特種設(shè)備檢驗(yàn)申請(qǐng)單

PAGEWord文檔下載后可以任意編輯特種設(shè)備檢驗(yàn)申請(qǐng)單編號(hào)：使用單位名稱：（加蓋公章）地址：聯(lián)系人：電話：施工單位（監(jiān)檢）或維保單位（電梯）名稱：（加蓋公章）地址：聯(lián)系人：電話：設(shè)備類別檢驗(yàn)種類定期檢驗(yàn)□首檢產(chǎn)品監(jiān)督檢驗(yàn)□安裝監(jiān)督檢驗(yàn)□維修改造監(jiān)督檢驗(yàn)□專項(xiàng)檢驗(yàn)□復(fù)檢設(shè)備信息（本欄填寫不完可增加附頁(yè)）序號(hào)設(shè)備名稱產(chǎn)品出廠編號(hào)使用登記證編號(hào)（或設(shè)備代碼）上次檢驗(yàn)時(shí)間備注1234注意事項(xiàng)：1、申請(qǐng)單位對(duì)提供材料和價(jià)格的真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)因提供不真實(shí)材料而產(chǎn)生的法律后果。2、申請(qǐng)單位需遵守特種設(shè)備的有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，并按照檢驗(yàn)規(guī)范的要求做好檢驗(yàn)前準(zhǔn)備工作。申報(bào)人：年月日費(fèi)用核算：費(fèi)用核算、業(yè)務(wù)受理：年月日費(fèi)用稽核：年月日注：1、本表按不同設(shè)備類別分別填寫；2、本申請(qǐng)單一式三份，申請(qǐng)單位、業(yè)務(wù)受理部門、特檢所各一份（申請(qǐng)單位需在檢驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)提供給檢驗(yàn)人員）；3、業(yè)務(wù)受理部門聯(lián)系電話8103100。特種設(shè)備檢驗(yàn)申請(qǐng)單附頁(yè)序號(hào)設(shè)備名稱產(chǎn)品出廠編號(hào)使用登記證編號(hào)（或設(shè)備代碼）上次檢驗(yàn)時(shí)間備注特種設(shè)備檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫說(shuō)明一、用戶信息欄：1、使用單位：填寫所報(bào)設(shè)備使用單位的名稱（全稱）、地址、聯(lián)系人、電話，并加蓋使用單位公章。2、施工單位：申請(qǐng)?jiān)O(shè)備安裝、改造和重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)的施工單位填寫此項(xiàng)，并加蓋公章，要求填寫設(shè)備施工單位的名稱、地址、聯(lián)系人、電話。3、維保單位：電梯等需要有維保單位的設(shè)備定期檢驗(yàn)時(shí)填寫此項(xiàng)，并加蓋公章，要求填寫設(shè)備維保單位的名稱、地址、聯(lián)系人、電話。4、不需要有維保單位的設(shè)備定期檢驗(yàn)時(shí)在“施工單位或維保單位”欄中打“/”。二、檢驗(yàn)類別欄：按所報(bào)設(shè)備的類別（例如：鍋爐、容器、電梯等）在相應(yīng)的方框內(nèi)劃√。三、檢驗(yàn)種類欄：按所報(bào)設(shè)備的檢驗(yàn)種類（例如：產(chǎn)品監(jiān)檢、安裝維修改造監(jiān)檢、定檢等）在相應(yīng)的方框內(nèi)劃√。四、設(shè)備信息欄：1、設(shè)備名稱：填寫所報(bào)設(shè)備的名稱（例如：鍋爐、容器、電梯等）。2、產(chǎn)品出廠編號(hào)：申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí)填寫設(shè)備的產(chǎn)品出廠編號(hào)。3、使用登記證編號(hào)（或設(shè)備代碼）：申請(qǐng)維修改造監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)時(shí)，填寫使用登記證編號(hào)（或設(shè)備代碼編號(hào)），其他的在該欄中劃“/”。4、上次檢驗(yàn)時(shí)間：申請(qǐng)定期檢驗(yàn)時(shí)，按上次定檢檢驗(yàn)報(bào)告填寫，首次檢驗(yàn)或監(jiān)督檢驗(yàn)時(shí)，在該欄中劃“/”。5、備注欄：①鍋爐、壓力容器產(chǎn)品制造檢驗(yàn)：由報(bào)檢單位在“備注”欄填寫鍋爐蒸發(fā)量（噸/時(shí)）{熱水鍋爐和有機(jī)熱載體鍋爐按0.7MW（60×104Kcal/h）折算為1噸/時(shí)，余熱鍋爐以受熱面積每30m2折算為1噸/時(shí)}、壓力容器類別和被檢產(chǎn)品出廠價(jià)（元）。②鍋爐、壓力容器安裝安全性能監(jiān)督檢驗(yàn)：提供發(fā)票或合同的原件（留存復(fù)印件），由報(bào)檢單位在“備注”欄填寫鍋爐蒸發(fā)量（噸/時(shí)）{熱水鍋爐和有機(jī)熱載體鍋爐按0.7MW（60×104Kcal/h）折算為1噸/時(shí)，余熱鍋爐以受熱面積每30m2折算為1噸/時(shí)}、壓力容器類別和設(shè)備及安裝施工總造價(jià)（元）。③壓力管道安裝安全性能監(jiān)督檢驗(yàn)：提供發(fā)票或合同的原件（留存復(fù)印件），由報(bào)檢單位在“備注”欄填寫壓力管道類別和被檢壓力管道總造價(jià)（元）。④鍋爐、壓力容器、壓力管道維修改造安全性能監(jiān)督檢驗(yàn)：提供發(fā)票或合同的原件（留存復(fù)印件），由報(bào)檢單位在“備注”欄填寫維修改造費(fèi)總造價(jià)（元）。⑤鍋爐定期檢驗(yàn)：由報(bào)檢單位在“備注”欄填寫內(nèi)部檢驗(yàn)或外部檢驗(yàn)和鍋爐蒸發(fā)量（噸/時(shí)），熱水鍋爐和有機(jī)熱載體鍋爐按0.7MW（60×104Kcal/h）折算為1噸/時(shí)，余熱鍋爐以受熱面積每30m2折算為1噸/時(shí)。⑥壓力容器定期檢驗(yàn)：由報(bào)檢單位在“備注”欄填寫容器類別和被檢容器同類產(chǎn)品市場(chǎng)現(xiàn)行價(jià)格（元）。⑦壓力管道定期檢驗(yàn)：由報(bào)檢單位在“備注”欄填寫壓力管道直徑（mm）和長(zhǎng)度（米）。⑧電梯以下項(xiàng)目要在“備注”欄填寫：a電梯的種類：雜貨梯、貨梯（注明是否是客貨兩用梯）、客梯、自動(dòng)扶梯及自動(dòng)人行道；b直梯的電梯層站、貫通門層站數(shù)、電梯控制方式；c扶梯的提升高度；d自動(dòng)人行道的長(zhǎng)度；e防爆電梯。⑨起重機(jī)械以下項(xiàng)目要在“備注”欄填寫：a起重機(jī)械的種類：橋門類、塔式起重機(jī)類、升降機(jī)類的設(shè)備種類、停車設(shè)備、擦窗機(jī)、高空作業(yè)車；b橋門類的起重量（噸）塔式起重機(jī)類的起重力矩（噸·米）、停車設(shè)備的車位數(shù)；c起重機(jī)械是否有副鉤；d防爆起重機(jī)。五、其他1、申請(qǐng)人：對(duì)以上所填寫的信息確認(rèn)后簽署姓名及日期