人工氣道集束化護(hù)理策略

人工氣道集束化護(hù)理策略2021/3/29星期一1遼寧省第四屆危重癥?？谱o(hù)士培訓(xùn)班第一小組內(nèi)容概要

引言人工氣道固定氣囊管理氣道濕化氣道分泌物吸引預(yù)防VAP預(yù)防UEX文獻(xiàn)支持小結(jié)2021/3/29星期一2引言2021/3/29星期一3人工氣道是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管植入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進(jìn)行肺部疾病的治療。良好的氣道護(hù)理可以縮短患者呼吸機(jī)使用天數(shù)、住院天數(shù)，并降低VAP的發(fā)生率。何謂人工氣道？2021/3/29星期一4“集束化護(hù)理”是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者愈后，這一理念的形成是將循證文化引入床邊管理并作為實(shí)踐指南為ICU患者普遍存在的某種疾病制訂最佳護(hù)理方案。當(dāng)患者在難以避免的風(fēng)險(xiǎn)下治療時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)的集合。何謂集束化護(hù)理？

2021/3/29星期一5何謂集束化護(hù)理？

BundleCare由美國(guó)健康研究所(theinstituteforhealthcareimprovement,IHI)首先提出,中文譯為集束化護(hù)理或捆綁式治療,意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理各種臨床疾患。循證醫(yī)學(xué)護(hù)理措施綜合方案集束化護(hù)理2021/3/29星期一6集束化護(hù)理的臨床應(yīng)用“集束化護(hù)理”首先是作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法而被引進(jìn)ICU“集束化護(hù)理”已經(jīng)廣泛存在于急危重癥護(hù)理中2021/3/29星期一7集束化護(hù)理在國(guó)外的發(fā)展

疾病控制和預(yù)防中心(CDC),感染控制與流行病學(xué)專業(yè)人員協(xié)會(huì)(APIC),改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)研究所(IHI)和美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會(huì)(AACN)開(kāi)發(fā)了以實(shí)證為基礎(chǔ)的集束化護(hù)理以減少HAP/VAP的發(fā)生。VAP住院患者全面的口腔衛(wèi)生一貫被認(rèn)為是預(yù)防VAP關(guān)鍵HillierB，WilsonC，ChamberlainD，etal.Preventingventilator-associatedpneumoniathroughoralcare,productselection,andapplicationmethod:Aliteraturereview[J].AACNadvancedcriticalcare，2013，24(1):38-58.2021/3/29星期一8集束化護(hù)理的國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀集束化護(hù)理并未得到廣泛應(yīng)用護(hù)理人員意識(shí)不夠，未充分認(rèn)識(shí)到對(duì)預(yù)防方案執(zhí)行的重要性；簡(jiǎn)單的操作步驟相加，缺乏具體的、可操作的、循證支持的證據(jù)來(lái)構(gòu)建集束化護(hù)理。宋凌霞，張?jiān)伱?，盧美玲，等.集束化干預(yù)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的Meta分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29(029):30-33.2021/3/29星期一9

在臨床工作中人工氣道護(hù)理的質(zhì)量直接影響著機(jī)械通氣的療效及患者的預(yù)后，對(duì)機(jī)械通氣患者采取人工氣道集束化護(hù)理策略,使最新最可靠的科學(xué)依據(jù)（循證支持）服務(wù)于患者，降低VAP的發(fā)生率,提高患者的生命質(zhì)量。人工氣道集束化護(hù)理策略的意義2021/3/29星期一10人工氣道集束化護(hù)理包括哪些內(nèi)容？人工氣道固定氣囊管理氣道濕化氣道分泌物吸引預(yù)防VAP預(yù)防UEX2021/3/29星期一11內(nèi)容1：人工氣道氣道固定沈陽(yáng)市蘇家屯中心醫(yī)院種宇2021/3/29星期一12經(jīng)口氣管插管的固定(多種方法）常用方法：膠布固定法經(jīng)口氣管插管需要1-2個(gè)牙墊，選擇的牙墊要有一定的長(zhǎng)度和硬度人工氣道的固定

