重癥病人的評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)

重癥病人的評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)課程目的早期識(shí)別重癥病人早期信號(hào)：癥狀與體征早期干預(yù)的重要性病情嚴(yán)重性的評(píng)估與判斷常用評(píng)分方法非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分 特定器官功能障礙評(píng)分重癥評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)價(jià)第2頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人第3頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例

病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級(jí)。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7

C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護(hù)理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗(yàn)：血?dú)夥治?，BE-6,乳酸5治療:

無(wú)創(chuàng)通氣，強(qiáng)心，利尿第4頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)的診治流程病史時(shí)間。。。。治療診斷檢查查體耗時(shí)漫長(zhǎng)，不適用于重癥病人！第5頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天早期識(shí)別重癥病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利于判斷?掩蓋病情?第6頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天不易識(shí)別的重癥病人年輕病人：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾?。喝鐕?yán)重心律失常，非進(jìn)行性加重第7頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天早期診斷及治療時(shí)間緊迫，診斷與治療常需要同時(shí)進(jìn)行明確重點(diǎn)，哪些生理指標(biāo)要首先糾正初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間第8頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二部分：重癥病人的評(píng)價(jià)第9頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)價(jià)步驟病史查體表格記錄化驗(yàn)檢查治療第10頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天一病史采集第一階段——第一分鐘什么是主要生理問(wèn)題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？主要特點(diǎn)目擊者、家屬、醫(yī)護(hù)主要表現(xiàn)更多細(xì)節(jié)信息主訴既往疾病，手術(shù)住院過(guò)程藥物和過(guò)敏史家族史系統(tǒng)回顧第11頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天二查體第一階段——第一分鐘什么是主要生理問(wèn)題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？望，聽(tīng)，觸（ABCs）氣道呼吸和氧和循環(huán)神志按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng)第12頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天Airway氣道病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，神志改變聽(tīng)：呼吸雜音，完全阻塞沒(méi)有聲音感覺(jué)：氣流減少或沒(méi)有第13頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天Breathing呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾病：氣胸，血胸，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽(tīng)：呼吸雜音，不能言語(yǔ)，叩診濁音感覺(jué)：胸廓活動(dòng)，氣管位置，捻發(fā)音等第14頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸急促

涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面必須高度注意無(wú)論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨(dú)立的，危險(xiǎn)指標(biāo)第15頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天Circulation循環(huán)病因：原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發(fā)：藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽(tīng)：心臟雜音感覺(jué)：脈搏節(jié)律，奇脈等第16頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天三表格記錄第一階段——第一分鐘什么是主要生理問(wèn)題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？基礎(chǔ)生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄第17頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天四化驗(yàn)檢查第一階段——第一分鐘什么是主要生理問(wèn)題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？血?dú)夥治鰟?dòng)脈或者靜脈快速血乳酸ScvO2血糖血常規(guī)，生化胸片心電圖微生物檢查第18頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)第19頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天五治療第一階段——第一分鐘什么是主要生理問(wèn)題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？與上述步驟同時(shí)進(jìn)行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評(píng)價(jià)即時(shí)的復(fù)蘇治療反應(yīng)完善治療，評(píng)價(jià)反應(yīng)，回顧病情趨勢(shì)提供器官功能支持治療選擇最適合的場(chǎng)所取得相關(guān)專(zhuān)家的建議和協(xié)助第20頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例

病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級(jí)。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7

C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護(hù)理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗(yàn)：血?dú)夥治?，BE-6,乳酸5治療:

