運動障礙性疾病

運動障礙性疾病本章重點1.運動障礙疾病的兩種臨床類型&臨床特征2.帕金森病的生化病理基礎(chǔ)3.帕金森病主要的臨床特征3.帕金森病常用的藥物治療4.肝豆狀核變性主要的臨床特征5.肌張力障礙的概念,扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙的體征6.特發(fā)性震顫的臨床特征&治療第2頁,共187頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)概述第3頁,共187頁，2024年2月25日，星期天肌張力增高-運動減少綜合征特征:靜止性震顫\運動遲緩\肌強直肌張力降低-運動過多綜合征特征:異常不自主運動運動障礙疾病(movementdisorder)即錐體外系統(tǒng)病(extraparamidialdisease)隨意運動調(diào)節(jié)功能障礙,肌力&感覺正常病變部位為基底節(jié)(basalganglia)概念兩類臨床綜合征第4頁,共187頁，2024年2月25日，星期天基底節(jié)3個主要神經(jīng)環(huán)路皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路:大腦皮質(zhì)

尾狀核\殼核

內(nèi)側(cè)蒼白球

丘腦

大腦皮質(zhì)黑質(zhì)-紋狀體環(huán)路:黑質(zhì)與尾狀核&殼核間往返聯(lián)系纖維紋狀體-蒼白球環(huán)路:尾狀核\殼核外側(cè)蒼白球

丘腦底核

內(nèi)側(cè)蒼白球基底節(jié)神經(jīng)聯(lián)系環(huán)路圖11-1基底節(jié)的基本神經(jīng)元環(huán)路第5頁,共187頁，2024年2月25日，星期天診斷路徑要點提示嬰兒期或童年早期起病的運動障礙提示產(chǎn)傷\核黃疸\腦缺氧或遺傳性疾病成人早期出現(xiàn)震顫可能為良性特發(fā)性震顫中老年期震顫可能為帕金森病第6頁,共187頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)帕金森病Parkinsondisease,PD第7頁,共187頁，2024年2月25日，星期天帕金森病(Parkinsondisease,PD)--震顫麻痹(paralysisagitans)中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床特征:靜止性震顫運動遲緩肌強直姿勢步態(tài)異常概念病理特征:黑質(zhì)多巴胺(DA)能神經(jīng)元變性缺失路易體(Lewybody)形成第8頁,共187頁，2024年2月25日，星期天MonographbyJamesParkinson(1817)Parkinson(1817)首先描述ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY(ParalysisAgitans)第9頁,共187頁，2024年2月25日，星期天

第10頁,共187頁，2024年2月25日，星期天65歲以上人群患病率1000/10萬兩性患病率無顯著差異，男性略多于女性國內(nèi)資料:65歲以上患病率1700/10萬,其中40%~70%未診斷流行病學(xué)隨年齡患病率增高第11頁,共187頁，2024年2月25日，星期天特發(fā)性PD病因未明(IdiopathicParkinsonDisease)病因&發(fā)病機制1.遺傳PD多為散發(fā),約10%有家族史不完全外顯的常染色體顯性&隱性遺傳PARK1~10等10個單基因與PD有關(guān)已確認3個基因產(chǎn)物與家族性PD有關(guān)α-突觸核蛋白(α-synuclein),為PARK1基因突變,4q21-23Parkin,為PARK2基因突變,6q25.2-27泛素蛋白C末端羥化酶-L1,為PARK5基因突變,4p14第12頁,共187頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué):長期接觸殺蟲劑\除草劑\某些工業(yè)化學(xué)品與PD發(fā)病有關(guān)2.環(huán)境因素抑制黑質(zhì)線粒體呼吸鏈NADH-CoQ還原酶(復(fù)合物Ⅰ)活性PD模型:用嗜神經(jīng)毒1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶(MPTP)可造成猴PD模型病因&發(fā)病機制ATP↓自由基↑DA神經(jīng)元變性環(huán)境神經(jīng)毒素第13頁,共187頁，2024年2月25日，星期天病因&發(fā)病機制

3.年齡老化30歲后隨著年齡增長黑質(zhì)DA能神經(jīng)元減少酪氨酸羥化酶(TH)活性下降多巴脫羧酶(DDC)活性下降紋狀體DA遞質(zhì)水平減少生理性DA神經(jīng)元退變,是PD的促發(fā)因素第14頁,共187頁，2024年2月25日，星期天病因&發(fā)病機制

