醫(yī)院內(nèi)急診重癥快速反應(yīng)小組建設(shè)專家共識(shí)1

醫(yī)院內(nèi)急診重癥快速反應(yīng)小組建設(shè)專家共識(shí)演講人2023-09-28目錄01.RRS與RRT的概念07.RRT的效果評(píng)價(jià)03.建立醫(yī)院三級(jí)RRT05.RRT能力要求02.RRS的啟動(dòng)04.RRT運(yùn)行機(jī)制06.RRT改進(jìn)措施08.搶救車配置清單院內(nèi)醫(yī)療嚴(yán)重不良事件（seriousadverseevents，SAE）并非突然發(fā)生。研究表明，約80％的院內(nèi)心臟驟停在發(fā)生前8小時(shí)內(nèi)至少有一項(xiàng)體征出現(xiàn)異常，如血壓、心率、呼吸頻率、體溫或意識(shí)變化等，13.4％的患者至少有一項(xiàng)嚴(yán)重異常的體征，如收縮壓≤80mmHg等。因此，及早識(shí)別和干預(yù)SAE至關(guān)重要，可能逆轉(zhuǎn)心臟驟停的病理生理過程，防止病情進(jìn)一步惡化。醫(yī)院快速反應(yīng)系統(tǒng)（rapidresponsesystem，RRS）就是通過快速識(shí)別院內(nèi)高?；颊卟∏閻夯念A(yù)警信號(hào)，派遣經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的快速反應(yīng)小組（rapidresponseteam，RRT）成員迅速到達(dá)患者身旁對(duì)患者進(jìn)行有效救治，降低院內(nèi)患者心臟驟停的發(fā)生率，提高搶救成功率。RRS通過監(jiān)測(cè)危機(jī)事件和觸發(fā)反應(yīng)來調(diào)度響應(yīng)團(tuán)隊(duì)，早期干預(yù)危險(xiǎn)因素，對(duì)整個(gè)系統(tǒng)性能和過程不斷進(jìn)行評(píng)估，從而優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量。01RRS與RRT的概念RRS從概念上來說，RRS是一個(gè)安全的網(wǎng)絡(luò)體系，包括病情惡化的監(jiān)測(cè)和報(bào)警、觸發(fā)危重癥救治的快速反應(yīng)小組、團(tuán)隊(duì)的管理和自我監(jiān)督評(píng)價(jià)等。RRS的概念最先由澳大利亞學(xué)者在19世紀(jì)90年代提出，其目的是給突然出現(xiàn)病情變化的普通住院患者提供額外救治資源。從2000~2005年，經(jīng)過早期識(shí)別、干預(yù)后，澳大利亞住院患者猝死率由2.4/1000降至0.66/1000。2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南推薦廣泛應(yīng)用RRS，尤其在普通病房意義更顯著。同年歐洲復(fù)蘇指南提出，RRS是院內(nèi)復(fù)蘇的基本要素。亞洲國(guó)家RRS發(fā)展較晚，2008年開始在日本、韓國(guó)推行。目前我國(guó)尚處于初步探索階段，少數(shù)醫(yī)院建立了院內(nèi)RRS，組建多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)SAE發(fā)生，在減少住院患者心臟驟停發(fā)生率、死亡率、非計(jì)劃性ICU轉(zhuǎn)入率等方面有一定效果。RRS主要由四個(gè)部分組成，各環(huán)節(jié)緊密相連。RRS①傳入支：識(shí)別危重癥患者的潛在臨床惡化信號(hào)并啟動(dòng)系統(tǒng)，包括啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)、啟動(dòng)方法、激活系統(tǒng)人員及運(yùn)行機(jī)制等；1②傳出支：RRS的有效介入，包括響應(yīng)團(tuán)隊(duì)和相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的現(xiàn)場(chǎng)到位；2③患者安全與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：通過危重患者不同的終點(diǎn)事件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)并反饋，制定策略，不斷優(yōu)化整個(gè)RRS運(yùn)行流程；3④行政管理：合理分配資源、購買救治設(shè)備以提高救治質(zhì)量，對(duì)工作人員進(jìn)行任命、監(jiān)督、培訓(xùn)等。4RRS主要由四個(gè)部分組成，各環(huán)節(jié)緊密相連。RRTRRT由一組臨床人員組成，是RRS的核心組成部分。RRT對(duì)主觀或客觀指標(biāo)出現(xiàn)惡化的住院患者做出快速反應(yīng)，包括快速識(shí)別臨床高危患者，進(jìn)一步評(píng)估并采取早期干預(yù)措施，預(yù)防SAE的發(fā)生，以提高其住院期間的安全。