腦出血合并氣管切開護理查房教學培訓課件

腦出血后遺癥合并氣管切開護理查房相關知識病歷簡介護理措施健康宣教01020304目錄01相關知識腦出血(cerebralheamorrhage)是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血,常形成大小不等的腦內(nèi)血腫,有時穿破腦實質(zhì)形成繼發(fā)性腦室內(nèi)及(或)蛛網(wǎng)膜下腔積血.腦出血發(fā)生于大腦半球者占80%，在腦干或小腦者約占20%。腦出血好發(fā)部位多在基底節(jié)、內(nèi)囊和丘腦附近。腦出血的致殘率和病死率均較高，腦疝形成是導致病人死亡的主要原因。相關概述臨床表現(xiàn)：突然頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，偏癱，失語，意識障礙，大小便失禁等。誘因：排除外傷性腦出血,其中高血壓是最常見的誘因，寒冷,炎熱季節(jié)或乍冷乍熱,氣候變化劇烈之季多發(fā),暴怒興奮,重體力勞作也是其主要誘因。相關概述腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出現(xiàn)，占全部腦卒中的20%-30%。腦出血后遺癥最常見的后遺癥是偏癱，常見癥狀：運動和語言障礙，嘔吐，意識障礙，偏盲，眼球活動障礙，頭痛頭暈氣管切開術：是切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難，呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術。氣管切開常見的并發(fā)癥：脫管、出血、皮下氣腫、感染、氣管壁潰瘍及穿孔相關概述02病歷簡介基本病情介紹床號：XX，性別：XX，入院時間:XX現(xiàn)病史：患者于20天前在房頂時突然掉落摔倒在地，頭部著地，當時出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐（嘔吐物為胃內(nèi)容物），伴有昏迷，意識不清，無畏寒、發(fā)熱、眼花，無抽搐，無眩暈、耳鳴、眼花，大小便失禁，為求診治，就診于喀什第二人民醫(yī)院急診綜合ICU就診，診斷為“腦出血”，在該院腦外行手術治療，術后一直出現(xiàn)間斷性昏迷，意識不清，后因經(jīng)濟原因出院。XXX來我院就診要求住院治療，門診以“腦出血后遺癥”為診斷將其收住我科。既往史：平素身體健康，否認高血壓，否認糖尿病，否認冠心病，否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史，否認食物及藥物過敏史?；静∏榻榻B體溫:37℃，脈搏：96次/分，呼吸：20次/分，血壓：130/80mmHg。抬入病室，神志昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射及調(diào)節(jié)反射均靈敏。左側肩膀上有淤青，雙手均有水腫。輔助檢查結果：床旁心電圖：竇性心律，T波改變。DR影像:創(chuàng)傷性濕肺、左側肋骨及鎖骨骨折，右側肺部片狀影。CT：右側顱內(nèi)術后改變，左側額顳頂部硬膜下積液患者來我院時已有氣管切開、留置導尿管、鼻飼等。收住我科后遵醫(yī)囑給予內(nèi)二科入院護理常規(guī)，一級護理、病重，吸氧。心電監(jiān)測，測生命體征，進鼻飼流質(zhì)飲食，口腔護理，褥瘡護理，導尿護理，吸痰護理，營養(yǎng)腦神經(jīng)，補充營養(yǎng)，補液等對癥支持治療03護理措施“目前主要護理診斷有倉咳、窒息的危險—與呼吸道分泌道阻塞有關體溫過高—與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，肺部感染有關營養(yǎng)失調(diào)和有誤吸的危險—與意識障礙，不能自行進食有關有關軀體活動障礙—與意識障礙有關清理呼吸道無效—與意識障礙有關護理措施護理措施有嗆咳、窒息的危險—與呼吸道分泌物阻塞有關。嚴密監(jiān)測生命體征及意識瞳孔的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常，匯報醫(yī)生，及時處理。床旁備好吸引器，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰過程中嚴密觀察患者病情變化。使用鼻飼流質(zhì)飲食，進食前要先證實胃管在胃內(nèi)后方可主入食物。鼻飼時抬高床頭，防止反流；鼻飼后30分鐘暫緩吸痰、翻身和拍背。護理措施軀體活動障礙—與意識障礙有關做好患者的生活護理，基礎護理。告知家屬擦身時擦上身的毛巾要和下身分開，以免污染氣切口。病人要注意保暖，肩下墊浴巾蓋于肩布，患者自行咳出痰時及時用紙巾擦掉。保持病人體位舒適，每2小時一次翻身拍背，以預防肺部并發(fā)癥及壓瘡的發(fā)生。在翻身扣背時，應防止套管對皮膚的摩擦，同時要保持病人的頭頸軀體在同一軸線上，防止套管因旋轉(zhuǎn)角度太大影響通氣而引起窒息。一床欄保護病人，防止墜床。隨時更換尿濕、滲濕的床單、被套。護理措施有感染的危險—氣管切開屏障破壞及機體抵抗力差，操作不當有關吸痰時要嚴格遵守無菌操作技術，吸痰前后洗手、戴口罩、手套。選好合適的吸痰管，一根管只能用一次。每次吸痰前先用生理鹽水試吸，吸痰動作要輕柔，左右旋轉(zhuǎn)吸痰管將痰液吸出，每次吸痰時間不應超過15秒，每次操作吸痰次數(shù)不超過3次，每次吸痰間隔時間不少于2分鐘，以免發(fā)生低氧血癥及創(chuàng)傷。吸痰過程中嚴密觀察患者血氧飽和度，若低于90%，停止吸痰并充分給氧。每1-2小時向氣管套管內(nèi)滴入生理鹽水，糜蛋白酶4000等配置液，用注射器向氣管內(nèi)滴注5ml以稀釋痰液及局部清洗。(滴藥時取下注射器針頭）。為預防口腔細菌，每天兩次用生理鹽水棉球擦拭口腔。保持胃管、尿管通暢，做好尿管護理，預防泌尿系感染。護理措施有感染的危險—氣管切開屏障破壞及機體抵抗力差，操作不當有關

