腦出血的術(shù)后護理教學培訓課件

腦出血的術(shù)后護理主要內(nèi)容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2術(shù)后護理要點(Postoperativenursing)11疾病介紹(Diseaseintroduction)疾病介紹腦部血管的組成1供應(yīng)大腦血液的血管主要有兩對，一對是頸內(nèi)動脈，組成頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；另一對是椎動脈，組成椎一基底動脈系統(tǒng)。腦出血概念2腦出血亦稱腦溢血或中風，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。疾病介紹病因3大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。疾病介紹臨床表現(xiàn)4運動和語言障礙：運動障礙以偏癱為多見；失語和言語含糊不清。嘔吐：約一半的患者發(fā)生嘔吐。意識障礙：嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。眼部癥狀：瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝的患者；還可以有偏盲和眼球活動障礙。頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時。疾病介紹輔助檢查51.血液檢查：重癥腦出血急性期白細胞增高明顯。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常。2.影像學檢查：CT檢查：是確診腦出血的首選檢查。MRI檢查：MRI較CT更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：懷疑腦血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查。3.腰椎穿刺檢查：如需排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹慎進行。DSA疾病介紹診斷要點850歲以上有高血壓病史者，在情緒激動或體力活動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱，失語等體征，應(yīng)考慮本病。CT等檢查科明確診斷。疾病介紹治療原則9控制血壓防止再出血控制腦水腫降低顱內(nèi)壓使用止血藥物維持機體功能并發(fā)癥的預防及處理手術(shù)治療疾病介紹22術(shù)后護理要點(Postoperativenursing)病情觀察1術(shù)后意識狀態(tài)的變化是術(shù)后最早最多反映的重要標志之一。通過GCS評分可以觀察意識有無障礙和意識障礙的程度。觀察瞳孔對判斷術(shù)后顱內(nèi)再出血的發(fā)生和發(fā)展有著重要意義。術(shù)后護理要點控制血壓2術(shù)后有效地控制血壓是防止再出血的關(guān)鍵之一。接多功能監(jiān)護儀監(jiān)測血壓,術(shù)后要保持血壓的穩(wěn)定。有效控制腦水腫,防止再出血。除用好脫水劑外,根據(jù)血壓的監(jiān)測數(shù)據(jù),可采用靜滴微泵推注硝普鈉口服降壓藥,維持血壓在140～160/90～100mmHg,不宜過度降壓，否則不利于腦功能恢復。