賁門癌伴膿胸吻合口瘺護理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

普外科賁門癌伴膿胸、吻合口瘺護理查房1相關(guān)知識(Diseaseintroduction)2病史簡介(Caseintroduction)3護理原則與措施(NursingPrecautions)目錄Contents4健康教育(HealthEducation)1相關(guān)知識(Diseaseintroduction)賁門是人或動物消化道的一部分，為食道和胃的接口部分，是胃上端的入口。食管中的食物通過賁門進入胃內(nèi)。此處的食管下段括約肌能起到收緊胃上口的作用，在胃蠕動過程中防止胃內(nèi)容物返入食道，從而避免胃酸燒傷食道內(nèi)壁。1解剖賁門癌是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的腺癌。它是胃癌的特殊類型，應(yīng)和食管下段癌區(qū)分。但是它又與其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖學(xué)組織學(xué)特性和臨床表現(xiàn)，獨特的診斷和治療方法以及較差的外科治療效果。2概述（1）髓質(zhì)型：最常見（2）蕈傘型（3）潰瘍型（4）縮窄型：惡性程度最高3賁門癌分型出血：食管癌、賁門癌患者有時也會嘔血或便血，賁門癌的腫瘤可浸潤大血管而發(fā)生致命的大出血。疼痛：胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍疼，表示賁門癌的癌外侵，引起食管周圍縱隔炎，賁門癌的臨床表現(xiàn)可引起的疼痛可以發(fā)生在上腹部。4賁門癌臨床表現(xiàn)梗阻：持續(xù)吐粘液，粘液積存于食管內(nèi)可以返流，引起嗆咳、吸入性肺炎。吞咽困難：典型癥狀，一般出現(xiàn)此癥狀說明腫瘤已侵及食管周徑三分之二以上，常伴有食管周圍組織浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總趨勢是進行性加重，呈持續(xù)性。4賁門癌臨床表現(xiàn)膿胸指病菌侵入胸膜腔，產(chǎn)生膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。膿胸根據(jù)病程長短可分為急性和慢性；按照致病菌則可分為化膿性、結(jié)核性和特殊病原性膿胸；按照波及的范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。5膿胸肺部炎癥、肺膿腫或結(jié)合空洞直接破潰到胸膜腔。胸壁、肺或食管的外傷。縱隔感染擴散到胸膜腔，如食管自發(fā)性破裂或穿孔。膈下膿腫通過淋巴管擴散至胸膜腔。致病菌經(jīng)血液循環(huán)進入胸膜腔。醫(yī)源性感染，如胸腔穿刺或手術(shù)造成污染引起膿胸。6膿胸病因膿胸急性期患者呈急性面容，有時不能平臥，患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁實，聽診呼吸音明顯降低或消失。膿胸慢性期患側(cè)胸廓塌陷，呼吸運動減弱，脊柱向患側(cè)側(cè)彎，氣管和縱隔移向患側(cè)，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診呼吸音明顯降低或消失。合并支氣管胸膜瘺，當患者健側(cè)臥位時可出現(xiàn)嗆咳加重。病程長久患者可有杵狀指（趾）。7膿胸臨床表現(xiàn)吻合口瘺是食管賁門癌手術(shù)后最常見的嚴重并發(fā)癥，也是死亡的主要原因，發(fā)生因素很復(fù)雜，各種手術(shù)方法都不能保證不出現(xiàn)瘺。

