彌散性血管內凝血診斷與治療進展

彌散性血管內凝血診斷與治療進展DIC＝

DeathIsComing？DIC定義2011年，國際血栓與止血學學會（ISTH）/科學標準化學會（SSC）將DIC定義為：不同病因導致局部損害而出現(xiàn)以血管內凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征（中間病理學環(huán)節(jié)）。

DIC既可由微血管體系受損而致，又可導致微血管體系損傷，嚴重損傷可導致多器官功能不全綜合征。起始階段無DIC癥狀APTT和PT

縮短

纖溶活性增高消耗早期微血栓形成血小板減少

D-二聚體和SFM升高消耗晚期微血栓形成和出血

血小板明顯減少

APTT和PT延長死亡恢復DIC新概念

2012年共識在國內原有定義的基礎上，融入了“微血管體系損傷”的概念，將其定義為：DIC是在許多疾病基礎上，致病因素損傷微血管體系，導致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征。中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組.彌散性血管內凝血診斷與治療中國專家共識(2012年版)[J].中華血液學雜志.2012,33（11）:978-979.新概念特點①突出微血管體系在DIC發(fā)生中的地位；②重申DIC不是一個獨立的疾病，而是眾多疾病復雜病理過程中的中間環(huán)節(jié)；③闡述DICＣ的終末損害多為微循環(huán)障礙導致的器官功能衰竭；④指出DIC的發(fā)病機制雖然復雜，但始終是以機體凝血系統(tǒng)活化為始動因素，從而引發(fā)凝血因子的消耗以及纖溶系統(tǒng)活化等一系列病理生理過程。很多疾病都可引起DIC，據(jù)我國2471例DIC的總結:感染性疾病占36，94％病理產科24．8l％惡性腫瘤24，2％手術與創(chuàng)傷4．34％近年來，一些新的疾病或病理過程(如艾滋病與器官移植)誘發(fā)的DIC已日益引起人們的重視。醫(yī)源性原因：占4%~8%。藥物、手術及醫(yī)療操作、腫瘤治療、不正常的醫(yī)療過程，如溶血性輸血反應。

病因分布中國實用內科雜志2005年第25券第4期

由于原發(fā)病不同，DIC的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，但與DIC病理生理過程相關的臨床表現(xiàn)包括：出血、微循環(huán)障礙、微血管栓塞和微血管病性溶血。臨床表現(xiàn)DIC按臨床經過分型：急性型：在數(shù)小時至1-2d內發(fā)病，病程急劇而兇險。出血癥狀嚴重，可伴有血壓下降，甚或休克。慢性型：病程可長達數(shù)個月，出血不嚴重，高凝血期較明顯。分型宋善俊，彌散性血管內凝血診療指南，繼續(xù)醫(yī)學教育，2006,20（4）：9-15。

DIC按病理過程分型Ⅰ型(血栓形成和繼發(fā)纖溶)Ⅱ型(只有血栓形成)Ⅲ型(只有纖溶)宋善俊，彌散性血管內凝血診療指南，繼續(xù)醫(yī)學教育，2006,20（4）：9-15。根據(jù)體內穩(wěn)態(tài)調控功能的紊亂情況，DIC可分為兩類：(1)非顯性(non-overt)DIC：即止血機制處于代償狀態(tài)的DIC。(2)顯性(overt)DIC：即止血機制處于失代償狀態(tài)的DIC。在顯性DIC中，又可進一步分為兩型：①可控型顯性DIC，指血管內皮調節(jié)網絡的壓抑是短暫的，只要原發(fā)致病條件或病因(如前置胎盤、配型錯誤輸血)迅速被清除，內皮調節(jié)網絡可以迅速恢復。②非控型顯性DIC，指血管內皮調節(jié)網絡被壓抑的同時，還存在調節(jié)網絡的降解或破壞(例如敗血癥、創(chuàng)傷)。分類分期實驗室檢查

反映凝血因子消耗的證據(jù)，包括凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原濃度及血小板計數(shù)。反映纖溶系統(tǒng)活化的證據(jù)，包括纖維蛋白降解產物(FDP)、D-二聚體、3P試驗。常用DIC診斷方法的敏感性及特異性宋善俊，彌散性血管內凝血診療指南，繼續(xù)醫(yī)學教育，2006,20（4）：9-15。實驗室檢測可信度凝血酶原片段F1＋2D-二聚體AT－III可溶性纖維蛋白多聚體纖維蛋白肽A血小板因子4FDP血小板計數(shù)魚精蛋白試驗凝血酶時間纖維蛋白原凝血酶原時間PTAPTTDIC診斷DIC的診斷不能依靠單一的實驗室檢測指標，首先必須存在基礎疾病，然后需密切觀察臨床表現(xiàn)，結合并分析實驗室檢測結果加以綜合判斷。DIC是一個動態(tài)的過程，檢測結果只反映這一過程的某一瞬間，而且臨床狀況會影響檢測結果，因此2012年共識再次強調“綜合分析和動態(tài)監(jiān)測”有助于DIC的診斷。一般診斷標準(1)存在易引起DIC的基礎疾病。(2)有下列一項以上臨床表現(xiàn)：①多發(fā)性出血傾向。②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征。(3)實驗檢查指標：同時有下列3項以上異常：①PLT<100×109/L或進行性下降。②血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或進行性下降，或>4g/L。③血漿FDP>20mg/L，或D-二聚體水平升高或陽性，或3P試驗陽性。④胛縮短或延長3S以上，或APTT縮短或延長10S以上。積分診斷標準國際上常用的診斷標準有3個：國際血栓與止血協(xié)會標準（ISTH）日本衛(wèi)生福利部標準（JMHW）日本急診醫(yī)學學會標準（JAAM）阮曉嵐.彌散性血管內凝血診療現(xiàn)狀：ISTH/SSC最新共識解讀.中國循證醫(yī)學雜志2015,15(9):993～999.ISTH評分阮曉嵐.彌散性血管內凝血診療現(xiàn)狀：ISTH/SSC最新共識解讀.中國循證醫(yī)學雜志2015,15(9):993～999.阮曉嵐.彌散性血管內凝血診療現(xiàn)狀：ISTH/SSC最新共識解讀.中國循證醫(yī)學雜志2015,15(9):993～999.阮曉嵐.彌散性血管內凝血診療現(xiàn)狀：ISTH/SSC最新共識解讀.中國循證醫(yī)學雜志2015,15(9):993～999.國內評分系統(tǒng)阮曉嵐.彌散性血管內凝血診療現(xiàn)狀：ISTH/SSC最新共識解讀.中國循證醫(yī)學雜志2015,15(9):993～999.DIC治療由于DIC是一種處于不斷發(fā)展變化中的病理過程，故必須結合臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結果，有針對性地采取綜合治療措施。根本原則是：原發(fā)病的治療是終止DIC病理過程的最為關鍵和根本的治療措施，糾正凝血功能紊亂的治療是緩解疾病的重要措施。去除誘因；抗凝治療；替代治療；其他治療。

