肺結核的臨床診斷和治療

肺結核的臨床診斷和治療內(nèi)容臨床表現(xiàn)影像診斷病原學診斷特殊人群肺結核結核病分類常見并發(fā)癥和處理治療原則糖皮質激素的使用原則第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天一、臨床表現(xiàn)第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天胸部X線肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段病變可局限也可多肺段侵犯影像科呈多形態(tài)表現(xiàn)（滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化易合并空洞可伴有支氣管播散灶可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連呈球形病灶時（結核球）直徑多＜3cm，周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側端可有引流支氣管征病變吸收慢（＜1月變化較小）二、影像診斷第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天CT補充性診斷價值發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內(nèi)的病變早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)栗粒陰影診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷了解肺門、縱膈淋巴結腫大情況，鑒別縱膈淋巴結結核與腫瘤少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變的檢出囊腫與實體腫塊的鑒別二、影像診斷第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天三、病原學診斷標本采集和結核菌的監(jiān)測第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天三、病原學診斷結核菌藥物敏感性檢測絕對濃度間接法比例法第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天三、病原學診斷痰、BALF、胸液結核菌聚合酶鏈反應(PCR)+探針檢查原因：結核菌生長緩慢，分離培養(yǎng)陽性率不高，需要快速、靈敏和特異的病原學檢查和鑒定技術。優(yōu)點：提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結果顯示：痰液PCR+探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率，且省時快速，成為結核病病原學診斷重要參考。但是尚有一些技術問題需進一步解決。第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天三、病原學診斷血清抗結核抗體檢查血清學診斷可成為結核病的快速輔助診斷手段，但由于特異性欠強、敏感性較低，尚需進一步研究。第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天胸部疾病診療中常用微創(chuàng)技術一、內(nèi)窺鏡診治技術（一）1.支氣管鏡檢查、診療技術（二）內(nèi)科胸腔鏡診治技術二、放射介入診治技術三、CT、彩超引導下穿刺技術

第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（一）內(nèi)窺鏡診治技術1.內(nèi)窺鏡技術概況內(nèi)窺鏡診治技術在臨床各學科廣泛應用。支氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡檢查在臨床中日趨成為呼吸系統(tǒng)疾病的較常規(guī)檢查項目。借助支氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡檢查的項目越來越多。借助支氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡治療的有關疾病也越來越多。應用支氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡的優(yōu)點：直視、快捷、無創(chuàng)或微創(chuàng)、治療即可生效等。第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2.電子支氣管鏡系統(tǒng)第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（1）不明原因的痰血或咯血（2）不明原因的肺不張；（3）反復發(fā)作且吸收緩慢的肺段肺炎（4）不明原因的干咳或局限性哮鳴音（5）不明原因的聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹或隔神經(jīng)麻痹；（6）胸部影像表現(xiàn)為孤立性結節(jié)或塊狀影；（7）痰中查到癌細胞，胸部影像學陰性；（8）肺部感染需經(jīng)防污染毛刷或BAL分離鑒定病原菌；

（1）.支氣管鏡檢查適應證

第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（9）診斷不清的肺部彌漫性病變；（10）需做BAL和TBLB檢查者；

（11）懷疑氣管食管瘺者；（12）觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷等。（13）選擇性支氣管造影；（14）肺癌的分期；（15）氣管切開或氣管插管留置導（16）氣道內(nèi)肉芽組織增生、氣管支氣管軟骨軟化、氣管狹窄；支氣管鏡檢查適應證第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（1）取除氣管支氣管內(nèi)異物；

