于烷化劑(尤其是環(huán)磷酰胺)毒性，這類藥物僅用于易進展為ESRD的高?；颊撸褐囟鹊鞍啄蚋哐獕耗I功能不全第47頁,共67頁，2024年2月25日，星期天單用MMF（最高達2g/d）并不能減少蛋白尿，不能提高MN的緩解率MMF聯(lián)合激素治療對MN-NS的早期緩解率并不優(yōu)于CTX+MP方案，且復發(fā)率較高（38%），長期緩解率劣于CTX+MP方案對于CsA和激素/CTX治療效果不佳的MN患者，可試用以減少蛋白尿。只是使少數(shù)患者獲得完全或部分緩解霉酚酸酯（MMF）治療MN第48頁,共67頁，2024年2月25日，星期天在膜性腎病的治療患者選擇方面，推薦表現(xiàn)為腎病綜合征（1C）且具備以下條件之一的患者，才考慮使用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療：①至少經(jīng)過6個月的降尿蛋白治療，但尿蛋白仍然持續(xù)大于4g/d或維持在高于基線水平50%以上，且無下降趨勢（1B)；②存在腎病綜合征相關(guān)的嚴重、致殘或者威脅生命的臨床癥狀（1C）；③6~12個月內(nèi)血肌酐升高≥30%，但估計腎小球濾過率（eGFR)不低于25~30ml（min·1.73㎡），且上述改變非腎病綜合征并發(fā)癥所致（2C）。對于血肌酐持續(xù)＞3.5mg/dl（eGFR＜30ml/min）及腎臟體積明顯縮小者，建議避免使用免疫抑制劑治療（未分級）MN腎病綜合癥的治療方案第49頁,共67頁，2024年2月25日，星期天初始治療方案推薦采用口服和靜脈皮質(zhì)激素以及口服烷化劑（每月交替），治療6個月（1B）。建議治療首選環(huán)磷酰胺，而不是苯丁酸氮芥(2B)。除非腎功能出現(xiàn)惡化，推薦初始治療結(jié)束后繼續(xù)持續(xù)治療6個月，再評估患者是否達到臨床緩解（1C）。MN腎病綜合癥的治療方案第50頁,共67頁，2024年2月25日，星期天對未選擇上述治療方案或有禁忌癥者，推薦使用環(huán)孢素A或他克莫司至少6個月（1C）。若鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CIN)治療6個月未獲得緩解，建議停止繼續(xù)使用（2C)。若達到完全或部分緩解，建議CIN劑量按每4~8周的間期逐漸下調(diào)至起始劑量的50%，且至少維持12個月（2C)。在初始治療期間以及出現(xiàn)不能解釋的血肌酐升高（＞20%）時，建議監(jiān)測CIN血藥濃度（未分級）。藥物治療的替代方案MN腎病綜合癥的治療方案第51頁,共67頁，2024年2月25日，星期天不推薦單獨使用皮質(zhì)激素治療（1B)；不建議單獨使用MMF治療（2C);不建議使用利妥昔單抗作為初始治療（2D）；不建議使用促腎上腺皮質(zhì)激素作為初始治療（2C）。對初始治療方案抵抗的IMN治療，如對以烷化劑為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議使用CIN治療(2C)；對以CIN為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議使用烷化劑(2C)。不推薦或不建議使用的初始治療方案包括MN腎病綜合癥的治療方案第52頁,共67頁，2024年2月25日，星期天當出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿復發(fā)時，建議重新使用與初始誘導相同的方案(2D)；對于初始治療使用為期6個月糖皮質(zhì)激素-烷化劑方案的患者，若出現(xiàn)復發(fā)，建議該方案可再使用1次(2B)。IMN腎綜合征復發(fā)的治療MN腎病綜合癥的治療方案第53頁,共67頁，2024年2月25日，星期天多靶點治療（激素+兩種或兩種以上免疫抑制劑）—多種作用機制—藥物協(xié)同作用

—減少每種藥物劑量，減少不良反應(yīng)缺乏大型RCT已廣泛應(yīng)用多靶點療法治療難治性腎病綜合征缺乏大型RCT第54頁,共67頁，2024年2月25日，星期天多靶點療法治療難治性腎病綜合征多靶點治療對部分難治性NS有效治療過程中需注意預防和控制感染第55頁,共67頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容原發(fā)性腎病綜合征與難治性腎病綜合征MCD、FSGS、MN的治療治療腎病綜合征藥物的評價

第56頁,共67頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素為成人MCD的首選，成人患者對激素反應(yīng)的變化較大，年齡越大，激素治療的完全緩解率越低，所需的時間越長。緩解率通常為50-60%。延長治療時間，緩解率可增至80%原發(fā)性FSGS對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較差，單純規(guī)范地治療成人FSGS，45%能完全緩解；適當延長治療時間達16周，則可提高完全緩解率，不主張單獨使用單獨使用糖皮質(zhì)激素治療MN,對減少尿蛋白無效，亦不能提高腎臟長期存活率糖皮質(zhì)激素第57頁,共67頁，2024年2月25日，星期天什么時候選擇？怎樣使用？副作用？MCD激素依賴/反復復發(fā)/激素抵抗FSGS初次治療考慮激素聯(lián)用CTXMN初次治療考慮激素聯(lián)用CTX成人常用量：一般劑量為2mg//kg/d，分1～2次口服；或200mg隔日靜脈注射。累計劑量達6～12g后停藥，根據(jù)病情可用至18g。骨髓抑制肝臟損害胃腸道反應(yīng)出血性膀胱炎誘發(fā)腫瘤性腺損害環(huán)磷酰胺(CTX)第58頁,共67頁，2024年2月25日，星期天可用于各種類型的NSMCD為二線用藥，兒童及部分患者也可首選FSGS、MN可首選，也可在其他藥物效果不佳時使用可誘導緩解，也可小劑量長期維持性用藥小劑量CsA(2mg/kg/d及以下）即可用于維持性用藥，也可與其他藥物聯(lián)合誘導緩解環(huán)孢素A第59頁,共67頁，2024年2月25日，星期天患者對CsA的反應(yīng)與病理類型和激素敏感性有關(guān)成人和兒童對CsA的反應(yīng)近似患者對CsA的反應(yīng)與病理類