賁門癌伴膿胸吻合口瘺護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

普外科賁門癌伴膿胸、吻合口瘺護(hù)理查房1相關(guān)知識(shí)(Diseaseintroduction)2病史簡(jiǎn)介(Caseintroduction)3護(hù)理原則與措施(NursingPrecautions)目錄Contents4健康教育(HealthEducation)1相關(guān)知識(shí)(Diseaseintroduction)賁門是人或動(dòng)物消化道的一部分，為食道和胃的接口部分，是胃上端的入口。食管中的食物通過賁門進(jìn)入胃內(nèi)。此處的食管下段括約肌能起到收緊胃上口的作用，在胃蠕動(dòng)過程中防止胃內(nèi)容物返入食道，從而避免胃酸燒傷食道內(nèi)壁。1解剖賁門癌是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的腺癌。它是胃癌的特殊類型，應(yīng)和食管下段癌區(qū)分。但是它又與其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖學(xué)組織學(xué)特性和臨床表現(xiàn)，獨(dú)特的診斷和治療方法以及較差的外科治療效果。2概述（1）髓質(zhì)型：最常見（2）蕈傘型（3）潰瘍型（4）縮窄型：惡性程度最高3賁門癌分型出血：食管癌、賁門癌患者有時(shí)也會(huì)嘔血或便血，賁門癌的腫瘤可浸潤(rùn)大血管而發(fā)生致命的大出血。疼痛：胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍疼，表示賁門癌的癌外侵，引起食管周圍縱隔炎，賁門癌的臨床表現(xiàn)可引起的疼痛可以發(fā)生在上腹部。4賁門癌臨床表現(xiàn)梗阻：持續(xù)吐粘液，粘液積存于食管內(nèi)可以返流，引起嗆咳、吸入性肺炎。吞咽困難：典型癥狀，一般出現(xiàn)此癥狀說明腫瘤已侵及食管周徑三分之二以上，常伴有食管周圍組織浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總趨勢(shì)是進(jìn)行性加重，呈持續(xù)性。4賁門癌臨床表現(xiàn)膿胸指病菌侵入胸膜腔，產(chǎn)生膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。膿胸根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為急性和慢性；按照致病菌則可分為化膿性、結(jié)核性和特殊病原性膿胸；按照波及的范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。5膿胸肺部炎癥、肺膿腫或結(jié)合空洞直接破潰到胸膜腔。胸壁、肺或食管的外傷。縱隔感染擴(kuò)散到胸膜腔，如食管自發(fā)性破裂或穿孔。膈下膿腫通過淋巴管擴(kuò)散至胸膜腔。致病菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔。醫(yī)源性感染，如胸腔穿刺或手術(shù)造成污染引起膿胸。6膿胸病因膿胸急性期患者呈急性面容，有時(shí)不能平臥，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁實(shí)，聽診呼吸音明顯降低或消失。膿胸慢性期患側(cè)胸廓塌陷，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，脊柱向患側(cè)側(cè)彎，氣管和縱隔移向患側(cè)，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診呼吸音明顯降低或消失。合并支氣管胸膜瘺，當(dāng)患者健側(cè)臥位時(shí)可出現(xiàn)嗆咳加重。病程長(zhǎng)久患者可有杵狀指（趾）。7膿胸臨床表現(xiàn)吻合口瘺是食管賁門癌手術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是死亡的主要原因，發(fā)生因素很復(fù)雜，各種手術(shù)方法都不能保證不出現(xiàn)瘺。