嚴密觀察氣管切開處有無滲血，切口周圍的皮膚有無紅腫，氣管套管脫出、阻塞，外套管固定要適宜，每班護士及時檢查固定有無松動，固定帶松緊度以能夠穿過一指為宜，過松可能套管脫出。切口每日用2%的碘伏清潔，消毒一次，氣管導管外口用2-4層無菌紗布覆蓋，每天更換1-2次，紗布應保持清潔干燥。如被污染、潮濕隨時更換，套管周圍的皮膚用0.5%碘伏消毒，1-2次/天，以防切口感染。病房空氣每天消毒，開窗通風，含氯消毒液拖地2次（每天）。各項操作嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，進病房必須戴口罩，接觸病人必須戴手套，嚴格限制探視，防交叉感染04健康指導出院健康指導患者由昏迷漸漸神志清楚時,可能會產(chǎn)生恐懼、絕望、煩躁、焦慮等不良情緒,護士應及時了解情況,熱情對待患者,及時給予疏導安慰,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,

并為患者講解相關的健康教育知識。

出院時，多數(shù)患者有語言和肢體功能障礙等后遺癥，因此，護士應囑家屬配合患者盡早開始鍛煉肌力的靈活性，指導和鼓勵患者多交流，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，合理安排生活，勞逸結合，合理飲食，讓患者保持愉快平靜的心情，避免一切不良刺激，按醫(yī)囑堅持科學、合理的功能鍛煉，告知病人和家屬康復訓練過程艱苦而漫長(一般1～3年，長者終生伴隨)，需要信心、耐心、恒心并隨時與主治醫(yī)生保持聯(lián)系，尋求指導。發(fā)放出院指導卡，定期進行電話隨訪，如有不適到醫(yī)院來檢查。感謝聆聽腦出血護理個案前言病變位于腦橋腹外側部，接近于延髓，損傷了外展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體束、脊髓丘腦束和內(nèi)側丘系。水腫下移可能壓迫后組顱神經(jīng)及呼吸中樞.同側面癱、同側外展神經(jīng)麻痹對側肢體偏癱，感覺障礙吞咽困難，聲音嘶啞腦橋腹外側綜合征（Millard-Gublersyndrome）病例簡介1總結討論綜合護理反思不足content目錄2341病例簡介床號：16床姓名：陳xx性別：女年齡：64歲入院時間：2019-1-1906:45由急診收入我科主訴：突發(fā)意識障礙4小時?，F(xiàn)病史患者于4小時前，無明顯誘因突發(fā)意識障礙，呼之不應伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進行性加重，無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變。”病例入院診斷：腦干出血?？企w查及一般情況神志深昏迷，GCS評分：3分；雙側瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；肌力：左上肢I級，左下肢II級，右側I級；肌張力正常。急診帶入尿管。病例既往史：高血壓過敏史：無社會支持：廣州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家?guī)?個月大的孫子。住院期間主要由女兒、先生及護工阿姨照顧。吸煙、飲酒：無家族史：無遺傳病史，無類似患者病例03040102入院護理評估循環(huán)系統(tǒng)心律齊、各瓣膜未聞及病理性雜音生命體征T:36.2℃HR：101次/分