黑質(zhì)DA能神經(jīng)元死亡

PD發(fā)病可能與多種因素有關(guān),多種發(fā)病機制參與遺傳因素環(huán)境因素臨床癥狀

生理老化自由基線粒體功能衰竭鈣超載興奮氨基酸

細胞凋亡第15頁,共187頁，2024年2月25日，星期天其他受累腦區(qū)中縫核迷走神經(jīng)背核病理病變部位黑質(zhì)藍斑典型病理特點黑質(zhì)\藍斑核含黑色素DA神經(jīng)元進行性大量喪失(50%~70%)殘留的黑質(zhì)DA能神經(jīng)元胞漿內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體Lewy體第16頁,共187頁，2024年2月25日，星期天病理含色素的黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元變性\缺失正常腦PD腦第17頁,共187頁，2024年2月25日，星期天改良Bielschowsky銀染顯示含α-突觸核蛋白\泛素沉積病理Parkinson病黑質(zhì)致密部DA神經(jīng)元內(nèi)的Lewy體HE染色第18頁,共187頁，2024年2月25日，星期天生化病理黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)DA與ACh遞質(zhì)系統(tǒng)相互拮抗,維持平衡協(xié)調(diào)不同肌群動作,調(diào)節(jié)肌張力DA

ACh

調(diào)節(jié)正常的基底節(jié)環(huán)路功能第19頁,共187頁，2024年2月25日，星期天PD:黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)多巴胺含量顯著減少(＞80%)病理生理基礎(chǔ)DA↓ACh功能相對亢進肌張力↑,運動↓神經(jīng)生化改變與癥狀成正比

第20頁,共187頁，2024年2月25日，星期天黑質(zhì)-紋狀體通路的DA遞質(zhì)代謝左旋酪氨酸酪氨酸羥化酶TH多巴脫羧酶DDCCOMT、MAO-B生化病理L-DOPADA高香草酸（HVA）DDC↓TH↓DA↓PD的生化改變第21頁,共187頁，2024年2月25日，星期天DA抑制-ACh興奮平衡失調(diào)凈效應(yīng):紋狀體抑制性遞質(zhì)GABA釋放↑生化病理PD患者:

DA↓DA神經(jīng)元抑制紋狀體GABA遞質(zhì)釋放ACh神經(jīng)元興奮紋狀體GABA遞質(zhì)釋放PD運動障礙臨床表現(xiàn)豆狀核/殼核GABADAACh(＋)(—)(—)黑質(zhì)第22頁,共187頁，2024年2月25日，星期天生化病理ArvidCarlsson發(fā)現(xiàn)DA信號轉(zhuǎn)導(dǎo)功能及在控制運動中的作用獲得2000年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎第23頁,共187頁，2024年2月25日，星期天DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneDDC-多巴脫羧酶TH-酪氨酸羥化酶NQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴VMT司吉寧SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體激動劑DA的合成\代謝途徑&PD治療藥物的作用機制生化病理第24頁,共187頁，2024年2月25日，星期天多在60歲后發(fā)病,偶有20余歲發(fā)病起病隱襲,緩慢進展臨床表現(xiàn)PD的一般特點首發(fā)癥狀:靜止性震顫60%~70%步態(tài)異常12%肌強直10%運動遲緩10%癥狀不對稱第25頁,共187頁，2024年2月25日，星期天1.靜止性震顫3.運動遲緩2.肌強直4.姿勢步態(tài)異常PD主要的臨床癥狀臨床表現(xiàn)第26頁,共187頁，2024年2月25日，星期天拇指與食指“搓丸樣”動作(pill-rolling),4~6Hz靜止性震顫臨床表現(xiàn)1.靜止性震顫(statictremor)多為首發(fā)癥狀，自一側(cè)上肢開始,不對稱靜止性震顫特點:安靜時出現(xiàn),隨意運動減輕緊張時加劇,入睡后消失第27頁,共187頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)70歲以上發(fā)病者,可不出現(xiàn)震顫部分患者可合并姿勢性震顫1.靜止性震顫(statictremor)姿勢性震顫第28頁,共187頁，2024年2月25日，星期天診斷路徑要點提示臨床須高度注意震顫與活動的關(guān)系震顫為靜止性或動作性通?？商崾静∫蚺两鹕殪o止性震顫

