胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)配合

胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)配合患者:鄧清合性別:男年齡:54歲住院：201433678入院診斷：梗阻性黃疸：壺腹部周圍腫瘤？確定（出院)診斷：壺腹癌需要解決的問題：1.術(shù)前訪視的內(nèi)容；2.手術(shù)用物的準(zhǔn)備；3.掌握手術(shù)基本步驟；4.術(shù)中觀察要點(diǎn)、注意事項(xiàng)；5.術(shù)后引流管的管理。第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天討論內(nèi)容：（一）巡回護(hù)士譚杰方匯報(bào)病史：65床鄧清合，男，54歲，患者因“皮膚鞏膜黃染伴腹脹15天”于2014年10月17日以"梗阻性黃疸：壺腹部周圍腫瘤？"收入院。T:36.3℃，P:76次/分，R:20次/分，BP:109/61mmHg。皮膚鞏膜黃染，腹部平坦，無腸型及蠕動(dòng)波，未捫及包塊，中上腹輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，墨菲氏征陰性，肝上濁音界位于右胸第五肋間，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。入院后相關(guān)檢查結(jié)果：1.血常規(guī)、電解質(zhì)、血尿淀粉酶、凝血分析、輸血前四項(xiàng)正常、血型“A(+)”型。2.腹部彩超：胰頭下方實(shí)性占位性病變，膽囊增大、肝內(nèi)外膽管、主胰管擴(kuò)張。第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天3.腹部增強(qiáng)CT:膽總管下端及鄰近胰頭周圍增多軟組織影，伴膽道系統(tǒng)梗阻，胰管明顯擴(kuò)張，考慮胰頭腫瘤。4.肝功：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：640.00U/L(7-40U/L)天門冬氨酸氨轉(zhuǎn)移酶：272U/L(13-35U/L)

總膽紅素：192umol/L(3.4+20.5umol/L)直接膽紅素：147umol/L(0-6.84umol/L)間接膽紅素：44.97umol/L(0-17umol/L)5.腎功能、心電圖、肺功能、心臟彩超結(jié)果正常第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（二）發(fā)言記錄譚杰方：胰十二指腸切除術(shù):是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽囊、膽管下端、部分胃及空腸上段，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。

進(jìn)行淋巴結(jié)清掃、神經(jīng)叢廓清、以及血管聯(lián)合切除，再吻合簡(jiǎn)稱PPPD手術(shù)，保留了完整的幽門，不切除胃竇，對(duì)于手術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)具有很大好處

第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天譚杰方提問：1.手術(shù)適應(yīng)癥？XX回答：（1）胰頭癌；（2）壺腹癌；（3）膽總管下段癌；（4）壺腹周圍的十二指腸癌；（5）其他：如十二指腸平滑肌肉瘤、胰腺囊腺癌等疾病。

第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2.手術(shù)禁忌癥？XX回答：（1）肝、肝管、膽總管轉(zhuǎn)移；（2）肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移；（3）腫瘤已侵及門靜脈和腸系膜上靜脈；（4）胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動(dòng)脈緊密粘連；（5）嚴(yán)重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側(cè)吻合。第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天譚杰方：

1.解剖概要：（1）胰形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，分為胰頭、胰體和胰尾三部分。（2）胰頭寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動(dòng)脈的前面。胰尾較細(xì)，伸向左上，至脾門后下方。

（3）胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長(zhǎng)軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導(dǎo)管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

肝左管膽囊體膽總管上部十二指腸上曲十二指腸小乳頭降部十二指腸大乳頭十二指腸下曲下部（水平部）升部空腸胰管胰體胰尾鉤突腸系膜上動(dòng)靜脈膽囊底膽囊頸膽囊管肝右管肝固有動(dòng)脈

門靜脈膽胰壺腹部解剖及手術(shù)切除范圍第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天膽囊解剖圖膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長(zhǎng)約8～12cm，寬3～5cm，容量，約為30～60ml。第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天十二指腸解剖圖第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天譚杰方提問：1.主要步驟：XX回答：切除病變放置引流管關(guān)腹消化道重建切口選擇消毒皮膚進(jìn)腹探查第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天譚杰方補(bǔ)充：（1）開腹第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（2）探查第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（3）切除病變第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天初吻再吻吻別吻別胰腸吻合膽腸吻合胃腸吻合腸腸吻合（4）消化道重建第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

胰空腸吻合：

胰腺殘端的胰管與空腸吻合的方法有端端和端側(cè)吻合兩種，即Child和Whipple法?，F(xiàn)介紹Child法行端端吻合，先將空腸遠(yuǎn)端經(jīng)橫結(jié)腸系膜切口向上提出，在距空腸斷端1cm處與胰腺距其殘端1cm處吻合。第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

肝總管空腸吻合：

因肝總管多已擴(kuò)張，采取端側(cè)吻合，縫合操作不難。在距空腸斷端5～10cm處選定吻合部位，切除肝總管殘端鉗夾過的部分，用2-0號(hào)絲線先間斷縫合空腸后壁與膽總管殘端后壁的漿肌層，切開空腸，全層間斷內(nèi)翻縫合吻合口一圈。最后，間斷縫合吻合口前壁漿肌層。單層間斷縫合，效果亦很滿意。第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