(Securingartificialairway)2021/3/29星期一13二人操作，先從門(mén)齒測(cè)量插管外露長(zhǎng)度并做標(biāo)記用1條1.5cm寬約15cm長(zhǎng)的膠布先將插管與牙墊固定一起兩條1.5cm寬約30cm長(zhǎng)的膠布分別交叉固定在患者面頰部（皮膚保護(hù)膜）固定方法2021/3/29星期一14操作前，測(cè)量氣囊壓力操作前后，檢查氣管插管深度和外露長(zhǎng)度，躁動(dòng)者給予適當(dāng)約束或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑每日更換膠布固定部位，避免皮膚損傷，采取皮膚保護(hù)措施調(diào)整呼吸機(jī)管路的長(zhǎng)度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性注意事項(xiàng)2021/3/29星期一15評(píng)估插管深度、記錄膠布浸濕情況口腔護(hù)理、更換固定時(shí)需2人操作提醒2021/3/29星期一16內(nèi)容2：氣囊管理朝陽(yáng)市第二醫(yī)院張智慧2021/3/29星期一17氣囊的作用低容高壓氣囊(highpressurelowvolumecuffs)高容低壓氣囊(largevolumelowpressurecuff)2021/3/29星期一18氣囊的作用

密閉固定氣道保證潮氣量的供給防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸2021/3/29星期一19理想的氣囊壓力及影響因素理想的氣囊壓力——既要阻斷氣囊與氣管壁間的漏氣，又可防止氣囊對(duì)氣管黏膜的壓迫性損傷，即為保持有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，相應(yīng)的氣囊容積為最小封閉容積（MOV）2006年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南指出高容低壓氣囊壓力在25～30cmH2O2021/3/29星期一20不同體位時(shí)氣囊壓力不同

壓力由低到高依次為：半臥位→平臥位→左側(cè)臥位→右側(cè)臥位半臥位時(shí)壓力最小為（23.0±7.6）cmH2O右側(cè)臥位時(shí)壓力最高為（28.0±9.9）cmH2O2021/3/29星期一21氣囊壓力過(guò)高的并發(fā)癥氣管粘膜缺血性損傷甚至壞死正常氣管粘膜氣管粘膜潰瘍2021/3/29星期一22氣囊壓力過(guò)高的并發(fā)癥氣管狹窄、穿孔，發(fā)生氣管食管瘺氣管食管瘺(tracheoesophagealfistula,TEF)的表現(xiàn)：

進(jìn)食嗆咳劇烈胸痛呼吸困難肺部感染吸痰吸出鼻飼樣物質(zhì)氣管后壁的膜性結(jié)構(gòu)缺少前側(cè)壁軟骨結(jié)構(gòu)的支撐，壓迫后易出現(xiàn)黏膜損傷，發(fā)生人工氣道最嚴(yán)重的并發(fā)癥——?dú)夤苁彻墀?021/3/29星期一23氣囊壓力不足的并發(fā)癥誤吸，引起吸入性肺炎氣囊壓力＜20cmH2O時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率顯著增高氣道漏氣,潮氣量損失2021/3/29星期一24氣囊壓力監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)及方法常規(guī)氣囊壓力至少每四小時(shí)測(cè)量并校正一次進(jìn)食前監(jiān)測(cè)氣囊壓力目前有研究：氣囊壓力應(yīng)適時(shí)監(jiān)測(cè)而非定時(shí)2021/3/29星期一25氣囊壓力監(jiān)測(cè)方法氣囊壓力測(cè)定一般常用的方法有：手捏氣囊感覺(jué)法最小閉合技術(shù)氣囊壓力表測(cè)量法2021/3/29星期一26氣囊壓力表測(cè)壓

利用氣囊測(cè)壓表可以科學(xué)的為機(jī)械通氣病人氣囊充氣、放氣，保證了護(hù)理工作的準(zhǔn)確性2021/3/29星期一27氣囊壓力表使用注意事項(xiàng)

充氣時(shí)輕捏充氣手柄，以防氣囊壓力過(guò)大放氣時(shí)輕按放氣閥，以防氣囊放氣過(guò)多2021/3/29星期一28氣囊監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)

適時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力氣囊充氣要緩慢對(duì)于低血壓或休克病人則應(yīng)該相應(yīng)減少氣囊壓力，保證局部組織血供病人咳嗽時(shí)、氣道痙攣時(shí)不要測(cè)壓反復(fù)吸痰后應(yīng)測(cè)壓（100例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，吸痰前后氣囊壓力差值為3.69±3.54cmH2O）患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)氣道低壓報(bào)警或低潮氣量報(bào)警時(shí)，應(yīng)重新檢查氣囊壓力呼吸機(jī)持續(xù)低壓報(bào)警，在氣管插管處可聽(tīng)到漏氣聲或者用注射器從氣囊內(nèi)無(wú)限抽出氣體時(shí)，可能為氣囊破裂，立即通知值班醫(yī)師進(jìn)行處理2021/3/29星期一29內(nèi)容3：人工氣道濕化昌圖縣中心醫(yī)院趙琳痰液稀薄吸不凈痰液粘稠吸不出怎么辦？2021/3/29星期一30人工氣道濕化的目的保持呼吸道的濕度和溫度稀釋呼吸道分泌物，易于吸引2021/3/29星期一31人工氣道濕化的方法濕化方法加熱濕化器霧化吸入人工鼻2021/3/29星期一32加熱濕化器溫度設(shè)置32-37℃（以維持支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)的最佳狀態(tài)）相對(duì)濕度

