重癥胰腺炎急診腹膜透析治療過程

重癥胰腺炎急診腹膜透析治療過程女性，29歲，因為“上腹部疼痛3天，加重伴精神倦怠1天”于2014-02-12入院。查體：T36R26次/分P134次/分BP138/95mmhg意識模糊，嗜睡狀，呼叫可以答應(yīng)。腹部膨隆，中上腹部明顯壓痛，反跳痛。外院上腹CT顯示急性胰腺炎改變，胸腔積液，腹腔積液，雙腎結(jié)石入院：1急性重癥胰腺炎2多器官功能衰竭3糖尿病第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天02-12呼吸急促，50次/分，煩躁不安，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后舌后墜明顯，予以氣管插管，機(jī)械通氣，參數(shù)不高，血氧飽和度在正常范圍，行床邊局麻下腹腔置管，腹膜透析術(shù)，見大量血性腹水引流出。第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天用藥：泮托拉唑40mgq12h生長抑素250ug/h泵入1.5%腹膜透析液1000mlq2h每次留腹1小時(12000ml/天，6袋）左旋氧氟沙星0.4qd，烏司他丁20萬q8h人血白蛋白10gqd胰島素120u/24h血漿400ml呼吸機(jī)PSIMV模式PS18cmPEEP5cmFiO2%50%Vt400ml，末梢血氧飽和度100%甘油果糖250mlq12h第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天02-17我院CT檢查第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天02-12入院時檢查結(jié)果第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天02-13----02-15紅細(xì)胞4u血漿600ml呼吸機(jī)PSIMV模式PS13cmPEEP7cmFiO2%50%Vt400ml，末梢血氧飽和度98%第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天02-15檢查結(jié)果第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天02-16病人高熱，呼吸機(jī)參數(shù)升高，呼吸機(jī)PSIMV模式PS18cmPEEP10cmFiO2%80%Vt400ml，末梢血氧飽和度93-95%輸血漿600ml1.5%腹透液2000mlq6h2.5%腹透液2000mlq6h（16000ml/天，8袋，提高濃度，增加超濾效果）泰能0.25q6h（根據(jù)殘余腎功能和腹透計算劑量）第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天02-16檢查結(jié)果第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天02-16檢查結(jié)果第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天02-17檢查結(jié)果第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天02-17檢查結(jié)果第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天02-19

停機(jī)拔管，每天胰島素用量40u左右，

每天白蛋白10g肌酐154umol/l,尿量明顯增加，調(diào)整腹膜透析為常規(guī)劑量1.5%腹膜透析液1000mlq3h，留腹1小時，4袋/天泰能才使用3天，調(diào)整泰能用量：泰能0.5q6h第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天02-19第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天02-21轉(zhuǎn)普通病房1.5%腹透液2000mlq6h02-22停用腹膜透析沖洗。02-25拔除引流管停用泰能泰能共使用10天。0.25q6h三天，0.5q6h七天。第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天02-27CT檢查第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天03-03進(jìn)食03-05出院住院21天費用96000醫(yī)保70000腹膜透析10天。第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)外關(guān)于重癥胰腺炎血液凈化以及外科手術(shù)干預(yù)時機(jī)的觀點第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天有條件的醫(yī)院，可加用血液凈化（ＣＢＰ）方法，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減輕急性肺、腎等器官功能的負(fù)荷，并可以吸附部分炎癥介質(zhì)，有利于減少炎癥介質(zhì)反應(yīng)。臨床合并感染的手術(shù)治療：“進(jìn)階式”治療是近年普遍采用的治療策略。第一步，外科引流，減壓或緩解腹腔感染；第二步，清創(chuàng)手術(shù)，清除壞死組織。兩步驟均應(yīng)遵循微創(chuàng)、有效的原則.