第29頁,共187頁，2024年2月25日，星期天鉛管樣強直(lead-piperigidity)屈肌&伸肌均受累,被動運動關(guān)節(jié)阻力始終增高,似彎曲軟鉛管臨床表現(xiàn)2.肌強直(rigidity)特點:被動運動關(guān)節(jié)時阻力增加鉛管樣強直第30頁,共187頁，2024年2月25日，星期天齒輪樣強直(cogwheelrigidity)肌強直＋靜止性震顫,均勻阻力有斷續(xù)停頓,似轉(zhuǎn)動齒輪臨床表現(xiàn)2.肌強直(rigidity)齒輪樣強直第31頁,共187頁，2024年2月25日，星期天與錐體束受損導(dǎo)致的肌張力增高或痙攣(spasticity,折刀樣強直)鑒別折刀樣強直被動運動關(guān)節(jié)時,開始阻力明顯,隨后迅速減弱,如開水果刀樣常伴腱反射亢進&病理征臨床表現(xiàn)2.肌強直(rigidity)折刀樣強直第32頁,共187頁，2024年2月25日，星期天面具臉(maskedface)表情肌活動少,雙眼凝視,瞬目減少臨床表現(xiàn)3.運動遲緩(bradykinesia)行走&轉(zhuǎn)身緩慢運動遲緩特點:隨意運動減少&緩慢第33頁,共187頁，2024年2月25日，星期天手指精細動作困難&僵住臨床表現(xiàn)3.運動遲緩(bradykinesia)小寫癥(micrographia)第34頁,共187頁，2024年2月25日，星期天步態(tài):早期:下肢拖曳(freezing),上肢擺動消失后期:小步態(tài),啟動困難,慌張步態(tài)(festination)姿勢:站-屈曲體姿臨床表現(xiàn)4.姿勢&步態(tài)異常第35頁,共187頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)彎時軀干僵硬,用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉(zhuǎn)動自坐位\臥位起立困難行走時小步前沖(慌張步態(tài)festinationgait)臨床表現(xiàn)4.姿勢步態(tài)異?；艔埐綉B(tài)第36頁,共187頁，2024年2月25日，星期天Myerson征:反復(fù)叩擊眉弓上緣→持續(xù)眨眼反應(yīng)(正常人不持續(xù))臨床表現(xiàn)5.其他癥狀瞼陣攣:閉合的眼瞼輕顫動瞼痙攣:眼瞼不自主閉合第37頁,共187頁，2024年2月25日，星期天脂顏(oilyface):皮脂腺\汗腺分泌亢進臨床表現(xiàn)5.其他癥狀自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:多汗\頑固性便秘&直立性低血壓輕度認知功能減退:抑郁&視幻覺第38頁,共187頁，2024年2月25日，星期天②基因檢測:用DNA印跡技術(shù)(southernblot)\PCR\DNA序列分析檢查家族性PD基因突變①生化檢測:高效液相色譜(HPLC)檢測CSFHVA↓輔助檢查③PET&SPECT檢測:早期可顯示腦內(nèi)DAT功能顯著↓,DA遞質(zhì)合成↓,可早期診斷&病情監(jiān)測④血&CSF檢查無異常,CT\MRI檢查無特征性所見