術(shù)后護理要點密切注意呼吸變化3腦出血術(shù)后,由于腦組織缺氧、腦水腫使可呼吸發(fā)生改變,部分患者可呼吸抑制甚至呼吸暫停,須密切觀察,尤其應(yīng)注意腦干繼發(fā)出血壓迫延髓導致呼吸驟停。術(shù)后護理要點引流管的護理4腦出血術(shù)后,頭部引流管一般放置2～3天拔管,腦室外引流管最長者可達16天。要防止引流管打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、拔脫，檢查是否通暢。注意每日引流量、顏色，并作好記錄。術(shù)后護理要點消化道的護理5腦出血術(shù)后常會導致消化道出血。清醒者,術(shù)后3小時可給予少量溫開水喝,無嘔吐可少量多餐進食。術(shù)后3天未清醒可行插胃管飼流質(zhì)飲食。保證制酸、護胃藥物及時、足量的應(yīng)用，同時做好胃管的護理。每次注藥或進食前應(yīng)回抽胃液觀察，必要時行潛血檢查。術(shù)后護理要點飲食護理6輕型病人可讓其進食粘稠食物，如稠粥、軟飯等。將蔬菜、肉末等副食煮爛切碎拌在飯里，避免過稀過干的食物?？诜幬锶鐭o禁忌，可研碎后拌在食物里。重癥病人需要鼻飼飲食，即通過鼻孔將一根膠管插入胃內(nèi)，將米湯、牛奶、菜汁等食物用注射器注入胃中。同樣可將口服藥物從胃管中注入。注意所注入的食物及藥物一定不能有大的顆粒，以免堵塞胃管。術(shù)后護理要點保持功能位7保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復的前提。仰臥或側(cè)臥位時，頭抬高15~30度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)，手握一布卷或圓形物。術(shù)后護理要點心理護理8家屬應(yīng)積極配合醫(yī)護人員，安慰鼓勵病人配合治療及康復鍛煉。盡量避免讓病人情緒激動。給予鼓勵,調(diào)動患者積極性,積極配合治療。對患者的每一點進步,做充分及時的肯定。針對不同心理狀態(tài)、年齡、職業(yè)、文化程度，做相應(yīng)心理護理。術(shù)后護理要點功能鍛煉9功能鍛煉每日3~4次，幅度次數(shù)逐漸增加。隨著身體的康復，要鼓勵病人自行功能鍛煉并及時離床活動，應(yīng)嚴防跌倒踩空。同時配合針灸、理療、按摩加快康復。術(shù)后護理要點感謝聆聽腦卒中護理查房content目錄病情介紹護理評估存在問題護理目標下一步計劃護理措施護理評價1病情介紹病情介紹患者何上任，男，58歲，家屬代述患者于2019-06-22在無明顯誘因下出現(xiàn)昏迷，寒顫，急送往道縣人民醫(yī)院，急查頭部CT提示：顱內(nèi)出血。入院完善對癥檢查，全麻下急行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+氣管切開術(shù)，術(shù)后予營養(yǎng)神經(jīng)，康復治療等對癥處理（具體不詳），2019-07-08轉(zhuǎn)郴州市第一人民醫(yī)院。術(shù)后16天蘇醒。醒后右側(cè)肢體感覺運動障礙，認知、記憶、言語障礙，曾行康復干預但效果不佳。于2019-07-25在全麻下行顱骨修補術(shù)，術(shù)后予以活血、營養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉等康復治療（具體不詳），病情穩(wěn)定。為求進一步康復治療，于2019年8月23日16：10分