近年來隨著食管外科手術(shù)技術(shù)的提高和圍手術(shù)期處理的經(jīng)驗(yàn)積累，特別是吻合器械的臨床應(yīng)用，吻合口瘺的發(fā)生率和死亡率明顯降低。8手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生吻合口瘺的原因很復(fù)雜，有多方面的因素，最主要的是與吻合技術(shù)和手術(shù)操作密切相關(guān)。以及吻合口局部感染和吻合后張力過大等。另外值得重視的其他危險(xiǎn)因素：術(shù)后頻繁劇烈的咳嗽；大口吞咽過量飲食致使胃自身重力的牽拉。9吻合口瘺發(fā)生原因2病史簡(jiǎn)介(Caseintroduction)基本情況：姓名：楊培 籍貫：西藏入院日期：2016-5-09性別：男年齡：61婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人可靠深度：基本可靠主訴：反復(fù)腹痛1年。1病史現(xiàn)病史患者入院1年前起，常無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，以上腹部為主，感惡心、燒心不適，進(jìn)食后明顯，無放射性痛，無嘔吐、噯氣、打嗝，無便血、黑便、皮膚鞏膜黃染、胸痛、咳嗽，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查提示：“糜爛性胃炎”，服用“藏藥”“西藥”治療，腹痛有所緩解，但癥狀反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療入我院我科。患者患病來精神可，食欲睡眠欠佳，二便正常，體重較前下降約5Kg。既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史無特殊。1病史T36.5℃P68次/分R20次/分BP114/79mmHg體重68Kg生命體征平穩(wěn)，神清，心肺（-），肝頸靜脈回流征陰性，余無特殊。?？茩z查：腹部平坦，柔軟，劍突下有壓痛，無反跳痛，未觸及腹部腫塊。肝脾肋下未及，膽囊未及，Murphy征陰性，肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)雙腎無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音3次/分。2體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖5.1mmol/L血常規(guī)：紅細(xì)胞5.66x10^12/L,血紅蛋白166g/L,血小板245x10^9/L,白細(xì)胞7.78x10^9/L血生化：ALT8U/LAST14U/L心肌酶譜：高敏肌鈣蛋白19.26pg/ml肌紅蛋白26.63ng/ml凝血、腫瘤標(biāo)志物未見異常。3輔助檢查影像學(xué)檢查：胃鏡：賁門新生物待查，慢性非萎縮性胃炎。胸片：左肺下野少許索條樣、小結(jié)節(jié)高密度影，多系纖維化灶、硬結(jié)灶。心臟彩超：左室舒張功能減弱。CT：膽囊縮小，胃腔充盈不良。床旁心電圖：竇性心律，T波改變3輔助檢查初步診斷：腹痛待診：慢性胃炎？？胃潰瘍4診斷修正診斷：賁門新生物性質(zhì)待診：賁門癌慢性非萎縮性胃炎膿胸吻合口瘺5治療經(jīng)過5-12普外科常規(guī)II級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食蘭索拉唑抑制胃酸分泌、復(fù)方氨基酸等營(yíng)養(yǎng)支持紅外治療、氣壓治療，心電監(jiān)護(hù)、吸氧等對(duì)癥治療5-19賁門癌根治術(shù)5-30停胃管5-31?？漳c營(yíng)養(yǎng)管6-2左側(cè)胸背部清創(chuàng)術(shù)引流出膿性液體500ml6-3床旁安置胸腔引流管6-6行胃鏡，內(nèi)鏡下胃置管6-8停腹部血漿管置胸腔血漿引流管6-13全麻下行“膿腫清除術(shù)”。3護(hù)理原則與措施(NursingPrecautions)癥狀體征：吞咽困難，悶脹，嘔吐的程度發(fā)生及持續(xù)時(shí)間，疼痛的部位程度發(fā)生及持續(xù)時(shí)間，消瘦，貧血等；飲食習(xí)慣及高危因素：飲食喜好進(jìn)食速度有無吸煙飲酒史包括地方水土飲食習(xí)慣等；營(yíng)養(yǎng)狀況及心理狀態(tài)：身高體重皮膚皮下脂肪，患者對(duì)疾病手術(shù)的認(rèn)識(shí)，心理承受能力等；完善各項(xiàng)檢查：協(xié)助完善各項(xiàng)檢查并收集陽性指標(biāo)，判斷有無其他系統(tǒng)疾病。（一）術(shù)前評(píng)估1術(shù)前護(hù)理術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估，了解患者及家屬對(duì)疾病治療的認(rèn)識(shí)思想狀況；針對(duì)性解除思想顧慮，改善精神情緒；講解食管賁門癌的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過程術(shù)后配合；請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)期患者現(xiàn)身交流術(shù)前術(shù)后的體會(huì)，幫助其正視現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，與醫(yī)護(hù)人員密切配。（二）心理護(hù)理1術(shù)前護(hù)理1.呼吸道護(hù)理準(zhǔn)確評(píng)估患者的肺功能，若有呼吸道感染應(yīng)給予積極治療，指導(dǎo)并訓(xùn)練患者腹式深呼吸及咳嗽技巧。（三）一般護(hù)理1術(shù)前護(hù)理沖洗食管術(shù)前開始每晚用溫鹽水或溶液沖洗食管，減輕局部組織感染和水腫，有利于術(shù)后吻合口的愈合；囑患者不吃不易下咽的食物，防止加重梗阻或?qū)е履[瘤破潰出血；多飲水，特別是飯后起到?jīng)_洗食管的作用。