第39頁,共187頁，2024年2月25日，星期天PD腦紋狀體DAT功能逐漸顯著降低基線22月34月46月125I-β-CIT示蹤DA轉(zhuǎn)運體PET成像輔助檢查第40頁,共187頁，2024年2月25日，星期天1.PD臨床診斷標準診斷&鑒別診斷②四主征至少具備2項(前2項必備其一),癥狀不對稱靜止性震顫運動遲緩齒輪\鉛管樣肌強直步態(tài)異常①中老年發(fā)病,緩慢進行性病程③左旋多巴治療有效④患者無眼外肌麻痹\小腦體征\體位性低血壓\錐體系損害&肌萎縮第41頁,共187頁，2024年2月25日，星期天(4)變性(遺傳性)帕金森綜合征(5)帕金森疊加綜合征診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(1)特發(fā)性震顫(2)抑郁癥(3)(繼發(fā)性)帕金森綜合征彌散性路易體病(DLBD)肝豆狀核變性(WD)亨廷頓舞蹈病(HD)多系統(tǒng)萎縮(MSA)進行性核上性麻痹(PSP)皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBGD)第42頁,共187頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病年齡早,姿勢性或動作性震顫,常影響頭部引起點頭或搖晃,無肌強直&運動遲緩飲酒&服心得安震顫顯著減輕約1/3的患者有家族史(1)特發(fā)性震顫2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷第43頁,共187頁，2024年2月25日，星期天(2)抑郁癥可伴表情貧乏\言語單調(diào)\自主運動減少,與PD相似,二者常在同一患者并存無肌強直&震顫抗抑郁藥試驗治療有效2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷第44頁,共187頁，2024年2月25日，星期天(3)(繼發(fā)性)帕金森綜合征病因明確,例如:腦外傷腦卒中病毒性腦炎藥物\重金屬&CO中毒2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷第45頁,共187頁，2024年2月25日，星期天(4)變性(遺傳性)帕金森綜合征60~80歲多見臨床特征:癡呆\幻覺\帕金森綜合征運動障礙,癡呆出現(xiàn)早,進展迅速,可有肌陣攣對左旋多巴反應(yīng)不佳,對副作用極敏感診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷1)彌散性路易體病(diffuseLewybodydisease,DLBD)第46頁,共187頁，2024年2月25日，星期天(4)變性(遺傳性)帕金森綜合征可引起帕金森綜合征青少年發(fā)病,一側(cè)或兩側(cè)上肢粗大震顫,隨意運動加重,靜止減輕,有肌強直\動作緩慢或不自主運動肝損害&角膜K-F環(huán)血清銅\銅藍蛋白\銅氧化酶活性↓,尿銅↑CT/MRI可見雙側(cè)豆狀核異常診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷2)肝豆狀核變性(Wilsondisease,WD)第47頁,共187頁，2024年2月25日，星期天(4)變性(遺傳性)帕金森綜合征舞蹈-手足徐動樣不自主運動如運動障礙以肌強直\運動減少為主,易誤診PD家族史(常染色體顯性遺傳)伴癡呆\精神癥狀可鑒別遺傳學(xué)檢查(HD基因4p16.3)可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷3)亨廷頓舞蹈病(Huntingtondisease,HD)第48頁,共187頁，2024年2月25日，星期天臨床癥狀體征:錐體外系錐體系小腦自主神經(jīng)1)多系統(tǒng)萎縮(Multiplesystematrophy,MSA)主要累及基底節(jié)\腦橋\橄欖\小腦\自主神經(jīng)系統(tǒng)左旋多巴治療不敏感根據(jù)臨床&病理分為:紋狀體黑質(zhì)變性(SND)Shy-Drager綜合征(SDS)橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)(5)帕金森疊加綜合征診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第49頁,共187頁，2024年2月25日，星期天1)MSA:①紋狀體黑質(zhì)變性(SND)病理改變:累及尾狀核\殼核\蒼白球臨床特征運動遲緩&肌強直,震顫不明顯可有錐體系\小腦&自主神經(jīng)癥狀(5)帕金森疊加綜合征診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第50頁,共187頁，2024年2月25日，星期天1)MSA:②Shy-Drager綜合征(SDS)臨床特征:自主神經(jīng)癥狀最突出直立性低血壓性功能障礙排尿障礙(5)帕金森疊加綜合征診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第51頁,共187頁，2024年2月25日，星期天1)MSA:③橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)臨床特征:小腦\錐體系癥狀突出MRI顯示:小腦&腦干萎縮(5)帕金森疊加綜合征診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第52頁,共187頁，2024年2月25日，星期天2)進行性核上性麻痹(PSP)臨床特征:核上性眼肌麻痹(垂直凝視不能)常伴額顳癡呆/假性球麻痹構(gòu)音障礙&錐體束征對左旋多巴反應(yīng)差(5)帕金森疊加綜合征CT/MRI特征:腦干上部萎縮診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第53頁,共187頁，2024年2月25日，星期天臨床特征:肌強直\運動遲緩\姿勢不穩(wěn)\肌張力障礙&肌陣攣皮質(zhì)復(fù)合感覺缺失\一側(cè)肢體忽略\失用\失語&癡呆眼球活動障礙\病理征左旋多巴治療無效3)皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBGD)(5)帕金森疊加綜合征診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第54頁,共187頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)保護治療,減緩\阻斷神經(jīng)變性過程避免\推遲\減輕藥物并發(fā)癥&不良反應(yīng)緩解癥狀,減輕生活殘疾治療治療目的第55頁,共187頁，2024年2月25日，星期天2.手術(shù)治療3.康復(fù)治療1.藥物治療促進DA釋放(金剛烷胺)L-Dopa替代(L-Dopa)DA受體激動(溴隱亭)抗ACh(安坦)擬DA對癥治療,恢復(fù)DA-ACh平衡L-Dopa增效劑(恩托可朋)治療第56頁,共187頁，2024年2月25日，星期天DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneDDC-多巴脫羧酶TH-酪氨酸羥化酶NQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴VMT司吉寧SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體激動劑多巴胺合成&代謝途徑1.藥物治療治療第57頁,共187頁，2024年2月25日，星期天PD藥物治療作用位點1.藥物治療治療第58頁,共187頁，2024年2月25日，星期天副作用:口干\視物模糊\便秘\排尿困難嚴重可有幻覺\妄想,可加重認知障礙青光眼\前列腺肥大禁用對震顫\強直均有效,對運動遲緩療效差安坦(artane)1~2mg,3次/d,p.o(1)抗膽堿能藥治療1.藥物治療第59頁,共187頁，2024年2月25日，星期天100mg,2次/d,p.o不宜>300mg/d副作用:不安\意識模糊\下肢網(wǎng)狀青斑\踝部水腫\心律失常慎用:腎功能不全\癲癇\嚴重胃潰瘍\肝病禁用:哺乳期婦女治療1.藥物治療(2)金剛烷胺(amantadine)促進DA釋放&減少DA再攝取,改善運動減少\強直&震顫等,單獨或與安坦合用,適于早期輕癥患者第60頁,共187頁，2024年2月25日，星期天目前控制癥狀最有效藥物/PD治療的金標準替代機制:外源性多巴胺前體(L-Dopa)→透過血腦屏障(BBB)→DA能神經(jīng)元攝取&脫羧→DA(3)DA替代藥物(L-Dopa,復(fù)方L-Dopa)對運動遲緩&肌強直療效好可改善PD病人所有臨床癥狀早期小劑量、晚期可合用DA受體激動劑治療1.藥物治療第61頁,共187頁，2024年2月25日，星期天2)復(fù)方L-Dopa(L-Dopa+多巴脫羧酶抑制劑)1)L-Dopa控釋劑(作用時間長)