2012年共識的主要治療措施高度概括為16個字：基礎疾病及去除誘因治療大量證據(jù)表明，凡是病因能迅速去除或者控制的DIC患者，其治療較易獲得療效。感染、休克、酸中毒及缺氧狀態(tài)等是導致或促發(fā)DIC的重要因素，積極消除這些誘發(fā)因素，可以預防或阻止DIC發(fā)生、發(fā)展，為人體正常凝血－抗凝血平衡的恢復創(chuàng)造條件?？鼓委熆鼓委煹哪康氖亲柚鼓^度活化、重建凝血一抗凝平衡、中斷DIC病理過程。一般認為，DIC的抗凝治療應在處理基礎疾病的前提下，與凝血因子補充同步進行。2012年版共識中推薦的抗凝藥物為：普通肝素和低分子量肝素。普通肝素劑量既往強調“足量”，近年來隨著對其作用認識的深入、制劑的改進和綜合性治療措施的應用，已趨向于小劑量用藥。低分子量肝素由于其具有某些藥物學優(yōu)勢，近年已廣泛應用于臨床。普通肝素給藥方式既往多采取靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注方法，近年多為皮下注射所替代，其原因在于皮下注射可持續(xù)穩(wěn)定的吸收，有助于普通肝素發(fā)揮恒定抗凝作用。2012年版共識還強調兩種肝素的使用療程應根據(jù)病情決定，并明確使用的適應證和禁忌證。普通肝素：一般不超過12,500U/d，每6h用量不超過2,500U，靜脈或皮下注射，根據(jù)病情決定療程，一般連用3～5d。低分子量肝素：劑量為3,000-5,000U/d，皮下注射，根據(jù)病情決定療程，一般連用3～5d。適應證①DIC早期(高凝期)。②血小板及凝血因子呈進行性下降，微血管栓塞表現(xiàn)(如器官功能衰竭)明顯者。③消耗性低凝期但病因短期內不能去除者，在補充凝血因子情況下使用。④除外原發(fā)病因素，頑固性休克不能糾正者。禁忌證①手術后或損傷創(chuàng)面未經良好止血者。②近期有嚴重的活動性出血。③蛇毒所致DIC。④嚴重凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進者。普通肝素使用的血液學監(jiān)測最常用者為APTT，肝素治療使其延長為正常值的1.5～2.0倍時即為合適劑量。普通肝素過量可用魚精蛋白中和，魚精蛋白1mg可中和肝素100U。低分子肝素常規(guī)劑量下無需嚴格血液學監(jiān)測。關于既往文獻中提及的其他抗凝藥物，如丹參和低分子右旋糖酐等，由于缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，因此被刪除。活化的蛋白C（APC）、抗凝血酶（AT）、組織因子途徑抑制物（TFPI）和重組的活化因子Ⅶ（rFVIIa）等治療手段對于DIC的療效，目前國際上尚存在較大爭議。替代治療2012年版共識強調替代治療并非單純建立在實驗室檢測結果的基礎上，而是主要根據(jù)臨床有無活動性出血的癥狀來決定，并且需要在已進行原發(fā)病和抗凝治療的基礎上應用。適應癥：適用于有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)且已進行病因及抗凝治療，DIC未能得到良好控制，有明顯出血表現(xiàn)者。新鮮冷凍血漿：每次10～15ml/kg，也可使用冷沉淀。纖維蛋白原水平較低時，可輸入纖維蛋白原：首次劑量2.0～4.0g，靜脈滴注。24h內給予8.0～12.0g，可使血漿纖維蛋白原升至1.0g/L。血小板懸液：未出血的患者PLT<20×109/L，或者存在活動性出血且PLT<50×109/L的DIC患者，需緊急輸注血小板懸液。FⅧ及凝血酶原復合物：偶在嚴重肝病合并DIC時考慮應用。其他治療支持對癥治療：抗休克治療，糾正缺氧、酸中毒及水電解質平衡紊亂。纖溶抑制藥物治療：臨床上一般不使用，僅適用于DIC的基礎病因及誘發(fā)因素已經去除或控制，并有明