（三）一般護(hù)理1術(shù)前護(hù)理胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前1天晚，宜進(jìn)流汁飲食，術(shù)前12h禁食禁飲；術(shù)前晚用肥皂水灌腸或口服甘露醇，清空腸內(nèi)糞便；術(shù)晨清潔灌腸并留置胃管及營(yíng)養(yǎng)管，營(yíng)養(yǎng)管備術(shù)后十二指腸滴注營(yíng)養(yǎng)液。（三）一般護(hù)理1術(shù)前護(hù)理經(jīng)常觀察胸管引流是否通暢，負(fù)壓波動(dòng)是否明顯，并定時(shí)做管外擠壓；密切觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)：手術(shù)后一般小于80ml/u，開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量＞500ml或每小時(shí)引流量在100ml以上，顏色為鮮紅色或紅色，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。若呈咖啡色或黃綠色渾濁樣，膿性有臭味，則證明已發(fā)生吻合口瘺。（一）胸腔閉式引流管的護(hù)理2術(shù)后護(hù)理術(shù)后患者氣管分泌物增多，因此患者清醒后鼓勵(lì)其咳嗽排痰，減少并發(fā)癥為了確保痰液順利排出；讓患者坐起，叩擊胸背部，以利末梢氣管內(nèi)的痰液排出；用手前后按壓術(shù)側(cè)胸部，以減輕咳嗽時(shí)因胸壁活動(dòng)而引起的疼痛；指壓天突穴，刺激氣管，引起反射性咳嗽；霧化吸入，痰液黏稠不易咳出時(shí)，給予藥物霧化吸入（二）保持呼吸道通暢2術(shù)后護(hù)理保持胃管通暢，持續(xù)胃腸減壓，有利于吻合口的愈合和肺復(fù)張如遇胃管不通時(shí)，可用注射器抽吸，也可注入少量溫開水或生理鹽水使其通暢；注意觀察胃液的顏色性狀及量，正常胃液為淡黃色或草綠色，若突然抽出大量咖啡色或鮮紅色胃液，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時(shí)處理。（三）胃管的護(hù)理2術(shù)后護(hù)理一般術(shù)后8h可滴注少量溫?zé)猁}水，10-12h后開始灌注營(yíng)養(yǎng)液；營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)為具有高熱量高蛋白低脂肪易消化的無渣，我科的營(yíng)養(yǎng)液為牛奶；滴注前后均應(yīng)注入少量溫開水以沖洗管腔，避免管腔堵塞；灌注時(shí)速度不宜過快，溫度保持在40-42℃為宜；可經(jīng)口進(jìn)少量流質(zhì)飲食，并逐日增進(jìn)食量，進(jìn)半量半流質(zhì)飲食，無不良反應(yīng)，可拔除營(yíng)養(yǎng)管。（四）營(yíng)養(yǎng)管灌注的護(hù)理2術(shù)后護(hù)理術(shù)后保持口腔清潔，清除口腔污染；每日用生理鹽水加慶大霉素漱口，保持口腔清潔濕潤(rùn)，減少細(xì)菌繁殖的機(jī)會(huì)，預(yù)防肺部感染；幫助患者建立良好的衛(wèi)生習(xí)慣，指導(dǎo)患者早晚刷牙，飯前飯后漱口；如有齲齒牙周病變，要給予積極的治療。（五）口腔護(hù)理2術(shù)后護(hù)理低效性呼吸形態(tài)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)舒適的改變護(hù)理問題護(hù)理問題有感染的危險(xiǎn)活動(dòng)無耐力焦慮疼痛預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛緩解或消失。護(hù)理措施：同情安慰病人，使病人感到溫暖。分散注意力，年老病人讓其家屬陪伴。穿寬大衣褲，防止衣服過小摩擦患處增加疼痛。氣溫高時(shí)可暴露患處，免去衣服摩擦。協(xié)助病人采用保護(hù)性體位以減輕疼痛。遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥效果評(píng)價(jià)：患者住院期間疼痛緩解。1.疼痛與腫瘤本身及手術(shù)有關(guān)3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：患者體溫正常，無感染發(fā)生。護(hù)理方法：密切觀察體溫的變化，有無感染的征兆保持病房清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)限制人員探視，避免交叉感染注意休息及保暖，預(yù)防感冒做好個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃花生、魚膠、核桃、冬蟲夏草等有助于升白細(xì)胞食物結(jié)果評(píng)價(jià)：患者體住院期間體溫正常，無感染發(fā)生。2.有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)后有關(guān)3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：患者能進(jìn)行日?；顒?dòng)，無覺乏力。護(hù)理方法：囑患者多休息，保證睡眠加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者多吃富高蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食必要時(shí)按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持治療協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)適當(dāng)?shù)臅r(shí)候幫助患者下床活動(dòng)，避免疲勞結(jié)果評(píng)價(jià)：患者體住院期間日?；顒?dòng)，無覺乏力。3.活動(dòng)無耐力