Madopar

HBS息寧(SinemetCR)標準型美多芭(Madopar)--L-Dopa+芐絲肼帕金寧(Sinemet)--L-Dopa+卡比多巴水溶劑(起效快)彌散型美多芭(Madopardispersible)(3)DA替代藥物

治療1.藥物治療第62頁,共187頁，2024年2月25日，星期天小劑量開始:125mg(1/2片)開始,2~3次/d緩慢加量注意:禁止合用VB6L-Dopa,250mg治療1.藥物治療(3)DA替代藥物

1)L-Dopa第63頁,共187頁，2024年2月25日，星期天小劑量開始:開始用62.5mg(1/4片),bid-tid緩慢加量:視癥狀控制增至125mg,bid-tid最大劑量:250mg,tid-qid劑量個體化:根據(jù)年齡\癥狀類型&嚴重度確定注意副作用標準劑Madopar250(L-Dopa+芐絲肼)2)復(fù)方L-Dopa

首選藥治療1.藥物治療(3)DA替代藥物

第64頁,共187頁，2024年2月25日，星期天日期7AM11AM3PM7PM第1W1/21/21/2第2W1/21/21/21/2第3W11/21/21/2第4~5W111/21/2第6~7W1111/2首選藥物:標準劑型美多芭(Madopar)250,用法空腹用藥(餐前1h&餐后2h)治療1.藥物治療(3)DA替代藥物

第65頁,共187頁，2024年2月25日，星期天適用于癥狀波動\早期輕癥患者不能替代美多芭作為首選藥物控釋劑缺點:生物利用度較低,起效緩慢優(yōu)點:血藥濃度穩(wěn)定,作用時間長,利于控制癥狀波動MadoparHBS(L-Dopa+芐絲肼)息寧(SinemetCR)治療1.藥物治療(3)DA替代藥物

2)復(fù)方L-Dopa

第66頁,共187頁，2024年2月25日，星期天帕金森病藥物治療要點提示帕金森病的DA替代治療應(yīng)制定計劃盡量減少發(fā)生&處理與L-Dopa治療相關(guān)的后期合并癥的風(fēng)險

第67頁,共187頁，2024年2月25日，星期天水溶劑適用于適應(yīng)證:吞咽障礙需迅速改善癥狀者清晨運動不能“開”期延遲,下午“關(guān)閉”狀態(tài)劑末肌張力障礙患者10min起效,作用維持時間同標準型美多芭快治療1.藥物治療(3)DA替代藥物

2)復(fù)方L-Dopa

第68頁,共187頁，2024年2月25日，星期天禁用:狹角型青光眼、精神病慎用:活動性消化道潰瘍急性副作用:惡心\嘔吐\體位性低血壓,偶有心律失常遲發(fā)合并癥:運動癥狀波動\異動癥\精神癥狀(3)DA替代藥物--副作用治療1.藥物治療第69頁,共187頁，2024年2月25日，星期天治療增加每日服藥次數(shù)增加每次服藥劑量用緩釋劑或加輔助藥①劑末效應(yīng)(wearing-off)治療1.藥物治療(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)1)癥狀波動(motorfluctuation)