國(guó)內(nèi)外對(duì)RRT的稱呼尚未完全統(tǒng)一，有稱為醫(yī)療急救團(tuán)隊(duì)（medicalemergencyteam，MET）、醫(yī)療應(yīng)急反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（medicalemergencyresponseteam，MERT）、重癥監(jiān)護(hù)外展團(tuán)隊(duì)（criticalcareoutreachteam，CCOT）等。RRT的人員組成也沒有固定標(biāo)準(zhǔn)，在美國(guó)，RRT通常由護(hù)士或呼吸治療師主導(dǎo)；在澳大利亞和新西蘭，則采取由醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)模式。國(guó)內(nèi)基于急診科的快速反應(yīng)小組（emergencydepartment-basedrapidresponseteam，ED-RRT）成員通常包括急診科主治醫(yī)生、住院醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師等。02RRS的啟動(dòng)RRS的啟動(dòng)在病情惡化之前有相應(yīng)的預(yù)警信號(hào)對(duì)RRS的運(yùn)行十分重要，當(dāng)達(dá)到“呼叫標(biāo)準(zhǔn)”時(shí)即可啟動(dòng)。病情評(píng)估歐美國(guó)家多采用改良早期預(yù)警評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（modifiedearlywarningscore，MEWS）和國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（nationalearlywarningscore,NEWS）作為患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估工具。MEWS是以心率、血壓、呼吸頻率、意識(shí)和體溫5項(xiàng)常規(guī)生理指標(biāo)為參數(shù)進(jìn)行評(píng)分，總分15分，分值越高代表患者病情越嚴(yán)重（見表1）。NEWS是以呼吸頻率、血氧飽和度、脈搏、血壓、意識(shí)水平和體溫來評(píng)估患者的狀況并進(jìn)行評(píng)分，總分20分，分?jǐn)?shù)越高表明患者病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)越大（見表2）。病情評(píng)估雖然MEWS及NEWS在評(píng)估患者的病情惡化風(fēng)險(xiǎn)方面具有很好的預(yù)測(cè)性能，但并非適用于所有患者群體。研究表明，MEWS≥5分心肺急診重癥患者SAE風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，但不能有效預(yù)測(cè)患者3天內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。也有研究認(rèn)為MEWS及NEWS評(píng)分量化指標(biāo)少，不能全面、客觀反映患者病情變化，需要增加患者的癥狀、部分臨床資料或?qū)？浦笜?biāo)來提高評(píng)分系統(tǒng)的敏感度和特異度。病情評(píng)估Jones等提出應(yīng)根據(jù)患者氣道、呼吸、循環(huán)、意識(shí)及其他（嚴(yán)重且不受控制的疼痛、嚴(yán)重出血、擔(dān)心患者有其他原因等）方面決定是否進(jìn)行呼叫啟動(dòng)（見表3）。隨著電子信息技術(shù)的發(fā)展，近年來出現(xiàn)了一些心臟驟停早期預(yù)警評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括病房風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估、使用臨床指標(biāo)的預(yù)測(cè)模型評(píng)估、五個(gè)常見指標(biāo)評(píng)分等。國(guó)內(nèi)外不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一，結(jié)合國(guó)內(nèi)外對(duì)病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估工具的不同特點(diǎn)，RRS啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)建議包括：①心率異常：>120次/分或<50次/分；②新發(fā)生的心律不齊；③呼吸頻率異常：>30次/分或<6次/分；④顯著發(fā)紺或脈搏氧飽和度下降至90％以下；⑤血壓異常：收縮壓<90mmHg或>220mmHg；⑥癲癇持續(xù)狀態(tài)；⑦突發(fā)神志改變；⑧新發(fā)生伴冷汗的胸痛；⑨少尿：尿量<0.5ml（kg/h），時(shí)間超過6小時(shí)；⑩其他醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為需要的情況。啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)03建立醫(yī)院三級(jí)RRT科室RRT每個(gè)獨(dú)立醫(yī)療單元都需具備RRT。該RRT由掌握一定急救知識(shí)與技能的醫(yī)務(wù)人員(如取得第一目擊者培訓(xùn)證)組成，可由值班人員兼任，實(shí)施24小時(shí)負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)本科室內(nèi)突發(fā)情況下的基本生命支持等急診急救工作。科主任、護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌管理。片區(qū)RRT由每個(gè)樓棟或片區(qū)急救能力強(qiáng)的科室組建，由值班人員兼任，負(fù)責(zé)該區(qū)域的緊急處置，協(xié)助發(fā)生緊急情況的科室開展急危重癥的救治。實(shí)施24小時(shí)負(fù)責(zé)制，外出時(shí)科室二線人員替補(bǔ)，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)定點(diǎn)設(shè)置和統(tǒng)籌管理。院級(jí)RRT由急診科、ICU、心血管專科的醫(yī)師、護(hù)士，麻醉科醫(yī)師和呼吸治療師等骨干組成，負(fù)責(zé)全院（含院區(qū)間）及院際間重大救治，指導(dǎo)高級(jí)生命支持和相關(guān)技術(shù)開展，實(shí)施24小時(shí)負(fù)責(zé)制。由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組建和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理。04RRT運(yùn)行機(jī)制RRT的工作流程RRT的服務(wù)對(duì)象為院內(nèi)各部門突發(fā)心臟驟?；颊呒安∏橥蝗粣夯幕颊?。采用“分區(qū)包干、就近指導(dǎo)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作”模式。1.正確判斷和早期識(shí)別：發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)心臟驟停危險(xiǎn)因素，提早進(jìn)行干預(yù)治療，預(yù)防心臟驟停的發(fā)生。2.快速啟動(dòng)RRT：科室RRT第一時(shí)間趕到患者身旁，盡早開始高質(zhì)量胸外按壓、人工呼吸、氣道管理和電除顫；片區(qū)RRT趕到后協(xié)助搶救，要求在接到啟動(dòng)電話后10分鐘內(nèi)到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)；院級(jí)RRT提供開展有效高級(jí)生命支持相關(guān)技術(shù)（含ECPR、ECMO）和心臟驟停后的序貫綜合治療，包括：呼吸機(jī)輔助通氣、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI術(shù)）、介入止血治療、溶栓治療、CRRT治療、目標(biāo)體溫管理（TTM）等。RRT的工作流程3.開展MDT：根據(jù)病情完善心臟超聲檢查、影像學(xué)檢查、神經(jīng)功能預(yù)后判定，轉(zhuǎn)入ICU或相關(guān)處置以及提供康復(fù)計(jì)劃，促進(jìn)存活患者的社會(huì)功能康復(fù)等。有條件的醫(yī)院可設(shè)置專線進(jìn)行統(tǒng)一呼叫，還可提升信息化水平進(jìn)行病情預(yù)警和實(shí)施統(tǒng)一調(diào)度。設(shè)備管理1.科室急救設(shè)備的管理：要求每個(gè)科室和獨(dú)立病區(qū)設(shè)立專門的搶救室，完善搶救儀器設(shè)備及搶救藥品并處于備用狀態(tài)，搶救車做到四固定（定品種數(shù)量、定人管理、定位放置、定期維修）、三及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)消毒滅菌、及時(shí)補(bǔ)充），保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房搶救設(shè)施配置完好率達(dá)到100％（見附件）。2.公共區(qū)域AED的管理：由AED安置所在地最近的科室管理，指定管理員，每天檢查是否處于備用狀態(tài)（包括補(bǔ)充耗材）。醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部門定期檢查，進(jìn)行AED使用抽查和考核，每年統(tǒng)計(jì)使用次數(shù)。