近年來隨著食管外科手術(shù)技術(shù)的提高和圍手術(shù)期處理的經(jīng)驗積累，特別是吻合器械的臨床應(yīng)用，吻合口瘺的發(fā)生率和死亡率明顯降低。8手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生吻合口瘺的原因很復(fù)雜，有多方面的因素，最主要的是與吻合技術(shù)和手術(shù)操作密切相關(guān)。以及吻合口局部感染和吻合后張力過大等。另外值得重視的其他危險因素：術(shù)后頻繁劇烈的咳嗽；大口吞咽過量飲食致使胃自身重力的牽拉。9吻合口瘺發(fā)生原因2病史簡介(Caseintroduction)基本情況：姓名：楊培 籍貫：西藏入院日期：2016-5-09性別：男年齡：61婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人可靠深度：基本可靠主訴：反復(fù)腹痛1年。1病史現(xiàn)病史患者入院1年前起，常無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，以上腹部為主，感惡心、燒心不適，進食后明顯，無放射性痛，無嘔吐、噯氣、打嗝，無便血、黑便、皮膚鞏膜黃染、胸痛、咳嗽，在當?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查提示：“糜爛性胃炎”，服用“藏藥”“西藥”治療，腹痛有所緩解，但癥狀反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前，現(xiàn)為求進一步治療入我院我科。患者患病來精神可，食欲睡眠欠佳，二便正常，體重較前下降約5Kg。既往史、個人史、婚育史、家族史無特殊。1病史T36.5℃P68次/分R20次/分BP114/79mmHg體重68Kg生命體征平穩(wěn)，神清，心肺（-），肝頸靜脈回流征陰性，余無特殊。?？茩z查：腹部平坦，柔軟，劍突下有壓痛，無反跳痛，未觸及腹部腫塊。肝脾肋下未及，膽囊未及，Murphy征陰性，肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)雙腎無叩擊痛，移動性濁音陰性。腸鳴音3次/分。2體格檢查實驗室檢查：隨機血糖5.1mmol/L血常規(guī)：紅細胞5.66x10^12/L,血紅蛋白166g/L,血小板245x10^9/L,白細胞7.78x10^9/L血生化：ALT8U/LAST14U/L心肌酶譜：高敏肌鈣蛋白19.26pg/ml肌紅蛋白26.63ng/ml凝血、腫瘤標志物未見異常。3輔助檢查影像學(xué)檢查：胃鏡：賁門新生物待查，慢性非萎縮性胃炎。胸片：左肺下野少許索條樣、小結(jié)節(jié)高密度影，多系纖維化灶、硬結(jié)灶。心臟彩超：左室舒張功能減弱。CT：膽囊縮小，胃腔充盈不良。床旁心電圖：竇性心律，T波改變3輔助檢查初步診斷：腹痛待診：慢性胃炎？？胃潰瘍4診斷修正診斷：賁門新生物性質(zhì)待診：賁門癌慢性非萎縮性胃炎膿胸吻合口瘺5治療經(jīng)過5-12普外科常規(guī)II級護理流質(zhì)飲食蘭索拉唑抑制胃酸分泌、復(fù)方氨基酸等營養(yǎng)支持紅外治療、氣壓治療，心電監(jiān)護、吸氧等對癥治療5-19賁門癌根治術(shù)5-30停胃管5-31?？漳c營養(yǎng)管6-2左側(cè)胸背部清創(chuàng)術(shù)引流出膿性液體500ml6-3床旁安置胸腔引流管6-6行胃鏡，內(nèi)鏡下胃置管6-8停腹部血漿管置胸腔血漿引流管6-13全麻下行“膿腫清除術(shù)”。3護理原則與措施(NursingPrecautions)癥狀體征：吞咽困難，悶脹，嘔吐的程度發(fā)生及持續(xù)時間，疼痛的部位程度發(fā)生及持續(xù)時間，消瘦，貧血等；飲食習慣及高危因素：飲食喜好進食速度有無吸煙飲酒史包括地方水土飲食習慣等；營養(yǎng)狀況及心理狀態(tài)：身高體重皮膚皮下脂肪，患者對疾病手術(shù)的認識，心理承受能力等；完善各項檢查：協(xié)助完善各項檢查并收集陽性指標，判斷有無其他系統(tǒng)疾病。（一）術(shù)前評估1術(shù)前護理術(shù)前應(yīng)準確評估，了解患者及家屬對疾病治療的認識思想狀況；針對性解除思想顧慮，改善精神情緒；講解食管賁門癌的相關(guān)知識、手術(shù)過程術(shù)后配合；請術(shù)后恢復(fù)期患者現(xiàn)身交流術(shù)前術(shù)后的體會，幫助其正視現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，與醫(yī)護人員密切配。（二）心理護理1術(shù)前護理1.呼吸道護理準確評估患者的肺功能，若有呼吸道感染應(yīng)給予積極治療，指導(dǎo)并訓(xùn)練患者腹式深呼吸及咳嗽技巧。