預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷

預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷一.預(yù)激綜合征與左束支阻滯的鑒別①PR間期＜0.12s；②QRS時(shí)間＞0.10s，初始有粗鈍的δ波，PJ間期正常（＜0.27s）；③有繼發(fā)的ST-T改變。臨床患者常有陣發(fā)性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作。預(yù)激綜合征心電圖特點(diǎn):第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天典型預(yù)激綜合征（B型）第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天(二).左束支阻滯心電圖特點(diǎn)：QRS波群時(shí)間≥0.12sⅠ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS初始無q波，呈寬闊頂部粗頓的R波,室壁激動(dòng)時(shí)間≥0.06s;V1、V2呈rS(r波極小,甚可呈QS型)。繼發(fā)性ST-T改變：與QRS波群主波方向相反。第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天典型LBBB心電圖第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三.預(yù)激綜合征與左束支阻滯的鑒別預(yù)激旁路在右側(cè)的B型預(yù)激與LBBB的心電圖表現(xiàn)很相似，現(xiàn)將兩者的鑒別總結(jié)如下：WPW綜合征左束支阻滯P-R間期<0.12秒>0.12秒QRS時(shí)間由于預(yù)激波的存在,QRS波>0.10S,異常寬大者少見常>0.12s,異常寬大者多見P-J間期<0.27s(成人正常范圍)常>0.27sQRS波形狀初始有預(yù)激波,起始粗鈍,終末細(xì)銳初始無預(yù)激波,中后部有錯(cuò)折頓挫可變性可以誘發(fā),也可變正常,可變性較大且快一般恒定伴發(fā)的心律失常往往伴有室上性心動(dòng)過速發(fā)作多無此并發(fā)癥第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二.LBBB時(shí)心室除極變化與QRS形成左束支阻滯時(shí)主要QRS向量、橫面QRS環(huán)及其與心電圖的關(guān)系示意圖第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天左束支阻滯時(shí)，激動(dòng)通過右束支下傳Ⅰ（Ⅰ、Ⅰa)ⅡⅢⅣ除極部位除極方向與QRS關(guān)系室間隔右下1/3Ⅰ右室游離壁Ⅰa

向左下，輕度向前室間隔左下左后左室間隔中上1/3（緩慢）左后上方

左室游離壁（0.08秒后）

左上，輕度向后r波或QS波降支初始R波升支初始V1V2V5V6S或QS波降支R波的升支S波的粗鈍R波平頂粗鈍或切跡S波的升支R波平頂后部LBBB時(shí)心室除極變化與QRS形成第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天室上性激動(dòng)預(yù)先沿旁路傳導(dǎo)沿右束支下傳激動(dòng)左側(cè)心室肌激動(dòng)右側(cè)心室肌束支阻滯常被掩蓋束支阻滯正?；媪耸Чδ?，彌補(bǔ)了束支阻滯的傳導(dǎo)延遲三.預(yù)激合并LBBB時(shí)的心電圖改變預(yù)激動(dòng)旁路與左束支在同側(cè)第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天同時(shí)LBBB改變了QRS向量環(huán)中后部的除極方向及順序,會(huì)造成預(yù)激旁路定位發(fā)生困難。ⅠⅠaⅡⅢⅣ第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天PR<0.12s,QRS時(shí)限0.12s。各導(dǎo)聯(lián)R峰未見增寬切跡,Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4、V5導(dǎo)聯(lián)QRS起始部有δ波,V1～V3

導(dǎo)聯(lián)呈rS型,V5-V6

導(dǎo)聯(lián)呈R型,ECG特征酷似B型預(yù)激綜合征,旁路似乎靠近右前間隔部位。而且看不出有束支阻滯。男性,52歲，反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性心動(dòng)過速第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天額面橫面

QRS環(huán)體起始向量光點(diǎn)密集,朝向左前下,40ms后向量突然轉(zhuǎn)向左后呈8字運(yùn)行,QRS環(huán)中部未顯示運(yùn)行緩慢扭曲的LBBB特征。QRS環(huán)體大部分位于左后,橫面最大向量方位-45°,似乎支持B型預(yù)激,但起始朝前預(yù)激向量時(shí)間達(dá)30～40ms,又似與B型預(yù)激特征不符第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天快速靜脈推注ATP15mg后立即記錄的ECG