經(jīng)皮穿刺置管引流可作為首選引流方式。適應(yīng)證：①ＳＡＰ早期腹腔積液漸進(jìn)性增多，壓迫周圍器官；②有明顯癥狀的急性胰周積液；③包裹性積液有感染證據(jù)；④可疑胰腺感染性壞死、胰周膿腫；⑤全身狀況差、手術(shù)風(fēng)險大和高齡等原因不適合外科手術(shù)。部分患者充分引流后可避免手術(shù)。第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)對于腹膜透析的認(rèn)識腹膜透析的應(yīng)用（P471-476）腹膜是具有透析功能的生物半透膜，不僅有良好的滲透和擴(kuò)散作用，還有吸收和分泌的功能，成人的腹膜面積為2-3平方米，較雙側(cè)腎臟的腎小球濾過總面積（約1.5平方）和一般的血液透析膜面積（0.8-1平方）為大。腹膜透析仍然是治療急性腎衰竭，幫助患者渡過危險期的一種有效治療方法。對于重癥急性腎衰竭患者，連續(xù)性腎臟替代治療可能優(yōu)于腹膜透析。腹膜透析（PD）原理是把腹膜當(dāng)作天然的半透膜，通過彌散清除溶質(zhì)，外科危重患者因為大多數(shù)人沒有足夠的腹膜面積進(jìn)行物質(zhì)交換，腹脹，導(dǎo)管滲漏，感染等，PD應(yīng)用很受限。第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析治療重癥胰腺炎的特點Ⅰ

清除炎癥因子更有效？腹腔內(nèi)，腹腔壓力，彌散對流,分泌。Ⅱ有利于保護(hù)殘余腎功能和急性腎衰的恢復(fù)？Ⅲ

安全，快速，簡單，經(jīng)濟(jì)？Ⅳ并發(fā)癥少，無需抗凝Ⅴ

有利于簡化抗生素劑量的調(diào)節(jié)。第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ清除能力的比較HVHF較標(biāo)準(zhǔn)腎臟劑量的連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過可更好地增加對炎性介質(zhì)的清除作用，但炎性介質(zhì)的清除除了受其自身理化性質(zhì)的影響外，還與治療方式、血濾濾柱的篩選系數(shù)、跨膜壓、膜的吸附能力、患者的血流動力學(xué)等諸多因素有關(guān)；同時，日前對全部細(xì)胞因子介質(zhì)譜還不清楚。因此，不管是HVHF還是連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過，其清除炎性介質(zhì)的機(jī)制尚不完全明了，有待進(jìn)一步研究。第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天原理與機(jī)制彌散對流吸附500500050000第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

LPS100000

TNF-a17400Il-b17000IL-622000-29000IL-88000-9000IL-1035000-40000C3a2500C5a2800TCC1000緩激肽1060B內(nèi)非肽4000外毒素的分子量LPS200000-900000

類脂A相關(guān)片斷2000-4000肽聚糖1000-20000胞壁酸400-1000外毒素20000-50000外毒素片斷小于5000炎癥介質(zhì)和外毒素的分子量第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析中溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運：在腹透時，溶質(zhì)的運動是通過復(fù)雜的生物組織層進(jìn)行的。和腎小球基底膜有許多類似之處，此點優(yōu)于血透。由于受各種內(nèi)、外因素影響，其清除能力是不斷變化的。腹膜透析系統(tǒng)由三部分組成：腹膜的血管網(wǎng)、腹膜、注入腹腔內(nèi)的透析液。三通道模式:超小通道：溶質(zhì)不能通過

小通道：小分子，中分子物質(zhì)通道，彌散對流

大通道：大分子溶質(zhì)，對流小分子毒素《300KD肌酐，尿素氮，離子中分子毒素300-12000D,常以測定VitB12,B2微球蛋白為標(biāo)準(zhǔn)，腹透可以有效清除，其效果較一般血液透析模式強(qiáng)，大分子毒素：可能是一些細(xì)胞因子，神經(jīng)毒素，蛋白修飾產(chǎn)物，異常蛋白產(chǎn)物（如蛋白羥基化，糖基化產(chǎn)物），對于高通量透析，高效透析，血濾以及血液灌流等血透新技術(shù)并無優(yōu)勢。第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析：小分子物質(zhì)，水清除較差？分泌：腹膜血管網(wǎng)，淋巴系統(tǒng)吞噬細(xì)胞，間皮細(xì)胞，淋巴細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子腹膜炎癥：腹膜通透性增加，蛋白流失增加，脫水超濾能力下降。腹膜透析可以造成蛋白質(zhì)，維生素，微量元素的丟失。一般CAPD患者無尿毒癥狀，食欲良好，精力充沛，身心康泰，尿素氮維持在28umol/l,肌酐維持在800umol/L為宜。第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天在《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（陳香美）（p13-14）中，關(guān)于適應(yīng)癥是這么寫的：慢性腎衰竭；急性腎衰竭；中毒性疾??；其它，如充血性心衰、急性胰腺炎、肝性腦病或高膽紅素血癥等肝病的輔助治療、經(jīng)腹腔給藥和營養(yǎng)支持。