95%-100%濕化液無(wú)菌蒸餾水或無(wú)菌注射用水濕化量24小時(shí)不少于250ml2021/3/29星期一33使用加熱濕化器的注意事項(xiàng)患者吸入氣體溫度不能超過(guò)40度（加熱導(dǎo)絲）濕化罐內(nèi)及時(shí)加水，加至濕化罐上標(biāo)刻線上下2021/3/29星期一34霧化吸入霧化吸入法是利用高速氧氣氣流，使藥液形成霧狀，再由呼吸道吸入，達(dá)到治療的目的。目的：1.治療呼吸道感染，消除炎癥和水腫。2.解痙。3.稀化痰液。2021/3/29星期一35霧化吸入的常用藥物抗生素：卡那霉素解痙藥物：多索茶堿，萬(wàn)托林，愛(ài)全樂(lè)，可必特稀化痰液幫助祛痰：沐舒坦減輕水腫：普米克2021/3/29星期一36霧化吸入的注意事項(xiàng)每次不超過(guò)20min避免交叉感染霧化吸入后分泌物液化膨脹阻塞氣道，加重呼吸困難預(yù)防呼吸道再感染2021/3/29星期一37人工鼻人工鼻又稱溫-濕交換過(guò)濾器，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過(guò)濾裝置它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制，將呼出氣體中的熱和水汽收集并保留下來(lái)，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)人工鼻，以溫?zé)?、濕化的狀態(tài)帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕?021/3/29星期一38人工鼻更換國(guó)內(nèi)的大多數(shù)文獻(xiàn)建議應(yīng)24h及時(shí)更換國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，人工鼻24h與每周更換在濕化效果、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、痰痂發(fā)生率、通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間等方面無(wú)差異BransonRD.Theventilatorcircuitandventilatorassociatedpneumonia[J].RespirCare,2005,50(6):774-785.2021/3/29星期一39人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)分泌物吸引管病人濕化滿意稀薄順利通過(guò)安靜，呼吸道通暢濕化不足粘稠吸引困難呼吸困難紫紺加重濕化過(guò)渡過(guò)分稀薄頻繁吸引痰鳴音多紫紺加重2021/3/29星期一40人工氣道濕化的注意事項(xiàng)保證呼吸機(jī)濕化裝置溫度在合適的范圍之內(nèi);及時(shí)傾倒管道內(nèi)積水;定期更換人工鼻，若被痰液污染隨時(shí)更換;氣道分泌物多且粘稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻；不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液;恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機(jī)管路等應(yīng)嚴(yán)格消毒。2021/3/29星期一41內(nèi)容4：氣道分泌物吸引鞍鋼集團(tuán)總醫(yī)院王曉磊2021/3/29星期一42

清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性分泌物吸引的意義2021/3/29星期一43吸痰時(shí)機(jī)掌握了嗎？按需吸痰使用聽(tīng)診器病人出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度(SpO2)下降、改變體位、霧化治療、更換呼吸機(jī)管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、鼻飼前2021/3/29星期一44吸痰指征

正常聽(tīng)力距病人50cm左右聽(tīng)痰鳴音呼吸機(jī)高壓報(bào)警聽(tīng)診有痰鳴音

（使用聽(tīng)診器放置胸骨上窩聽(tīng)到痰鳴音，聽(tīng)診聞及肺部有濕啰音，有研究顯示肺部聽(tīng)診痰鳴音時(shí)是機(jī)械通氣患者最佳的吸痰時(shí)機(jī)）

患者要求吸痰等2021/3/29星期一45吸痰方式密閉式吸痰：能明顯降低呼吸道感染發(fā)生開(kāi)放式吸痰半開(kāi)放式吸痰2021/3/29星期一46吸痰壓力機(jī)械通氣病人護(hù)理中，安全有效吸痰的負(fù)壓范圍是16-40kpa美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)2004年臨床實(shí)踐指南,