表現(xiàn)每次用藥有效時間↓出現(xiàn)運動功能下降用藥后又改善第70頁,共187頁，2024年2月25日，星期天②“開-關(guān)”(on-off)現(xiàn)象表現(xiàn):運動不能(關(guān))與運動改善(開)交替出現(xiàn)開期常伴異動癥關(guān)期可僵住(freezing)與服藥時間\血藥濃度無關(guān)治療可試用DA受體激動劑控釋型息寧1)癥狀波動(motorfluctuation)

治療1.藥物治療(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)第71頁,共187頁，2024年2月25日，星期天治療1.藥物治療運動癥狀波動的機制&治療時間

疾病晚期療效不持續(xù)

時間

疾病早期，療效持續(xù)

時間

增加服藥次數(shù)，以獲得持續(xù)療效紋狀體多巴胺濃度紋狀體多巴胺濃度第72頁,共187頁，2024年2月25日，星期天表現(xiàn):舞蹈-手足徐動單調(diào)刻板不自主動作肌張力障礙分類:①劑峰運動障礙②雙向運動障礙③肌張力障礙2)異動癥(dyskinesia)治療1.藥物治療(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)第73頁,共187頁，2024年2月25日，星期天表現(xiàn):血藥濃度高峰期(用藥1~2h)出現(xiàn)運動增多與用藥過量&DA受體超敏有關(guān)①劑峰運動障礙(peak-dosedyskinesia)治療:減少復(fù)方L-Dopa單次劑量晚期患者需合用DA受體激動劑2)異動癥(dyskinesia)治療1.藥物治療(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)第74頁,共187頁，2024年2月25日，星期天表現(xiàn):劑初&劑末期運動障礙(onset&end-of-dosedyskinesia)機制不清,治療困難②雙相運動障礙(biphasicdyskinesia)治療:用彌散型美多芭增加服藥次數(shù)加用DA受體激動劑2)異動癥(dyskinesia)治療1.藥物治療(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)第75頁,共187頁，2024年2月25日，星期天表現(xiàn):足\小腿痛性痙攣多發(fā)于清晨服藥前清晨肌張力障礙(early-morningdystonia)③肌張力障礙(dystonia)2)異動癥(dyskinesia)治療1.藥物治療(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)治療:睡前用控釋片或長效DA受體激動劑起床前服彌散型美多芭或標準劑根據(jù)劑峰\劑末運動障礙發(fā)生時間增減復(fù)方L-Dopa用量第76頁,共187頁，2024年2月25日，星期天開關(guān)L-Dopa關(guān)期肌張力不全劑初異動癥劑未異動癥峰期異動癥Off-perioddystoniaOnset-of-dosedyskinesiaEnd-of-dosedyskinesiaPeak-dosedyskinesia異動癥的分類治療1.藥物治療第77頁,共187頁，2024年2月25日，星期天表現(xiàn)多樣:生動的夢境抑郁\焦慮\欣快\輕躁狂錯覺\幻覺\精神錯亂意識模糊治療:調(diào)整藥物&劑量,無效可用奧氮平(olanzepine)喹迪平(quetiapine)利哌酮(risperidone)3)精神癥狀治療1.藥物治療(3)DA替代藥物--副作用(遲發(fā)并發(fā)癥)第78頁,共187頁，2024年2月25日，星期天疾病早期

疾病晚期

大量多巴胺神經(jīng)元進行性變性死亡L-Dopa遲發(fā)合并癥發(fā)生機制治療1.藥物治療第79頁,共187頁，2024年2月25日，星期天藥效并發(fā)癥病程