醫(yī)學(xué)設(shè)備維修部門每半年檢查維護(hù)1次。培訓(xùn)方式對(duì)醫(yī)院的工作人員進(jìn)行反復(fù)、多種方式的教育，強(qiáng)化其對(duì)RRT作用及實(shí)施流程的認(rèn)知。加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，將模擬演練和SBAR[S（situation-現(xiàn)狀）、B（background-背景）、A（assessment-評(píng)估）、R（recommendation-建議）]溝通模式納入RRT培訓(xùn)項(xiàng)目。將培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案，并進(jìn)行階段考核、定期復(fù)訓(xùn)工作。1.一級(jí)培訓(xùn)：基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)。全體醫(yī)務(wù)人員參加急救知識(shí)與技能培訓(xùn)，并取得合格培訓(xùn)證（如第一目擊者培訓(xùn)證），每3年進(jìn)行一次復(fù)訓(xùn)。2.二級(jí)培訓(xùn)：高級(jí)生命支持培訓(xùn)。對(duì)片區(qū)和院級(jí)RRT成員進(jìn)行能力培訓(xùn)，包括高級(jí)生命支持、急救設(shè)備操作、急救技能及危重癥識(shí)別能力等，爭(zhēng)取獲得第一目擊者導(dǎo)師證。3.三級(jí)培訓(xùn)：救治流程與技術(shù)培訓(xùn)。培訓(xùn)RRT成員急救新技術(shù)，提高呼吸治療、ECMO救治等技術(shù)及能力，提高團(tuán)隊(duì)溝通及配合能力。05RRT能力要求具備基本急救技能有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生及護(hù)士需熟練掌握不少于10種急救技能，包括心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫、止血、包扎、骨折固定、急救搬運(yùn)、吸氧、簡(jiǎn)易呼吸球囊、吸痰術(shù)、環(huán)甲膜穿刺術(shù)等。公眾急救教育能力各醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開展第一目擊者公眾培訓(xùn)的能力，具有培訓(xùn)所需制度、師資、場(chǎng)地（“急救小屋”）等條件。急救預(yù)案與演練制定有流程清晰、功能明確的應(yīng)急預(yù)案和演練計(jì)劃，每年至少開展1次全鏈條院內(nèi)心臟驟停及潛在心臟驟?；颊逺RT運(yùn)行演練?？蒲修D(zhuǎn)化能力具備依托高校或研究機(jī)構(gòu)開展RRT建設(shè)科學(xué)研究和產(chǎn)品研發(fā)等能力，申請(qǐng)和參與相關(guān)的科研課題，建立產(chǎn)、學(xué)、研、用的協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制。06RRT改進(jìn)措施減少傳入支障礙傳入支障礙是RRT中的關(guān)鍵問題。培訓(xùn)和考核不足、溝通協(xié)調(diào)障礙、制度政策保障不夠、經(jīng)驗(yàn)和教育缺乏等都會(huì)阻礙RRT激活過程。夜間人員配備不足，對(duì)危重患者的監(jiān)測(cè)和識(shí)別不到位，導(dǎo)致呼叫延遲。可通過多種方式來減少傳入支障礙，如定期給RRT成員專業(yè)培訓(xùn)和考核，反復(fù)模擬演練和加強(qiáng)SBAR溝通模式，既能明確成員之間的分工職責(zé)又注重團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，促進(jìn)RRS逐漸成熟。智能化生命監(jiān)測(cè)技術(shù)，如基于深度學(xué)習(xí)的早期預(yù)警系統(tǒng)人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)等，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)普通病房患者病情惡化。電子化網(wǎng)絡(luò)教育加強(qiáng)RRT的傳入支建設(shè)，提高團(tuán)隊(duì)成員識(shí)別、評(píng)估和管理患者的病情惡化。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門需要定期審核RRT的運(yùn)行，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)及失敗原因，反饋并指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)；團(tuán)隊(duì)成員之間需回顧每個(gè)病例，優(yōu)化救治期間的細(xì)節(jié)，提高搶救質(zhì)量。