（三）一般護理1術(shù)前護理沖洗食管術(shù)前開始每晚用溫鹽水或溶液沖洗食管，減輕局部組織感染和水腫，有利于術(shù)后吻合口的愈合；囑患者不吃不易下咽的食物，防止加重梗阻或?qū)е履[瘤破潰出血；多飲水，特別是飯后起到?jīng)_洗食管的作用。（三）一般護理1術(shù)前護理胃腸道準備術(shù)前1天晚，宜進流汁飲食，術(shù)前12h禁食禁飲；術(shù)前晚用肥皂水灌腸或口服甘露醇，清空腸內(nèi)糞便；術(shù)晨清潔灌腸并留置胃管及營養(yǎng)管，營養(yǎng)管備術(shù)后十二指腸滴注營養(yǎng)液。（三）一般護理1術(shù)前護理經(jīng)常觀察胸管引流是否通暢，負壓波動是否明顯，并定時做管外擠壓；密切觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)：手術(shù)后一般小于80ml/u，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量＞500ml或每小時引流量在100ml以上，顏色為鮮紅色或紅色，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。若呈咖啡色或黃綠色渾濁樣，膿性有臭味，則證明已發(fā)生吻合口瘺。（一）胸腔閉式引流管的護理2術(shù)后護理術(shù)后患者氣管分泌物增多，因此患者清醒后鼓勵其咳嗽排痰，減少并發(fā)癥為了確保痰液順利排出；讓患者坐起，叩擊胸背部，以利末梢氣管內(nèi)的痰液排出；用手前后按壓術(shù)側(cè)胸部，以減輕咳嗽時因胸壁活動而引起的疼痛；指壓天突穴，刺激氣管，引起反射性咳嗽；霧化吸入，痰液黏稠不易咳出時，給予藥物霧化吸入（二）保持呼吸道通暢2術(shù)后護理保持胃管通暢，持續(xù)胃腸減壓，有利于吻合口的愈合和肺復(fù)張如遇胃管不通時，可用注射器抽吸，也可注入少量溫開水或生理鹽水使其通暢；注意觀察胃液的顏色性狀及量，正常胃液為淡黃色或草綠色，若突然抽出大量咖啡色或鮮紅色胃液，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時處理。（三）胃管的護理2術(shù)后護理一般術(shù)后8h可滴注少量溫熱鹽水，10-12h后開始灌注營養(yǎng)液；營養(yǎng)液應(yīng)為具有高熱量高蛋白低脂肪易消化的無渣，我科的營養(yǎng)液為牛奶；滴注前后均應(yīng)注入少量溫開水以沖洗管腔，避免管腔堵塞；灌注時速度不宜過快，溫度保持在40-42℃為宜；可經(jīng)口進少量流質(zhì)飲食，并逐日增進食量，進半量半流質(zhì)飲食，無不良反應(yīng)，可拔除營養(yǎng)管。（四）營養(yǎng)管灌注的護理2術(shù)后護理術(shù)后保持口腔清潔，清除口腔污染；每日用生理鹽水加慶大霉素漱口，保持口腔清潔濕潤，減少細菌繁殖的機會，預(yù)防肺部感染；幫助患者建立良好的衛(wèi)生習慣，指導(dǎo)患者早晚刷牙，飯前飯后漱口；如有齲齒牙周病變，要給予積極的治療。（五）口腔護理2術(shù)后護理低效性呼吸形態(tài)有皮膚完整性受損的危險舒適的改變護理問題護理問題有感染的危險活動無耐力焦慮疼痛預(yù)期目標：患者疼痛緩解或消失。護理措施：同情安慰病人，使病人感到溫暖。分散注意力，年老病人讓其家屬陪伴。穿寬大衣褲，防止衣服過小摩擦患處增加疼痛。氣溫高時可暴露患處，免去衣服摩擦。協(xié)助病人采用保護性體位以減輕疼痛。遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥及神經(jīng)營養(yǎng)藥效果評價：患者住院期間疼痛緩解。1.疼痛與腫瘤本身及手術(shù)有關(guān)3護理措施預(yù)期目標：患者體溫正常，無感染發(fā)生。護理方法：密切觀察體溫的變化，有無感染的征兆保持病房清潔，定時開窗通風限制人員探視，避免交叉感染注意休息及保暖，預(yù)防感冒做好個人衛(wèi)生，保持口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生加強營養(yǎng)，多吃花生、魚膠、核桃、冬蟲夏草等有助于升白細胞食物結(jié)果評價：患者體住院期間體溫正常，無感染發(fā)生。2.有感染的危險與手術(shù)后有關(guān)3護理措施預(yù)期目標：患者能進行日常活動，無覺乏力。護理方法：囑患者多休息，保證睡眠加強營養(yǎng)，鼓勵患者多吃富高蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食必要時按醫(yī)囑給予靜脈補液，營養(yǎng)支持治療協(xié)助患者完成日常生活活動適當?shù)臅r候幫助患者下床活動，避免疲勞結(jié)果評價：患者體住院期間日?；顒?，無覺乏力。3.活動無耐力