PR間期仍<0.12s,QRS時(shí)限增寬至0.16s,各導(dǎo)聯(lián)見明顯δ波,V1～V3

導(dǎo)聯(lián)QRS由rS型轉(zhuǎn)為R或Rs型,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)由R型轉(zhuǎn)為QS型,ECG特征符合A型預(yù)激綜合征,左側(cè)前壁旁道。入院時(shí)心電圖靜推ATP后心電圖第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天電生理檢查誘發(fā)心動(dòng)過速，頻率160bpm,QRS呈LBBB圖形當(dāng)發(fā)生順向型房室折返性心動(dòng)過速時(shí)，旁路成為逆?zhèn)髦ВヮA(yù)先激動(dòng)心室的功能，此時(shí)出現(xiàn)LBBB的圖形，說明預(yù)激合并LBBB第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天額面橫面QRS波環(huán)起始預(yù)激向量的方向和時(shí)間均已提示為A型預(yù)激,40ms后向量突然轉(zhuǎn)向左后呈8字運(yùn)行為LBBB所致,并非B型預(yù)激表現(xiàn),只不過左室預(yù)激使QRS波環(huán)中部運(yùn)行緩慢的特征消失典型A型預(yù)激心電向量圖橫面第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天室上性激動(dòng)沿旁路傳導(dǎo)沿右束支下傳激動(dòng)右側(cè)心室肌繞過室間隔激動(dòng)左側(cè)心室肌同時(shí)表現(xiàn)出兩者圖形的特征預(yù)激旁路與左束支位于異側(cè)診斷線索:QRS波群初始有預(yù)激波,中后部再次出現(xiàn)粗鈍的束支阻滯特征,結(jié)合P-J間期>0.27s,伴房室折返性心動(dòng)過速時(shí)有典型束支阻滯改變。第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天ⅠaⅠⅢⅡⅣ第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天PR=0.10s

PJ=0.28s

QRS=0.14s

V1、V3呈rS

Ⅰ、V5出現(xiàn)寬大有切跡的R(中后出現(xiàn)切跡或頓挫),無q波,QRS起始有預(yù)激波B型預(yù)激合并LBBB第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天但隨著心臟電生理及射頻導(dǎo)管消融術(shù)的廣泛應(yīng)用,上述觀點(diǎn)已受到挑戰(zhàn)。目前認(rèn)為，即使預(yù)激旁路與阻滯側(cè)束支位于異側(cè)，預(yù)激也可以影響束支阻滯的圖形。第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天PR間期0.08s,QRS時(shí)間0.16s,PJ間期0.25s,因V1～V3QRS波群主波向下,V4～V6QRS波群主波向上,考慮診斷B型預(yù)激綜合征,再結(jié)合II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波直立，定位旁路位于右心室前壁。第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天患者消融后體表心電圖此時(shí)心電圖預(yù)激表現(xiàn)消失,但出現(xiàn)了完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形,QRS時(shí)間0.16s,PJ間期寬達(dá)0.37s第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生順向型房室折返性心動(dòng)過速時(shí)的心電圖心率175次/min,QRS波群明顯增寬,時(shí)間0.19s,呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯型。心動(dòng)過速時(shí),心室除極的QRS波群均由房室結(jié)下傳的激動(dòng)引發(fā),這時(shí)預(yù)激旁路僅作為折返環(huán)路的逆?zhèn)髦?而不參與QRS波群的形成，因此,可以證實(shí)該患者為B型預(yù)激合并左束支傳導(dǎo)阻滯。第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天1-23-4射頻消融術(shù)前同步記錄的心電圖與心內(nèi)電圖高位右心房(HRA)A波可代表竇性P波的起始,竇性激動(dòng)沿旁道迅速下傳激動(dòng)心室產(chǎn)生δ波和QRS波群。從同步記錄的心內(nèi)電圖可以看出,最晚的心室除極波位于CS1-2導(dǎo)聯(lián),該部位大致代表左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)終末心室除極部位。因此HRA導(dǎo)聯(lián)A波與CS1-2導(dǎo)聯(lián)V波結(jié)束的間期相當(dāng)于體表心電圖PJ間期。預(yù)激綜合征與左束支阻滯并存時(shí),竇性激動(dòng)(A波)沿右側(cè)旁道迅速下傳,激動(dòng)心室的時(shí)間比經(jīng)房室結(jié)下傳激動(dòng)心室的時(shí)間大約縮短了120ms左右(370-250ms),使心室除極波、束支傳導(dǎo)阻滯引起的終末心室除極波都依次提前了120ms左右,最終PJ間期僅為250ms,掩蓋了左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)第23頁,共25頁，2024年2月25日，星期天旁道下傳的時(shí)間+心室間及心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間+心室間及心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間:≥1＜1