在《腹膜透析》（劉伏友、彭佑銘，第二版）（p120-126）中例舉了這樣幾種適應(yīng)癥：慢性腎衰竭；急性腎損傷；中毒；慢性肝病和急性肝衰竭；難治性充血性心衰；先天性代謝性疾病；急性胰腺炎；銀屑??；低溫和高溫；精神分裂癥；HIV患者的PD；經(jīng)腹腔營養(yǎng)治療；經(jīng)腹腔血液氧合及CO2清除。

在《現(xiàn)代腹膜透析治療學(xué)》（袁偉杰、劉軍）（p150-153）中適應(yīng)癥是這樣的：慢性腎衰竭；急性腎衰竭；中毒；慢性肝臟疾??；急性肝衰竭；充血性心力衰竭；先天性代謝疾病；急性胰腺炎；牛皮癬；低溫和高溫；多發(fā)性骨髓瘤；精神分裂癥；腹膜透析與妊娠；HIV與PD；經(jīng)腹腔營養(yǎng)治療；經(jīng)腹腔血液氧合及CO2清除。

第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天ＰＤ主要通過持續(xù)灌洗清除腹腔內(nèi)壞死組織、胰酶和炎癥介質(zhì)，還可通過彌散，對流，分泌原理清除循環(huán)中的中大分子包括胰酶和各種炎癥介質(zhì)，同時可降低腹內(nèi)壓，減輕腹脹，有效緩解胃腸功能障礙，防止腹腔間隔室綜合征的發(fā)生。國內(nèi)有許多文獻(xiàn)報道ＰＤ治療ＳＡＰ有肯定的療效。第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天ＰＤ和ＣＢＰ均能有效清除ＳＡＰ患者體內(nèi)各種炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，均是治療ＳＡＰ的有效方法。但ＰＤ方法簡單、經(jīng)濟(jì)，能較快有效清除患者腹腔內(nèi)和循環(huán)中各種炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，迅速控制病情，此法符合我國國情，在任何醫(yī)療單位均可開展，值得深入研究。由于國內(nèi)外應(yīng)用ＰＤ和ＣＢＰ治療ＳＡＰ均為單中心、小樣本研究，兩種血液凈化方式治療ＳＡＰ確切療效尚需大樣本多中心隨機(jī)雙盲對照研究進(jìn)一步證實。第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ有利于保護(hù)殘余腎功能和急性腎衰的恢復(fù)？急性腎損傷KDIGO指南1改善腎灌注

補(bǔ)液，血管活性藥？利尿劑？2腎替代治療KDIGOAKI指南并沒有對開始RRT的指征作出明確規(guī)定，而是建議臨床醫(yī)生根據(jù)患者實際情況進(jìn)行調(diào)整。

治療AKI傾向于標(biāo)準(zhǔn)RRT劑量、而非一味加大治療強(qiáng)度。KDIGOAKI指南建議患者腎功能已恢復(fù)或擬姑息治療時停止RRT，但撤機(jī)的具體指征仍不明確。3其他治療。第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天慢性腎衰竭：殘余腎功能與總清除率密切相關(guān)，尿量小于100ml/d可以視為無殘余腎功能。殘余腎功能對于大中分子毒物的清除以及內(nèi)分泌功能是血液凈化無法替代的。腹膜透析與血液透析相比，腹透患者殘余腎功能下降較慢。中山大學(xué)附一院對120名腹透患者和180名血透患者觀察一年后，腹膜透析的65%有殘余腎功能，血液透析的僅有35%第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析保護(hù)殘余腎功能原因多方面：腹透時尿素氮濃度波動少，滲透壓改變幅度小。血液凈化時血流動力學(xué)改變，腎灌注受到影響。血液凈化時血液與人工膜的接觸導(dǎo)致補(bǔ)體激活與血管活性因子釋放，損害腎功能。第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天AKI要關(guān)注殘余腎功能嗎？高容量的血液濾過會造成尿量的減少，不利于AKI腎功能的恢復(fù)？第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ

安全，快速，簡單，經(jīng)濟(jì)？Ⅳ并發(fā)癥少，無需抗凝第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)部位與材料第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天CRRT與PD費用，收入比較CRRT臨時PD手術(shù)費深靜脈穿刺60元腹膜透析置管472元材料費血透管1200元；管路濾器1000-2500元/套1-3套/天引流雙套管20元透析液配置液體：三升袋17+液體30≈47元（4000ml）成品腹膜透析液34元（2000ml）藥物，設(shè)備肝素，微量泵，CRRT機(jī)器量秤操作費用連續(xù)性血液凈化73元/小時持續(xù)腹透，腹膜透析換液31元/小時第一天費用6500-10000元（后續(xù)增加的輸血，檢驗費用未計算入內(nèi)）2000元純收入22001200第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ

有利于簡化抗生素劑量的調(diào)節(jié)。

急性胰腺炎中抗生素的應(yīng)用根據(jù)肌酐清除率對抗生素劑量調(diào)整

CRRT和腹膜透析對抗生素的影響。第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天SMART等研究總結(jié)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌依次為腹腔感染最常見致病菌連續(xù)藥敏監(jiān)測結(jié)果顯示，腹腔感染主要致病菌對亞胺培南敏感性高產(chǎn)ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加，但對亞胺培南耐藥率并未明顯增加，對亞胺培南仍保持較高敏感性第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于抗生素：中國指南致病菌：胰腺炎合并感染時主要以內(nèi)源性感染為主，致病菌主要為腸道桿菌及厭氧菌。膽源性胰腺炎的致病菌與膽道感染常見菌一致。

并發(fā)感染時盡早抗感染治療選擇廣譜覆蓋腸道桿菌及厭氧菌的抗生素。不建議預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防性使用抗生素不改善患者預(yù)后，不能減少胰外感染，不能降低需手術(shù)患者比例對于膽源性ＡＰ伴膽道感染或膽道梗阻患者，宜早期應(yīng)用抗生素。首選快速殺菌劑，如早期應(yīng)用第一類的碳?xì)涿赶╊惢虻谌?、四代頭孢菌素等抗生素，對于有非發(fā)酵菌感染危險的ＡＰ，可以選擇其他類碳青酶烯抗生素、加酶抑制劑的三代頭孢菌素、四代頭孢菌素或聯(lián)合用藥。

ＡＰ時，血胰屏障已破壞，抗生素選擇無需考慮“血胰屏障”。第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于抗生素：美國指南急性胰腺炎的抗生素使用：當(dāng)伴有膽管炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、尿路感染、肺炎等胰腺外感染時，應(yīng)使用抗生素。(強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù))重癥急性胰腺炎患者不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))不推薦使用抗生素以預(yù)防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發(fā)展。(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))對于伴有感染壞死的患者，需應(yīng)用胰腺穿透性好的抗生素如碳青霉烯類、喹諾酮類、甲硝唑等，這樣也許能延遲或避免外科介入，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。(有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù))第56頁,共63頁，2024年2月25日，星期天綜合意見，考慮國情非膽源性胰腺炎：早期：使用一般抗生素預(yù)防感染：二代，三代喹諾酮；二代三代頭孢+甲硝唑中后期：有感染證據(jù)，經(jīng)驗性換用碳青霉烯類。第57頁,共63頁，2024年2月25日，星期天藥物名稱分子量HD的影響CRRT的劑量哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：539.5；三唑巴坦：322.3可透過，2.25gq8h(CrCL<10)+0.75g(透析后)按中度腎損劑量2.25gq6h~q8h亞胺培南/西司他丁亞胺培南317.36，西司他丁358.453可透過，透析后給藥按正常~中度腎損劑量（0.5~1.0q12h）氟康唑306.28可透過，透析后給藥按正常~中度腎損劑量0.2~0.4qd卡泊芬凈1213不可透過不調(diào)整劑量（肝臟代謝）萬古霉素1486不可透過，按CrCL<10給藥；高通量透析：每次透析結(jié)束給予0.5gCAV/VVH:

1gq48h；CVVHD:1gq24hCVVHDF:0.45-0.75gq12h替考拉寧1875不可透過，按CrCL<10給藥6mg/kg/dq72h按中度腎損劑量6mg/kg/dq48h利奈唑胺337可透過不調(diào)整劑量（肝臟代謝）抗菌藥物分子量對CRRT劑量的影響第58頁,共63頁，2024年2月25日，星期天亞胺培南/西司他丁

的劑量調(diào)整小分子量藥物。70%腎排泄無透析：根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。CRRT:與時間，方式，濾器，透析液，置換液體劑量相關(guān)。腹膜透析：清除小于常規(guī)血液透析與CRRT按照血肌酐清除率+10ml/min估計。第59頁,共63頁，2024年2月25日，星期天該病人早期血肌酐300umol/l,計算肌酐清除率：23ml/min腹膜透析相當(dāng)肌酐清除率：10ml/min