提到成人適合的負(fù)壓范圍是13.3kPa-20.0kPa2021/3/29星期一47吸痰注意事項(xiàng)吸痰前后應(yīng)吸入100%氧氣2－3分鐘，可避免發(fā)生低氧血癥每次吸痰要小于15s不可在氣管內(nèi)反復(fù)上下抽吸，以免損傷氣管黏膜吸痰時(shí)堅(jiān)持由內(nèi)向外的原則,先吸氣管內(nèi)分泌物,然后再吸鼻、口腔內(nèi)的分泌物吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作痰管一次性使用吸痰管插入氣道深度2021/3/29星期一48痰液粘稠度分度Ⅰ度白稀痰提示感染較輕。Ⅱ度黃色黏痰提示有較明顯的感染，加強(qiáng)抗感染，白黏痰可能與濕化不足有關(guān)，需加強(qiáng)霧化后吸痰，避免痰痂堵塞氣道。Ⅲ度黃膿痰提示有嚴(yán)重感染，需抗感染治療或已采用的抗感染治療無(wú)效需調(diào)整治療方案，提示氣道過(guò)干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時(shí)采取措施。2021/3/29星期一49吸痰不當(dāng)?shù)暮蠊麣獾勒衬p傷肺不張加重缺氧心律失常支氣管哮喘患者,可能誘發(fā)支氣管痙攣2021/3/29星期一50氣囊上分泌物的吸引評(píng)估后充分吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物2人配合，在患者呼氣初擠壓簡(jiǎn)易呼吸器的同時(shí)將氣囊放氣使用較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周?chē)纬烧龎?，將滯留的分泌物“沖”到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣立即清除口鼻腔內(nèi)分泌物接機(jī)，吸純氧2分鐘使用有氣囊上分泌物引流功能氣管導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)用適宜負(fù)壓持續(xù)或間斷進(jìn)行分泌物清除2021/3/29星期一51氣囊上分泌物吸引的注意事項(xiàng)擠壓簡(jiǎn)易呼吸器及氣囊充氣、放氣的時(shí)機(jī)正確反復(fù)操作時(shí)，可讓患者休息2-5分鐘，酌情予以吸氧1991-2010年7篇隨機(jī)對(duì)照研究1647例患者入組，聲門(mén)下吸引，能降低VAP的發(fā)生率，對(duì)死亡率未降低2021/3/29星期一52內(nèi)容5：預(yù)防VAP本溪鋼鐵集團(tuán)總醫(yī)院孫微微2021/3/29星期一53呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）

美國(guó)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)(Nationalnosocomialinfectionssurveillance,NNIS)系統(tǒng)對(duì)VAP定義為:患者經(jīng)氣管切開(kāi)或是氣管插管接受支持或控制通氣,通氣時(shí)間48h以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2021/3/29星期一54早期VAP(插管后48-96小時(shí)內(nèi)）后期VAP(插管后96小時(shí)后）VAP種類(lèi)2021/3/29星期一55國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道,VAP的累計(jì)發(fā)生率為18%-60%機(jī)械通氣每增加1天，發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加1%-3%VAP患者病死率可達(dá)30-50%VAP發(fā)病率2021/3/29星期一56老年高齡應(yīng)用抗菌藥物口咽部定植細(xì)菌下移霧化器、儲(chǔ)水罐污染VAP常見(jiàn)危險(xiǎn)因素2021/3/29星期一57洗手口腔護(hù)理氣道內(nèi)不要滴入鹽水每2小時(shí)翻身叩背不需要頻繁更換呼吸機(jī)管路床頭抬高30度到45度減少鎮(zhèn)靜藥的使用聲門(mén)下吸引監(jiān)測(cè)胃殘余量預(yù)防VAP護(hù)理措施2021/3/29星期一58內(nèi)容6：預(yù)防UEX丹東市第一醫(yī)院卜曉紅2021/3/29星期一59非計(jì)劃性拔管

（Unexpectedextubation，UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意,患者將插管拔除,也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管非計(jì)劃性拔管是ICU中常見(jiàn)的問(wèn)題之一UEX定義2021/3/29星期一60國(guó)外：UEX的發(fā)生率大概為10%,從2.8%～20.6%不等我國(guó)臺(tái)灣省的一項(xiàng)調(diào)查顯示,UEX的發(fā)生率高達(dá)22.5%,其中91.7%屬于自行拔管,而8.3%屬于意外拔管法國(guó)中西部重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師協(xié)會(huì)(ARCO)：10.8%國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn):患者故意拔管率高達(dá)87.5%

UEX中防范重點(diǎn)應(yīng)放在患者的故意拔管UEX發(fā)生率2021/3/29星期一61

夜間發(fā)生率高于白天睡眠狀態(tài)無(wú)意識(shí)拔管術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)氣管插管48h之內(nèi)UEX發(fā)生的時(shí)間分布特點(diǎn)2021/3/29星期一62

未用鎮(zhèn)靜劑插管方式經(jīng)口插管未采用適當(dāng)有效的約束缺乏有力固定病人煩躁或意識(shí)不清而自主拔管護(hù)理中人為的牽拉或呼吸機(jī)管