由平車推送入我院病情介紹入院診斷:(一)、腦出血術(shù)后康復期1.認知功能障礙2.言語功能障礙

3.記憶障礙4.右側(cè)肢體功能障礙

(二)、高血壓病2級（極高危）病情介紹入院時測生命體征平穩(wěn)，大便有感覺，小便使用外集尿袋，能示意家屬輔助完成，ADL完全依賴，現(xiàn)患者言語功能障礙，記憶力減退，智力下降，右側(cè)肢體感覺運動障礙，醫(yī)囑予以一級護理，陪護，半流質(zhì)飲食，測血壓每天一次既往史:此次發(fā)病血壓220/110mmHg，發(fā)病以前不詳。20年前車禍致左脛腓骨粉碎性骨折，行切開復位內(nèi)固定（具體不詳）2護理評估護理評估一般情況：文化程度：初中職業(yè):工人民族：漢婚姻狀況：已婚飲食：正常睡眠：正常大便：便秘

小便：外置集尿袋自理能力：完全依賴既往史:

高血壓生命體征：正常護理評估?？圃u估：

PT評定結(jié)果:Brunnstorm分期：右側(cè)肢體軟癱期，肌張力低下，無明顯肌肉收縮。上下肢Brunnstorm分期1期

MMT：右側(cè)肢體肌力0級

ROM：關(guān)節(jié)被動活動無明顯受限感覺：痛覺：右肩活動有疼痛，肩以下無明顯痛覺；右下肢大腿前側(cè)痛覺存在，右下肢其它區(qū)域無明顯痛覺。輕觸覺及本體感覺因言語認知障礙無法檢查平衡：端坐位平衡1級，站立平衡0級步態(tài)：使用輪椅，輪椅操作及轉(zhuǎn)移完全依賴疼痛：右肩活動疼痛上下樓梯完全依賴上街購物、外出活動、食物烹調(diào)、家務(wù)維持、洗衣服，處理財務(wù)完全依賴護理評估?？圃u估：OT評定結(jié)果:患者進餐需家屬中度幫助梳洗項洗臉、洗頭、刮胡子等均完全依賴家屬洗澡為床上擦浴，完全依賴家屬完成穿上衣、穿褲子、如廁均完全依賴家屬大便有感覺，可示意叫，處理過程需家屬大量幫助小便有感覺，尿袋輔助，處理過程需家屬大量幫助床-輪椅轉(zhuǎn)移需在家屬言語誘導及小量幫助進出廁所、進出浴室均依賴家屬，僅可主動配合步行由輪椅代步，需一位家屬幫助推輪椅理解項在絕大多數(shù)情況下，患者可理解，復雜、抽象內(nèi)容的理解只有輕度困難護理評估?？圃u估：ST評定結(jié)果:認知知覺功能評估(MMSE):患者精神狀態(tài)差，查體不配合，不能正確的說出自己的名字、年齡、受傷時間、家庭住址、學歷、工作等問題?；颊邔χ委煷嬖诳咕埽瑹o法配合完成評估。患者眼神變窄，注意力差，積極性差記憶力評估:無法配合完成評估3存在問題主要存在的問題1、焦躁心理2、知識缺乏3、便秘4、右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛5、右側(cè)肢體感覺運動障礙6、認知功能障礙7、言語功能障礙8、日常生活活動能力障礙9、潛在并發(fā)癥（繼發(fā)性癲癇、肩手綜合征）4護理目標護理目標1、促進右側(cè)肢體肌肉收縮及提高肌力，維持現(xiàn)有肌圍度，預防進一步萎縮2、鼓勵患者左側(cè)肢體積極參與力所能及日常生活活動（進食、喝水、洗臉、驅(qū)動輪椅等）3、減少患者對陪護的依賴，提高ADL能力4、患者最大限度的保持溝通能力5、患者保持良好的心理狀態(tài)6、患者及家屬掌握有關(guān)康復知識及相關(guān)康復訓練7、家屬較為熟練的掌握癲癇發(fā)作時的急救知識近期目標：

護理目標提高綜合體能，提高生活質(zhì)量，更好的回歸家庭及社會遠期目標：

5護理措施護理措施1、心理護理2、入院宣教（環(huán)境、制度、相關(guān)知識講解等）3、疼痛的護理4、便秘的護理5、良肢位擺放指導6、病房康復延伸訓練7、皮膚護理8、飲食指導9、安全防護10、并發(fā)癥的預防護理措施及時了解患者心理狀況，多與其交談，在情感上給予支持和同情，行動上設(shè)法為其改變困難處境，增強患者康復信心，以此平衡患者的心態(tài)。向患者及家屬講解腦出血后遺癥相關(guān)疾病康復知識，介紹康復治療措施，明確康復意義和目標，指導自我功能鍛煉的方法。