與腫瘤引起機體的高代謝有關(guān)。3護理措施4.低效性呼吸形態(tài)與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻、手術(shù)損傷有關(guān)預(yù)期目標：患者疼痛緩解或消失。護理方法：1.術(shù)畢返房后，予心電監(jiān)護，氧氣吸入，去枕平臥6小時。

2.嚴密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時監(jiān)測血氣分析。

3.觀察患者的神志意識、面色，口唇有無發(fā)紺。

5.聽診雙肺呼吸音的變化，必要時行床頭胸片檢查。

6.評估疼痛的程度,觀察連硬管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。結(jié)果評價：患者疼痛緩解，呼吸正常。3護理措施預(yù)期目標：患者自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無惡心、嘔吐等不適。護理方法：術(shù)后6小時去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。

如出現(xiàn)惡心嘔吐時囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵），必要時按醫(yī)囑使用止吐藥。

向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。

妥善放置各種引流管，翻身時注意引流管固定。

效果評價：患者訴疼痛明顯減輕，未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適。5.舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)3護理措施預(yù)期目標：住院期間，患者未出現(xiàn)皮膚受損。護理方法：術(shù)后臥床期間，注意定時協(xié)助患者翻身、防止局部受壓時間過長而發(fā)生壓瘡。注意營養(yǎng)均衡，清淡，忌辛辣。鼓勵病人吃蔬菜等粗纖維食物，保持大便通暢，防止便秘致血壓升高和切口裂開。注意保暖，預(yù)防感冒。效果評價：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。6.有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后長期臥床有關(guān)3護理措施預(yù)期目標：患者焦慮情緒消失，能積極配合治療護理方法：評估患者焦慮的內(nèi)容和程度。保持病房整潔、安靜，注意休息，保證睡眠。積極開導(dǎo)病人，鼓勵患者家屬給予其精神支持與關(guān)愛，樹立信心。多與病人溝通，解釋病情，并解釋疾病的相關(guān)知識，讓病人充分了解相關(guān)的知識。通過成功病例現(xiàn)身說法，從而減輕病人的心理負擔。結(jié)果評價：病人較樂觀、積極配合治療和護理7.焦慮與擔心疾病預(yù)后有關(guān)3護理措施4健康教育(HealthEducation)術(shù)后過早進食、進堅硬食物或食團過大等均可誘發(fā)或?qū)е挛呛峡诏浀陌l(fā)生。嚴格按照清流食、流食、半流食、普食循序漸進,耐心指導(dǎo)患者。患者無任何不適,可進流食(牛奶、小米粥、藕粉),每次150～200ml,每日4～5次進半流食時,指導(dǎo)患者相對固定餐具,定量進餐,注意細嚼慢咽,少量多餐,切忌暴飲暴食。1健康教育勸其堅持戒煙、酒，注意營養(yǎng)和飲食懂得調(diào)理，少食多餐，避免進過硬過熱刺激性強的食物；加強口腔護理，每次飲食后飲水沖食管；進行適當?shù)幕顒雍湾憻挘?-4周后來院復(fù)查并進行術(shù)后化療，如出現(xiàn)無原因的發(fā)熱、胸痛、呼吸困難,應(yīng)及時來院就診。2出院健康教育足月新生兒護理