5-10年劑未現(xiàn)象開關(guān)現(xiàn)象異動癥僵住現(xiàn)象DA儲存2.01.37認知障礙1.47L-Dopa遲發(fā)合并癥治療1.藥物治療第80頁,共187頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥生活質(zhì)量EarlyorlateuseL-Dopa?權(quán)衡利弊,早期小劑量使用L-Dopa遲用L-Dopa不利:藥物療效↓活動能力生活質(zhì)量↓工作能力↓死亡率可能↑治療1.藥物治療第81頁,共187頁，2024年2月25日，星期天激活D1\D2受體,藥效強,作用長開始0.025mg/d,每隔5d增加0.025mg有效劑量0.375~1.5mg/d,最大劑量不>2.0mg/d培高利特(Pergolide,協(xié)良行)治療1.藥物治療(4)DA受體激動劑第82頁,共187頁，2024年2月25日，星期天激活D2受體,副作用與L-Dopa類似開始0.625mg/d,每隔3~5d增加0.625mg有效劑量7.5~15mg/d,最大劑量不超過20mg/d溴隱亭(bromocriptine)治療1.藥物治療(4)DA受體激動劑第83頁,共187頁，2024年2月25日，星期天激活D2,D3受體劑量50~150mg/d吡貝地爾(Trastal,泰舒達)治療1.藥物治療(4)DA受體激動劑第84頁,共187頁，2024年2月25日，星期天年輕PD患者早期可單用,中晚期患者與復(fù)方L-Dopa合用治療1.藥物治療(4)DA受體激動劑藥物劑量作用受體溴隱停7.5~15mg/dD2(+),D1(－)協(xié)良行0.375~1.5mg/dD2(+),D1(+)泰舒達50~150mg/dD2(+),D3(+)第85頁,共187頁，2024年2月25日，星期天早期病人可單用中期病人可與復(fù)方L-Dopa合用不易引起異動癥&癥狀波動協(xié)同復(fù)方L-Dopa的\作用,減少Madopar用量延緩開關(guān)現(xiàn)象出現(xiàn)用作神經(jīng)保護劑(DATATOP方案與維生素E合用)抑制神經(jīng)元內(nèi)DA分解,增加腦內(nèi)DA含量治療1.藥物治療(5)單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑--L-Dopa增效劑第86頁,共187頁，2024年2月25日，星期天副作用:口干\胃納減退\體位性低血壓等慎用:胃潰瘍患者用法:2.5~5mg,2次/d(早\午)可引起失眠,避免傍晚服用治療1.藥物治療(5)單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑思吉寧(selegiline)成分:丙炔苯丙胺(deprenyl)第87頁,共187頁，2024年2月25日，星期天增加腦內(nèi)DA含量機制抑制L-Dopa在外周代謝加速通過血腦屏障阻止膠質(zhì)細胞內(nèi)DA降解增強Madopar療效減少癥狀波動單獨使用無效治療1.藥物治療(6)兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑思柯丹(Comtan)200mg,5次/d恩托可朋(entacapone)答是美(Tasmar)100~200mg,3次/d托可朋(tolcapone)第88頁,共187頁，2024年2月25日，星期天蒼白球\丘腦底核毀損切除術(shù)腦深部電刺激(DBS)細胞移植術(shù)總體評價:不適合早期患者,術(shù)后仍須堅持服藥毀損術(shù)有效,但不提倡DBS是中晚期PD患者藥物治療無效時的較好選擇細胞移植術(shù)尚處在實驗室階段治療2.外科治療第89頁,共187頁，2024年2月25日，星期天①蒼白球\丘腦底核毀損切除術(shù)丘腦毀損切除手術(shù):對震顫有效蒼白球毀損切除手術(shù):對運動遲緩有效適應(yīng)證:單側(cè),以震顫強直為主藥物治療失敗或出現(xiàn)不能耐受的副作用禁忌證:腦卒中史治療2.外科治療第90頁,共187頁，2024年2月25日，星期天②腦深部電刺激(DBS)適應(yīng)證:藥物治療失效不能耐受&出現(xiàn)異動癥患者對年齡較輕,一側(cè)的震顫、強直療效好術(shù)后仍需藥物治療