1、心理護理2、入院宣教（環(huán)境、制度、疾病相關(guān)知識等）護理措施采用局部理療、局部貼止痛膏藥、按摩等方法轉(zhuǎn)移注意力，如聽音樂、看電視等患者大便便秘，需要開塞露輔助，指導其每日早餐后半小時取左側(cè)臥位，并按摩腹部，促進大便排出，勿用力大便，以防再次腦出血。飲食成分中，注意纖維素、維生素和水分的補充，以減少便秘的可能性3、疼痛的護理4、便秘的護理護理措施頭部墊枕，但不宜過高，面部朝向患側(cè)。患側(cè)肩胛下方墊一枕頭，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背伸、手指伸直并分開，整個上肢放在枕頭上?；紓?cè)臀部下方墊一個枕頭，使患側(cè)骨盆向前傾，防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋；膝關(guān)節(jié)稍墊起呈輕度屈曲位；踝關(guān)節(jié)保持中立位5、良肢位的擺放仰臥位護理措施患側(cè)在下，健側(cè)在上。頭部墊枕，軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背用枕頭支撐?；紓?cè)上肢前伸，使肩部向前，確保肩胛骨的內(nèi)緣平靠于胸壁；上臂前伸以避免肩關(guān)節(jié)受壓和后縮；肘關(guān)節(jié)伸展，手指張開，掌心向上。健側(cè)上肢放在身上或后邊的枕頭上，避免放在身前，以免因帶動整個軀干向前而引起患側(cè)肩胛骨后縮?；纪润y關(guān)節(jié)略后伸，膝關(guān)節(jié)略屈曲，放置舒適位。健腿屈髖屈膝向前，腿下放一枕頭支撐患側(cè)臥位護理措施健側(cè)在下，患側(cè)在上。頭部墊枕，胸前放一枕頭，患側(cè)上肢向前方伸出放在枕上，使肩部前伸、肘關(guān)節(jié)伸展、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)背伸、指關(guān)節(jié)伸展?；紓?cè)盆骨旋前，髖、膝關(guān)節(jié)呈自然半屈曲位，置于枕上?；甲闩c小腿盡量保持垂直位，注意足不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣，身后可放置一枕頭支撐，有利于身體放松健側(cè)臥位護理措施體重要平均分布在兩邊臀部，不要偏坐在一邊。背部緊靠椅背，雙腳平放在地上。手肘放在扶手上，手掌最好向上（如有困難則可向下），如無扶手可用枕頭代替坐位護理措施雙上肢肌力及耐力訓練bobath握手訓練、右手握小球訓練、右側(cè)肢體各關(guān)節(jié)被動運動、被動踝泵運動，②感覺訓練右側(cè)臥位、拍打、向心性按摩右側(cè)肢體等③日常生活獨立能力訓練利用左手進行洗臉、刷牙、穿衣服等④言語及認知功能訓練

鼓勵患者多于旁人說話，注意說話速度，不宜過快，咬字要清晰，從簡單的詞語開始讓其數(shù)數(shù)，識圖片等，讓其家屬多于其述說以前發(fā)生的事情，幫助其回憶過往⑤平衡功能訓練

坐位平衡訓練⑥轉(zhuǎn)移訓練6、病房康復延伸訓練護理措施觀察皮膚的溫濕度，保持皮膚及床單位整潔干燥，每1—2小時翻身一次，預防壓瘡。及時更換集尿袋，保持會陰部清潔干燥低鹽低脂飲食，多食含鈣、優(yōu)質(zhì)蛋白、粗纖維、維生素較高的食物，如牛奶、雞蛋、廋肉、魚、蝦、綠葉蔬菜、水果等，保持營養(yǎng)均衡7、皮膚護理8、飲食指導護理措施在進行功能鍛煉時應(yīng)循序漸進、用力適中，避免繼發(fā)性損傷

隨時上護欄，防燙傷、防墜床告知輪椅的使用方法及保養(yǎng)，防止使用不當導致跌倒摔傷安全防護護理措施表現(xiàn)為突發(fā)的手部腫痛，以手部為主，皮膚呈粉色或淡紫色，下垂時更明顯，皮溫增高，掌指關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)活動受限預防措施：①保證正確的臥姿、坐姿，避免長時間手下垂。②加強患臂的主動和被動運動，維持全關(guān)節(jié)的活動范圍，盡量避免患手輸液。③對患者手掌水腫的患者，可采用壓迫性向心纏繞，并教會患者家屬。④將冰與水2:1混合后放在容器內(nèi)，患手連續(xù)浸泡3次，每次約3秒，兩次之間可有短暫的休息。本法可消腫、止痛并解痙，但要注意避免凍傷。理療并發(fā)癥的預防肩手綜合征護理措施是指肩關(guān)節(jié)中的肱骨頭部分向下脫離了肩胛骨的關(guān)節(jié)盂,X線下肱骨頭與肩峰間距14mm可診斷

預防及護理：糾正肩胛骨的姿勢，保持肩關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶?，加強刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉，佩戴支具囑其家屬準備簡易壓舌板，告知其家屬正確處理癲癇發(fā)作的方法及注意事項，隨時攜帶簡易壓舌板，避免各種刺激誘發(fā)發(fā)病，保持情緒穩(wěn)定、保持大便通暢、保持良好的睡眠、避免寒冷刺激、避免飲食過飽、避免強光刺激等等肩關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)性癲癇護理措施