目錄CO

NTENTS08課堂練習和課后作業(yè)01護理診斷及合作性問題03護理措施02護理目標04健康教育07護理評價06歸納總結(jié)05角色扮演，情景演練教學(xué)目標知識目標掌握新生兒保暖的護理掌握新生兒喂養(yǎng)的護理掌握新生兒皮膚的護理素質(zhì)目標具有博大愛心和高度責任心具有豐富的學(xué)識和有效的溝通技巧具有良好的心理素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)能力目標能指導(dǎo)產(chǎn)婦為新生兒保暖能為產(chǎn)婦提供新生兒喂養(yǎng)知識能為新生兒進行臍部的護理PART01護理診斷及合作性問題護理診斷及合作性問題

營養(yǎng)失調(diào)有窒息的危險有感染的危險

有體溫改變的危險與新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善有關(guān)與攝入不足及消化吸收功能差有關(guān)與新生兒免疫力低下有關(guān)有關(guān)與新生兒溢奶、嘔吐有關(guān)PART02護理目標護理目標新生兒營養(yǎng)正常02無皮膚黏膜感染04呼吸道通暢03體溫保持穩(wěn)定01PART03護理措施護理措施有體溫改變的危險維持體溫的穩(wěn)定（1）環(huán)境適宜環(huán)境溫度和濕度陽光充足，空氣流通（1）保暖新生兒娩出時的保暖護理操作時注意保暖護理措施有窒息的危險保持呼吸道暢通（5）喂奶后豎抱，拍背，取右側(cè)臥位。（1）新生兒娩出后立即清理呼吸道；（2）保持新生兒舒適、安全的體位；（3）及時清除鼻腔內(nèi)分泌物；（4）注意觀察呼吸活動及皮膚顏色；護理措施營養(yǎng)失調(diào)合理喂養(yǎng)提倡母乳喂養(yǎng)，正常足月新生兒出生半小時內(nèi)即可吸乳；喂奶后豎抱輕拍背部，取右側(cè)臥位，防止溢奶和嘔吐；人工喂養(yǎng)者乳具專用并消毒；定時、定磅秤定測體重。護理措施有感染的危險預(yù)防感染嚴格執(zhí)行消毒隔離制度

（2）提供適宜的環(huán)境

臍部護理

（4）注意個人衛(wèi)生

（3）（1）護理措施臍帶脫落過程臍帶脫落后出生兩天出生時如果你看到這些情況，該怎么處理？干燥，避免尿液污染

護理措施臍部護理新生兒期待脫落前，注意臍部紗布有無滲血，保持敷料干燥，避免被尿液污染

。臍帶脫落后，注意臍窩有無滲出物，可涂95%乙醇溶液保持干燥。有膿性分泌物時，可先用3%過氧化氫溶液清洗，然后涂2%的碘酊溶液。

若有肉芽形成，可用5%~10%的硝酸銀溶液點灼。護理措施PART04健康宣教健康教育（1）促進母嬰感情的建立，提倡母嬰同室和母乳喂養(yǎng)盡早吸入，給予皮膚接觸，促進感情交流，是新生兒得到良好的身心照顧（2）向家