（2）建立人工氣道；

（3）治療支氣管內(nèi)腫瘤；

（4）治療支氣管內(nèi)良性狹窄；

（5）放置氣道內(nèi)支架；

（6）去除氣管支氣管內(nèi)黏稠分泌物。（2）支氣管鏡在肺部疾病中治療適應癥

第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（3）支氣管鏡檢查治療項目（1）毛刷檢查（2）活檢（3）肺泡灌洗（4）針吸活檢（TBNA）（5）肺活檢（TBLB）（6）冷凍技術（7）球囊擴張（8）支架植入術第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天病例冷凍治療前后對比第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天冷凍治療前后第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天支氣管鏡球囊擴張氣道成形術第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天無痛內(nèi)鏡--靜脈復合麻醉加粘膜局部麻醉安全、無痛苦、無不適。特別適用于顧慮多、反應強烈的患者?？稍诔Ｒ?guī)支氣管鏡的基礎上，選擇地開展。更適合支氣管內(nèi)膜結核局部的治療、異物的處理、支架置入等。第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天我院內(nèi)科胸腔鏡設備德國進口設備：狼牌全高清三鏡片硬鏡平臺第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科胸腔鏡技術適應證1.診斷性胸腔鏡檢查術（1）原因不明胸腔積液的病因診斷，以確定是否為轉移性病變、間皮瘤、肺癌伴胸膜累及，結核病等。（2）胸膜腫塊性質確診。（3）氣胸和血胸原因。（4）胸膜形態(tài)學和支氣管胸膜瘺的檢查。第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科胸腔鏡技術適應癥2.治療性胸腔鏡檢術（1）黏連松解術：治療肺結核、肺萎陷性肺不張等。（2）胸膜固定術：治療持續(xù)性或復發(fā)性氣胸、良性、慢性或復發(fā)性胸腔積液、惡性胸腔積液等。（3）支氣管胸膜瘺的治療。（4）清除胸膜內(nèi)異物。第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天放射介入技術-支氣管動脈栓塞術放射介入技術主要用于大咯血止血，慢性空洞愈合困難，耐藥肺結核等，行選擇性支氣管動脈及責任血管栓塞，局部注藥治療。本項技術效果好，創(chuàng)傷小，安全，回復快。第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天我院進口C型臂血管造影系統(tǒng)第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天支氣管動脈栓塞術中第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天支氣管動脈責任血管栓塞前后第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天CT引導下經(jīng)皮肺穿刺技術適應證：1.肺內(nèi)外周病灶，尤其是肺內(nèi)孤立性結節(jié)或腫塊的良惡性鑒別。2.難治性空洞局部注藥。3.肺內(nèi)外周惡性病變治療：離子植入術、射頻消融術等。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺術操作相對簡單，創(chuàng)傷小，方便，安全。第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天肺穿刺術活檢技術操作第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天四、特殊人群肺結核癥狀輕微或者隱匿，可缺乏呼吸道癥狀，也可突發(fā)高熱，進展迅速，呈暴發(fā)。血型播散居多，合并胸膜炎或費外結核較多。極度免疫功能低下者，先高熱，侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀多在中下肺野或鄰近肺段，由于有支氣管狹窄因素存在，?？珊喜⒓毦腥局虏∽儽憩F(xiàn)不典型X線特點以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野，病變進展快肺門、縱膈淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多，類似原發(fā)肺結核表現(xiàn)，且合并胸膜炎與肺外結核多，PPD實驗陰性等特點第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天五、結核病分類在診斷肺結核時，可按上述分類名稱書寫診斷，并應注明范圍(左側、右側、雙側)、痰菌和初、復治情況。第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天六、肺結核常見并發(fā)癥和處理咯血滲出和空洞病變存在或支氣管結核及局部結核病變引起支氣管變性、扭曲、擴張窒息、失血性休克、肺不張、結核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴重合并癥第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天六、肺結核常見并發(fā)癥和處理自發(fā)性氣胸1胸膜下病灶或空洞破入胸腔2結核病灶纖維化或疤痕化導致肺氣腫或肺大皰破裂3栗粒型肺結核的病變在肺間質引起間質性肺氣腫性肺大皰破裂病灶或空洞破入胸腔，形成液氣胸、膿氣胸第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天六、肺結核常見并發(fā)癥和處理肺部繼發(fā)感染肺結核空洞、胸膜肥厚、結核纖維病變支氣管擴張、肺不張支氣管結核氣道阻塞第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天七、肺結核的治療原則整個化療方案分為強化、鞏固兩個階段第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗結核藥的簡寫中文縮寫異煙肼INH,H環(huán)絲霉素CS,Cs利福平RFP,R利福布丁RFB，Rb乙胺丁醇EMB,E利福噴汀RFT,Rt鏈霉素SM,S氧氟沙星OFLX,O吡嗪酰胺PZA,Z左氧氟沙星LVFX,L對氨基水楊酸PAS,P衛(wèi)菲特