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是RRT的另一個(gè)重要組成部分，快速反應(yīng)系統(tǒng)國(guó)際共識(shí)會(huì)議提出了評(píng)估RRT的10個(gè)質(zhì)量指標(biāo)，建議醫(yī)院收集有關(guān)心臟驟停及其潛在可預(yù)測(cè)性、病情惡化反應(yīng)及時(shí)性、危重癥監(jiān)護(hù)干預(yù)有效性等相關(guān)數(shù)據(jù)。建立RRT大數(shù)據(jù)庫，采集患者基本信息、各環(huán)節(jié)流程關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)及醫(yī)療監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。設(shè)置科室、片區(qū)和院級(jí)三級(jí)質(zhì)控員，開展基礎(chǔ)、過程、終末三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)控，建立三級(jí)質(zhì)控體系。1.基礎(chǔ)質(zhì)控：包括培訓(xùn)覆蓋率、技術(shù)技能水平、設(shè)施設(shè)備狀況、信息系統(tǒng)設(shè)置等基本要素的質(zhì)量控制。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2.過程質(zhì)控：主要針對(duì)運(yùn)行流程中各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，包括RRT運(yùn)行機(jī)制、啟動(dòng)頻次及效率、信息系統(tǒng)運(yùn)行等。3.終末質(zhì)控：主要針對(duì)運(yùn)行最終質(zhì)量的評(píng)定。包括召開質(zhì)控分析會(huì)議，死亡率、救治成功率的統(tǒng)計(jì)，患者家屬的滿意度調(diào)查等。07RRT的效果評(píng)價(jià)RRT的效果評(píng)價(jià)目前關(guān)于RRT的效果評(píng)價(jià)主要是觀察院內(nèi)心臟驟停（in-hospitalcardiacarrest,IHCA）的發(fā)生率、非計(jì)劃性ICU入住率、非預(yù)期性死亡率等。Jung等評(píng)估了開展RRT后對(duì)住院患者意外死亡率和總體死亡率影響，發(fā)現(xiàn)實(shí)施RRT后，每1000例患者中意外死亡的比例從21.9％下降到17.4％，總死亡患者比例從39.6％下降到34.6％。Bannard-Smith等在澳大利亞、丹麥、荷蘭、美國(guó)和英國(guó)的51家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，RRT的應(yīng)用能降低住院患者計(jì)劃外ICU轉(zhuǎn)入率，不同國(guó)家和地區(qū)的下降比例存在差異，英國(guó)下降21％，其他國(guó)家下降40％。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)MET處理的患者85％病情趨于穩(wěn)定，7.5％能及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU。RRT的效果評(píng)價(jià)Morris等設(shè)計(jì)了一種快速反應(yīng)的多學(xué)科審計(jì)與評(píng)價(jià)（multidisciplinaryauditandevaluationofoutcomesofrapidresponse，MAELOR）工具，對(duì)RRT啟動(dòng)后高危患者的預(yù)后進(jìn)行分類，研究表明MAELOR可有效評(píng)估RRT的效果。S?rensen和Kreeftenberg等研究也一致認(rèn)為，MAELOR是一種有效的呼叫結(jié)局評(píng)價(jià)工具，對(duì)于監(jiān)測(cè)傳出支的性能具有可重復(fù)性和適用性。RRT的建立和實(shí)施能有效減少院內(nèi)住院患者SAE的發(fā)生，提高患者的安全性。隨著各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視、監(jiān)測(cè)和信息技術(shù)的進(jìn)步、質(zhì)量改進(jìn)及流程的不斷改善，RRT將發(fā)揮越來越多的作用。未來的研究領(lǐng)域包括RRT的救治質(zhì)量、啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)、最佳團(tuán)隊(duì)組成、預(yù)后最優(yōu)化的干預(yù)措施及成本效益分析等。08醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房搶救設(shè)施配置搶救室配置要求一、搶救室配置要求1、普通病房搶救