R：21次/分

Bp:176/104mmHg神經(jīng)功能GCS評分：3分；雙瞳2mm，等大等圓，對光反射靈敏；肌力：左上肢I級，左下肢II級，右側I級,肌張力正常呼吸功能雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音入院護理評估入院護理評估DVT風險評估Autar深靜脈血栓風險評分：15分排泄留置尿管，入院前大便正常ADL評分0分,重度依賴精神狀態(tài)昏迷皮膚黏膜無破損，壓瘡風險評分23分營養(yǎng)狀態(tài)NRS2002評分為3分，BMI19.22,留置胃管入院護理評估10月19日7:10分病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左上肢I級，左下肢II級，右側I級。入院后嘔吐兩次Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L處理：予止血、脫水、補鉀等對癥治療，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側II級，右側I級。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管GCS為10分，肌力：左側III級，右上肢II級，右下肢I級。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復測體溫為37.0℃。GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢IV級，左下肢III級，右上肢III級,右下肢II級。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10月19日11:50分10月2010月24診斷過程10月28GCS為14分，左側肢體肌力IV級，右側肢體肌力II級。示意頭部脹痛予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管。間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓練及肢體訓練患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請?zhí)弁纯茣\10月2910月30診斷過程0102脫水藥：20%甘露醇降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營養(yǎng)神經(jīng)：申捷、依達拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星護胃：奧美拉唑氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮用藥情況用藥情況輔助檢查血液檢查尿液檢查四肢靜脈血管彩超CT及MRI心電圖胸片輔助檢查

項目日期白細胞*109/L血紅蛋白g/L紅細胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452019-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452019-1-203.6143.02019-1-213.4↓143.22019-1-233.6141.92019-1-273.6139.32019-1-288.951123.79提示存在感染及電解質(zhì)紊亂實驗室指標（一）

10月19日CT10月28日MRI冠狀面10月28日MRI10月20日CT影像學資料

影像學資料

腦干出血的常規(guī)的護理個性化的護理DVT的預防肢體功能鍛煉指導吞咽的干預營養(yǎng)的干預尿管的護理預防壓瘡的護理影像學資料

2綜合護理01入院時急需解決的問題02潛在問題03長期目標意識障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無效排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風險DVT風險有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要量廢用性肌萎縮危險自理能力缺陷軀體移動障知識缺乏護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價19/11.GCS評分3分，四肢肌力I級-II級；2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測有無顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30°促進頸靜脈回流1.患者GCS評分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血；護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價19/1血鉀為3.1mmol/L電解質(zhì)紊亂：與低鉀血癥有關1.與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；2.觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無腹脹；3.動態(tài)關注電解質(zhì)情況；1.23/1血鉀為3.6mmol/L.護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價19/1Autar深靜脈血栓風險評估為15分，屬于高危、D-二聚體為45有下肢深靜脈血栓的風險1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；2.指導患者家屬行預防DVT發(fā)生的功能鍛煉，并每日登記護理劑量3.監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項的結果4.建議患者家屬購買彈力襪5.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超1.家屬掌握預防血栓形成的鍛煉方法。2.患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓26/1D-二聚體為587護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價19/1患者昏迷，小便失禁排尿障礙1.停留尿管常規(guī)護理，定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時內(nèi)患者仍未排尿，予留置尿管?；颊吣虺Ｒ?guī)正常；仍未拔出尿管。護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價19/1患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低有便秘的風險1.遵醫(yī)囑予補鉀；2.次日開禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計劃表，每次注入溫開水200~250ml，分5~6次注水，每天注水1000~1500ml.3.指導患者進行腹部順時針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進腸蠕動。指導家屬為患者行被動活動肢體，循序漸進，以不引起患者疲勞為準。4.至21日3天內(nèi)未排便，予開塞露注肛5.與主管醫(yī)生溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。10月21日后每1-2日排成型大便1次護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價19/11.左上肢I級，左下肢II級，右側I級2Barthel指數(shù)評分由01.軀體移動障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂2.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動為主，主動功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓練3第三天輔以抗阻力運動及被動/主動上肢運動3-4次/天、被動/主動下肢運動3-4次/天、10次/次。4.鼓勵支持：28/1請康復科會診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓練鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。1.左側肢體肌力IV級，右上肢II級，右下肢III級。2Barthel指數(shù)評分由0分20分，可坐，勉強洗臉護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價19/11.左上肢I級，左下肢II級，右側I級2Barthel指數(shù)評分由01.軀體移動障礙2.廢用性肌萎縮4.鼓勵支持：28/1請康復科會診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓練鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。1.左側肢體肌力IV級，右上肢II級，右下肢III級。2Barthel指數(shù)評分由0分20分，可坐，勉強洗臉用雙手握住患者腳趾，使患者反復感覺足趾曲和伸的動作，同時摩擦足背面肌肉以刺激患者對足趾屈伸的感覺。每次20次，每日訓練3-4次專科護士指導：床頭漸抬高坐位訓練：初次坐起時，預防直立性低血壓，應采用逐漸增加角度的被動坐起方法?？上葘⒋差^墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無靠位平衡練習。每天坐起1h/2-3次/天,護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價20/1NRS2002評分為3分營養(yǎng)失調(diào)的風險1.予力全平持續(xù)胃管泵入，現(xiàn)滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉湯150-200ML；3.指導患者買益力佳，每天加6勺

1.28/1血紅蛋白為112g/L,紅細胞總數(shù)為3.79*109/L護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結局評價19/1患者左面癱，患者左側面癱、流涎、吞咽啟動延遲、音質(zhì)嘶啞、洼田飲水V吞咽障礙：與疾病有關1.顏面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.請康復科會診指導家屬購買凝固