與腫瘤引起機(jī)體的高代謝有關(guān)。3護(hù)理措施4.低效性呼吸形態(tài)與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻、手術(shù)損傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛緩解或消失。護(hù)理方法：1.術(shù)畢返房后，予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，去枕平臥6小時(shí)。

2.嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?/p>

3.觀察患者的神志意識(shí)、面色，口唇有無發(fā)紺。

5.聽診雙肺呼吸音的變化，必要時(shí)行床頭胸片檢查。

6.評(píng)估疼痛的程度,觀察連硬管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。結(jié)果評(píng)價(jià)：患者疼痛緩解，呼吸正常。3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：患者自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無惡心、嘔吐等不適。護(hù)理方法：術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。

如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵），必要時(shí)按醫(yī)囑使用止吐藥。

向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。

妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。

效果評(píng)價(jià)：患者訴疼痛明顯減輕，未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適。5.舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：住院期間，患者未出現(xiàn)皮膚受損。護(hù)理方法：術(shù)后臥床期間，注意定時(shí)協(xié)助患者翻身、防止局部受壓時(shí)間過長(zhǎng)而發(fā)生壓瘡。注意營(yíng)養(yǎng)均衡，清淡，忌辛辣。鼓勵(lì)病人吃蔬菜等粗纖維食物，保持大便通暢，防止便秘致血壓升高和切口裂開。注意保暖，預(yù)防感冒。效果評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮情緒消失，能積極配合治療護(hù)理方法：評(píng)估患者焦慮的內(nèi)容和程度。保持病房整潔、安靜，注意休息，保證睡眠。積極開導(dǎo)病人，鼓勵(lì)患者家屬給予其精神支持與關(guān)愛，樹立信心。多與病人溝通，解釋病情，并解釋疾病的相關(guān)知識(shí)，讓病人充分了解相關(guān)的知識(shí)。通過成功病例現(xiàn)身說法，從而減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。結(jié)果評(píng)價(jià)：病人較樂觀、積極配合治療和護(hù)理7.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3護(hù)理措施4健康教育(HealthEducation)術(shù)后過早進(jìn)食、進(jìn)堅(jiān)硬食物或食團(tuán)過大等均可誘發(fā)或?qū)е挛呛峡诏浀陌l(fā)生。嚴(yán)格按照清流食、流食、半流食、普食循序漸進(jìn),耐心指導(dǎo)患者?；颊邿o任何不適,可進(jìn)流食(牛奶、小米粥、藕粉),每次150～200ml,每日4～5次進(jìn)半流食時(shí),指導(dǎo)患者相對(duì)固定餐具,定量進(jìn)餐,注意細(xì)嚼慢咽,少量多餐,切忌暴飲暴食。1健康教育勸其堅(jiān)持戒煙、酒，注意營(yíng)養(yǎng)和飲食懂得調(diào)理，少食多餐，避免進(jìn)過硬過熱刺激性強(qiáng)的食物；加強(qiáng)口腔護(hù)理，每次飲食后飲水沖食管；進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和鍛煉；3-4周后來院復(fù)查并進(jìn)行術(shù)后化療，如出現(xiàn)無原因的發(fā)熱、胸痛、呼吸困難,應(yīng)及時(shí)來院就診。2出院健康教育足月新生兒護(hù)理