無(wú)創(chuàng)通氣，強(qiáng)心，利尿21第21頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天總結(jié)早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn)呼吸急促是早期最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)穩(wěn)定生命體征的行動(dòng)應(yīng)該總在對(duì)原發(fā)病進(jìn)行精確診斷之前開(kāi)始詳細(xì)的了解病史非常重要注重指標(biāo)對(duì)治療的反應(yīng)第22頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三部分：ICU評(píng)分系統(tǒng)第23頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)分系統(tǒng)的意義量化，公平評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)不同單位之間的治療效果評(píng)價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性質(zhì)量控制，資源分配第24頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)分系統(tǒng)模型的建立與評(píng)價(jià)建立方法臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，選擇臨床參數(shù)，并給以分值收集各種可能影響預(yù)后和病情的因素，進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)AUROCC>0.8CAL擬合優(yōu)度檢驗(yàn)第25頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU常用評(píng)分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評(píng)分RansonRamsay第26頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類(lèi)和預(yù)后的預(yù)測(cè)系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。第27頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天APACHEⅡ的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分共12項(xiàng)。B項(xiàng)：年齡評(píng)分從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0-6分。C項(xiàng)：慢性健康評(píng)分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。第28頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天A急性生理評(píng)分前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計(jì)為1-4分，正常為0分。在評(píng)價(jià)肺氧合功能時(shí)如吸氧濃度（FiO2）＜0.5，用動(dòng)脈氧分壓（PaO2）作為評(píng)分指標(biāo)；如FiO2≥0.5，則用肺泡-動(dòng)脈氧壓差［（A－ａ）DO2］作為評(píng)分指標(biāo)。第29頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)血液酸堿度的測(cè)定首選動(dòng)脈血PH值，如無(wú)血?dú)夥治鰟t記錄靜脈血HCO3。如為急性腎功能衰竭，則血肌酐（Cr）項(xiàng)的記分加倍。第12項(xiàng)為Glasgow評(píng)分（GCS）主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能其評(píng)分越高，表示病情越輕，正常為15分以15減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入急性健康評(píng)分。A急性生理評(píng)分第30頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天B年齡評(píng)分從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0-6分。第31頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天C慢性健康評(píng)分有下列器官或系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障礙或衰竭的慢性疾病如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)制定的心功能Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。第32頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天C慢性健康評(píng)分呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（＞5.33kPa），或需呼吸機(jī)支持。肝臟：活檢證實(shí)肝硬化，伴門(mén)靜脈高壓，以往有門(mén)脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。第33頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天C慢性健康評(píng)分腎臟：接受長(zhǎng)期透析治療。免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長(zhǎng)期類(lèi)固醇激素治療，或近期使用大劑量類(lèi)固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。第34頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天Knaus等認(rèn)為：患有上述慢性疾病和器官功能障礙時(shí)，急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，且未手術(shù)者的死亡率也高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受手術(shù)治療有關(guān)，因此未手術(shù)和急診手術(shù)同樣計(jì)分。以上A、B、C三項(xiàng)之和即為APACHE－Ⅱ評(píng)分。

第35頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動(dòng)脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動(dòng)脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5第36頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天9、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評(píng)分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細(xì)胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評(píng)分（GCS）=15-實(shí)測(cè)GCS值A(chǔ)、總急性生理評(píng)分（APS）=12項(xiàng)評(píng)分總和C、慢性健康善評(píng)分；器官功能?chē)?yán)重不足或免疫力低下病人的評(píng)分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHEⅡ評(píng)分；A+B+C的和A;APS評(píng)分B：年齡評(píng)分C：慢性健康狀況評(píng)分B、年齡評(píng)分年齡（歲）

評(píng)分值＜

44045-542APACHEⅡ總值評(píng)分；55-64365-745≥756第37頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)睜眼(E)語(yǔ)言(V)運(yùn)動(dòng)(M)自主睜眼4語(yǔ)言正常5遵囑動(dòng)作6語(yǔ)言刺激睜眼3語(yǔ)言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當(dāng)3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無(wú)法理解2疼痛(異常)屈曲3無(wú)語(yǔ)言1疼痛伸展2疼痛無(wú)反應(yīng)1第38頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例女性，56歲。腦出血，急診血腫清除術(shù)后。既往：高血壓病。冠心病，心功能Ⅳ級(jí)。查體：昏迷，疼痛刺激僅有肢體伸展反應(yīng)。體溫38.3，血壓175/85mmHg，HR160bpm,RR28bpm,FiO240%化驗(yàn)：PaO265mmHg，pH7.36，Na148，K3.2，Cr1.5mg/dl，HCT17.8%,WCC11。第39頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動(dòng)脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＜0.5)＞7061-7055-60＜556、動(dòng)脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5第40頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天9、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評(píng)分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細(xì)胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評(píng)分（GCS）=15-實(shí)測(cè)GCS值=15-411A、總急性生理評(píng)分（APS）=12項(xiàng)評(píng)分總和C、慢性健康善評(píng)分；器官功能?chē)?yán)重不足或免疫力低下病人的評(píng)分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHEⅡ評(píng)分；A+B+C的和A;APS評(píng)分B：年齡評(píng)分C：慢性健康狀況評(píng)分B、年齡評(píng)分年齡（歲）

評(píng)分值＜

44045-542APACHEⅡ總值評(píng)分；A2555-643B365-745C5≥75633第41頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天APACHEⅡ的臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制評(píng)價(jià)評(píng)估病情，有利于制定治療方案。用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)科研或?qū)W術(shù)交流，控制對(duì)照組間的病情可比性預(yù)測(cè)預(yù)后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）第42頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天多臟器功能障礙病情評(píng)分多臟器功能障礙評(píng)分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確不足：只反映6個(gè)常見(jiàn)器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒(méi)有考慮第43頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天MODS器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-150<76血液系統(tǒng)血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,μmol/L≤2021–6061–120121–240>240PAHR壓力調(diào)整心率HR·(CVP/MAP)≤1010.1-15

15.1-20

20.1-30

>30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6腎臟肌酐,μmol/L<100101–200201–350351–500>500第44頁(yè),