Rifater卷曲霉素CPM,C衛(wèi)菲寧Rifinah每片片劑利福平120mg,異煙肼80mg,吡嗪酰胺250mg每片片劑衛(wèi)非寧150：利福平150mg,異煙肼100mg,每片片劑衛(wèi)非寧300：利福平300mg,異煙肼150mg第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天7.1初治肺結核的治療定義：①尚未開始抗結核治療的患者②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者③不規(guī)則化療＜1個月的患者初治方案：強化期2個月/鞏固期4個月。常用方案：2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH第2個月末痰涂片仍陽性，強化方案可延長1個月，總療程6個月；若第5個月痰涂片仍陽性，第6個月陰性，鞏固期延長2個月，總療程8個月。栗粒型肺結核（無結核性腦膜炎）上述方案療程可適當延長，強化期為3個月，鞏固期為HR方案6-9個月，總療程為9-12個月。第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天7.2復治肺結核的治療定義：①初治失敗的患者②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復陽的患者③不規(guī)則化療＞1個月的患者④慢性排菌患者復治方案：強化期3個月/鞏固期5個月常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3復治患者因做藥敏，上述方案無效的復治排菌患者可參考耐多藥肺結核的化療方案，并根據(jù)藥敏實驗加以調整；慢性排菌者上述方案無效，具備手術條件是可手術治療。第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天7.3耐多藥肺結核的治療

定義：對至少包括INH和RFP≥2種藥物產(chǎn)生耐藥的結核病為MDR-TB?；煼桨福好咳沼盟?，療程延長至21個月；WHO推薦一線和二線抗結核藥混合用于治療MDR-TB。一線藥物：①SM，標準化療方案中只在強化期的2個月使用，兒童、老年人及注射不方便者以EMB替代②PZA，多在標準短程化療方案強化期中應用，目前常使用③EMB，抗菌作用與SM相近，但耐藥率低。二線藥物：①氨基糖苷類阿米卡星和多肽類卷曲霉素②硫胺類，乙硫異煙胺、丙硫異煙胺③氟喹諾酮類，氧氟沙星和左氧氟沙星，與PZA聯(lián)用對殺滅巨噬細胞類結核菌有協(xié)同作用，長期應用安全性和肝耐受性也較好④環(huán)絲氨酸，神經(jīng)系統(tǒng)毒性大，應用受限⑤對氨基水楊酸鈉，抑菌藥，預防其他藥物產(chǎn)生耐藥性⑥利福布丁，耐RFP菌株部分對此敏感⑦異煙肼對氨基水楊酸鹽，耐INH菌株中部分敏感第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天7.3耐多藥肺結核的治療

WHO推薦的未獲得（或缺乏）藥敏實驗結果單臨床考慮MDT-TB時，可以使用的化療方案：強化期，AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX，鞏固期，TH+OFLX.強化期≥3個月，鞏固期≥18個月，總療程＞21個月若化療前或中獲得藥敏實驗結果，可在上述藥物的基礎上調整，保證敏感藥物＞3種。病變范圍局限，化療4個月痰菌不轉陰，或只對2~3種效果較差的藥物敏感，對其他抗結核藥均已耐藥，有手術適應癥可外科治療。第45頁,共50頁，2024年2月25日，星期天八、糖皮質激素的治療有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細血管擴張，降低其血管壁與細胞膜通透性，減少滲出和炎性細胞浸潤；可以穩(wěn)定細胞內(nèi)溶酶體膜，保護線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機體對結核分枝桿菌的變態(tài)反應所致的免疫損傷，同時能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣。不利因素：抑制細胞免疫功能，使結核分枝桿菌得以活躍增殖，導致病變加重。第46頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖皮質激素治療結核的不同情況：(1)結核性心包炎：早期在有心包積液的情況下，在積極抽取心包積液、化療的同時，應常規(guī)予以糖皮質激素治療，減少心包積液滲出，避免或減輕心包膜纖維粘連及增厚，避免心包縮窄而影響心功能。一般潑尼松20～30mg／d，心包積液消失或厚度少于5mm、體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1～2次，總療程不超過6周。第47頁,共50頁，2024年2月25日，星期天(2)結核性腦膜炎或腦膜腦炎：主張早期在全身化療基礎上使用糖皮質激素，目