目錄CO

NTENTS08課堂練習(xí)和課后作業(yè)01護(hù)理診斷及合作性問題03護(hù)理措施02護(hù)理目標(biāo)04健康教育07護(hù)理評(píng)價(jià)06歸納總結(jié)05角色扮演，情景演練教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)掌握新生兒保暖的護(hù)理掌握新生兒喂養(yǎng)的護(hù)理掌握新生兒皮膚的護(hù)理素質(zhì)目標(biāo)具有博大愛心和高度責(zé)任心具有豐富的學(xué)識(shí)和有效的溝通技巧具有良好的心理素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)能力目標(biāo)能指導(dǎo)產(chǎn)婦為新生兒保暖能為產(chǎn)婦提供新生兒喂養(yǎng)知識(shí)能為新生兒進(jìn)行臍部的護(hù)理PART01護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理診斷及合作性問題

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有窒息的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)

有體溫改變的危險(xiǎn)與新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善有關(guān)與攝入不足及消化吸收功能差有關(guān)與新生兒免疫力低下有關(guān)有關(guān)與新生兒溢奶、嘔吐有關(guān)PART02護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)新生兒營(yíng)養(yǎng)正常02無皮膚黏膜感染04呼吸道通暢03體溫保持穩(wěn)定01PART03護(hù)理措施護(hù)理措施有體溫改變的危險(xiǎn)維持體溫的穩(wěn)定（1）環(huán)境適宜環(huán)境溫度和濕度陽光充足，空氣流通（1）保暖新生兒娩出時(shí)的保暖護(hù)理操作時(shí)注意保暖護(hù)理措施有窒息的危險(xiǎn)保持呼吸道暢通（5）喂奶后豎抱，拍背，取右側(cè)臥位。（1）新生兒娩出后立即清理呼吸道；（2）保持新生兒舒適、安全的體位；（3）及時(shí)清除鼻腔內(nèi)分泌物；（4）注意觀察呼吸活動(dòng)及皮膚顏色；護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)合理喂養(yǎng)提倡母乳喂養(yǎng)，正常足月新生兒出生半小時(shí)內(nèi)即可吸乳；喂奶后豎抱輕拍背部，取右側(cè)臥位，防止溢奶和嘔吐；人工喂養(yǎng)者乳具專用并消毒；定時(shí)、定磅秤定測(cè)體重。護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度

（2）提供適宜的環(huán)境

臍部護(hù)理

（4）注意個(gè)人衛(wèi)生

（3）（1）護(hù)理措施臍帶脫落過程臍帶脫落后出生兩天出生時(shí)如果你看到這些情況，該怎么處理？干燥，避免尿液污染

護(hù)理措施臍部護(hù)理新生兒期待脫落前，注意臍部紗布有無滲血，保持敷料干燥，避免被尿液污染

。臍帶脫落后，注意臍窩有無滲出物，可涂95%乙醇溶液保持干燥。有膿性分泌物時(shí)，可先用3%過氧化氫溶液清洗，然后涂2%的碘酊溶液。

若有肉芽形成，可用5%~10%的硝酸銀溶液點(diǎn)灼。護(hù)理措施PART04健康宣教健康教育（1）促進(jìn)母嬰感情的建立，提倡母嬰同室和母乳喂養(yǎng)盡早吸入，給予皮膚接觸，促進(jìn)感情交流，是新生兒得到良好的身心照顧（2）向家