腸腸吻合

胃空腸吻合：

在距膽總管吻合口以遠(yuǎn)約20cm處作結(jié)腸前空腸近端對(duì)胃小彎的胃空腸吻合。先將胃斷端與空腸行端側(cè)吻合第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天消化道重建方式膽腸→胰腸→胃腸胰腸→膽腸→胃腸胃腸→胰腸→膽腸第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天消化道重建后簡(jiǎn)圖第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天T管胰管胃管引流管擺放簡(jiǎn)圖第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)標(biāo)本第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天1.胰十二指腸切除術(shù)巡回配合:XX回答：(1)術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前訪視:了解其心理反應(yīng)，告知有關(guān)手術(shù)的注意事項(xiàng)、麻醉方法和安全性，并介紹手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕患者恐懼心理，穩(wěn)定情緒。(2)手術(shù)間和物品準(zhǔn)備①術(shù)前半小時(shí)開啟手術(shù)間層流，室溫22一24℃，濕度50%一60%。②2個(gè)吸引器、備足血源、代血漿、止血紗.譚杰方提問：第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天(3)體位

患者平臥位，雙手掌心向內(nèi)壓于軀干兩側(cè)，消瘦的患者雙膝下墊軟墊并固定。左側(cè)背部墊一長(zhǎng)方形橡皮枕，因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)床應(yīng)加墊啫喱墊，骶尾部墊壓瘡貼一張。手術(shù)床可每2小時(shí)向左或向右傾斜15-20度，以預(yù)防壓瘡的產(chǎn)生。(4)建立靜脈通道

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，建立2條靜脈通路，保持輸液通暢。術(shù)中根據(jù)血壓、CVP等及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度

第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（5）管道護(hù)理

術(shù)前：留置針、深靜脈管、動(dòng)脈監(jiān)測(cè)管、胃管、尿管。

術(shù)后：腹腔引流管、T管、胰腺管引流、胰斷面引流管。（6）術(shù)中護(hù)理

關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)提供護(hù)理、用物，并做好清點(diǎn)、記錄工作。密切觀察病人病情、尿量、出血量、皮膚溫度等。手術(shù)用物多，應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)術(shù)中用物，確保手術(shù)安全。

預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生

第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（7）術(shù)后交接提前聯(lián)系ICU，備好呼吸機(jī)，與ICU護(hù)士交接病人病情、皮膚情況、靜脈管道、動(dòng)脈通道、深靜脈通道、尿量、各種引流管（T管、胰腺管引流、膽腸吻合口引流管、胰腸吻合口引流管）。引流管多，妥善固定防止受壓，避免滑脫。病人物品做好交接。

第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天譚杰方提問：

2.胰十二指腸切除術(shù)洗手護(hù)士配合要點(diǎn)XX回答：（1）用物準(zhǔn)備常規(guī)腹部手術(shù)器械和物品，膽囊包，中彎包，懸浮拉鉤，大S，無損傷組織鑷，小直角鉗，4/0、5/0普理靈，4/0圓針可吸收線，硅膠引流管，8號(hào)、12號(hào)紅色橡膠尿管，T管、腹腔引流管、直線切割器、超聲刀。膽腔鏡備用。

5*12、5*14、7*20、8*24圓針，8*24角針，20ml、50ml注射器。第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（2）術(shù)中配合重要要點(diǎn)

切斷胰腺遞6*17圓針2/0絲線于胰腺上、下緣兩側(cè)做4針縫合，蚊氏鉗鉗夾線尾作牽引；遞電刀于牽引線間切斷胰腺，如斷端出血，可用小針小線縫扎，遞長(zhǎng)平鑷夾持硅膠管置入胰管暫時(shí)引出胰液。第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

胰-空腸吻合遞電刀切開空腸，硅膠胰管自胰管殘端伸至空腸內(nèi)作為支架，5/0無損傷縫線間斷縫合胰管與空腸黏膜，5*12圓針0號(hào)絲線間斷縫合全層。第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

膽總管-空腸端側(cè)吻合松開膽總管近段血管夾，遞尖刀于胰腸吻合口上方5-10cm處縱向切開空腸，消毒小紗擦拭，遞組織剪裁剪使其與待吻合部位口徑相當(dāng)，2/0絲線連續(xù)吻合，小圓針1號(hào)絲線加固縫合漿肌層。第39頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

注意事項(xiàng)：＊術(shù)前做好手術(shù)器械準(zhǔn)備，并分類放置，熟悉特殊器械的用法及功能。＊切除的淋巴結(jié)要注明部位，并分開放置。＊分離血管過程中應(yīng)精力集中、及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械及材料。術(shù)中如發(fā)生大出血，應(yīng)主動(dòng)配合醫(yī)生止血，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。＊用普理靈縫血管時(shí)，用蚊氏鉗夾住線尾，并準(zhǔn)備20ml注射器于術(shù)者打結(jié)時(shí)用鹽水潤(rùn)濕術(shù)者手背。＊術(shù)中小紗布的管理。第40頁,共43頁，2024年2月25日，星期天＊空腸與膽道、空腸和胃的吻合采用胃腸吻合針穿I號(hào)絲線一針一線全層間斷縫合，每一針縫線給予術(shù)者紋鉗按順序夾住排好，或?qū)A住的血管鉗的柄環(huán)穿在一把大鉗子上以防混亂。＊手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，洗手護(hù)士要保持手術(shù)野的燥及時(shí)鋪蓋無菌手術(shù)巾。＊做好術(shù)中物流(無瘤）技術(shù)：切斷標(biāo)本前先用紗布?jí)|圍好胰十二指腸周圍，以保護(hù)手術(shù)野，斷胰十二指腸后所用器械疑為污染，連同周圍紗布一并撤除，更換另一套器械，更換手套。腫瘤切除后，應(yīng)以生理鹽水紗布包墊保護(hù)周圍組織與殘端。防止胰液、膽汁、腸液污染腹腔。監(jiān)督手術(shù)人員無菌操作。＊妥善保管手術(shù)標(biāo)本。第41頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

入院時(shí)

ALT640.00U/L

AST272U/LTBil192umol/LDBil147umol/LIBil44.9