治療2.外科治療刺激靶點:丘腦底核,蒼白球原理:糾正基底節(jié)過高的抑制性輸出,改善癥狀第91頁,共187頁，2024年2月25日，星期天ActivaTM運動控制系統(tǒng)治療2.外科治療②腦深部電刺激(DBS)第92頁,共187頁，2024年2月25日，星期天③細胞移植術(shù)供體:自體或胎兒腎上腺髓質(zhì)&黑質(zhì)靶點:殼核&尾狀核目標:移植細胞繼續(xù)合成釋放DA目前仍處于試驗階段治療2.外科治療第93頁,共187頁，2024年2月25日，星期天加強護理,減少并發(fā)癥:晚期臥床者適用功能訓(xùn)練:語言\進食\行走等訓(xùn)練&指導(dǎo)改進日常用具房間\衛(wèi)生間的扶手,防滑橡膠桌墊,餐具把手提高生活自理能力治療3.康復(fù)治療第94頁,共187頁，2024年2月25日，星期天體現(xiàn)人文關(guān)懷改善生活質(zhì)量第95頁,共187頁，2024年2月25日，星期天變性疾病,無根治方法早期患者:合理的DA治療,可維持數(shù)年工作&生活自理能力晚期患者:全身僵直,臥床不起常見的死因：肺炎、骨折等并發(fā)癥預(yù)后第96頁,共187頁，2024年2月25日，星期天例1.35歲男性左手靜止性震顫,伴動作緩慢1年叔叔年輕時有類似病史先用激動劑再用美多芭(應(yīng)非常敏感)PD患者用藥舉例第97頁,共187頁，2024年2月25日，星期天例2.55歲,男性,作家2年前出現(xiàn)左側(cè)肢體震顫&動作慢近1年右上肢亦出現(xiàn)明顯震顫可用美多芭&安坦PD患者用藥舉例第98頁,共187頁，2024年2月25日，星期天可加用美多芭例3.67歲,女性PD病史3年半一直用受體激動劑治療,有一定的療效近半年出現(xiàn)走路不穩(wěn)PD患者用藥舉例第99頁,共187頁，2024年2月25日，星期天例4.66歲男性,PD病史5年半一直用美多芭治療,250mg,3次/d,療效較好近半年藥效時間由每次控制4.5h減到3~3.5h可用美多芭緩釋劑PD患者用藥舉例第100頁,共187頁，2024年2月25日，星期天例5.69歲男性,患PD9年半曾用過受體激動劑&美多芭等治療有效現(xiàn)服息寧250mg,4次/d近2月服藥后2~3h出現(xiàn)異動癥應(yīng)將緩釋劑改為普通制劑PD患者用藥舉例第101頁,共187頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)小舞蹈病SydenhamChorea第102頁,共187頁，2024年2月25日，星期天臨床特征:不自主舞蹈樣動作＋肌張力降低肌力減弱、自主運動障礙以及情緒改變主要發(fā)生于兒童&青少年概念小舞蹈病--Sydenham舞蹈病

Sydenham(1684)首先描述是風(fēng)濕熱的神經(jīng)系統(tǒng)常見表現(xiàn)第103頁,共187頁，2024年2月25日，星期天與A型溶血性鏈球菌感染有關(guān)約30%有風(fēng)濕熱&多發(fā)關(guān)節(jié)炎病史部分患者咽拭子培養(yǎng)A型溶血性鏈球菌(＋)病因&發(fā)病機制與內(nèi)分泌有關(guān)本病好發(fā)于圍青春期,女性較多孕期\口服避孕藥可復(fù)發(fā)第104頁,共187頁，2024年2月25日，星期天腦內(nèi)受累部位黑質(zhì)\紋狀體\丘腦底核\小腦齒狀核&大腦皮質(zhì)可逆性炎性改變神經(jīng)細胞彌漫性變性散在動脈炎、腦組織栓塞性小梗死病理腦外:風(fēng)濕性心臟病,尸解病例90%第105頁,共187頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.多見于學(xué)齡兒童,女性較多亞急性隱匿起病典型舞蹈樣動作(可為一側(cè)性)面部:擠眉\弄眼\噘嘴\吐舌&扮鬼臉等上肢各關(guān)節(jié)交替伸屈\內(nèi)收,下肢步態(tài)顛簸軀干:扭轉(zhuǎn)緊張時加重,安靜時減輕,睡眠時消失其他行為異常情緒不穩(wěn)\焦慮\注意力不集中&學(xué)業(yè)退步第106頁,共187頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)4.可自愈,復(fù)發(fā)者不少見3.心臟受累或風(fēng)濕熱表現(xiàn)：約占30%2.體征四肢肌張力降低,肌力減弱,腱反射減低盈虧征(wax-waningsign):握力時緊時松

擠奶婦手法(milkmaidgrip)第107頁,共187頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查2.神經(jīng)影像學(xué):CT--尾狀核區(qū)低密度灶&水腫MRI--尾狀核\殼核\蒼白球增大,T2WI高信號PET--紋狀體高代謝改變常規(guī):血WBC↑,血沉加快，抗“O”↑,CRP↑咽拭子培養(yǎng)--A型溶血型鏈球菌3.EEG:非特異性改變(輕度彌漫性慢活動)第108頁,共187頁，2024年2月25日，星期天學(xué)齡期兒童,亞急性發(fā)病1.診斷診斷&鑒別診斷有風(fēng)濕病史,典型舞蹈樣癥狀結(jié)合實驗室&影像學(xué)檢查第109頁,共187頁，2024年2月25日，星期天①習(xí)慣性痙攣兒童多見,刻板式重復(fù)的習(xí)慣性動作局限于同一肌群&肌肉無肌力\肌張力&共濟運動異常診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第110頁,共187頁，2024年2月25日，星期天多在2歲前發(fā)病舞蹈樣運動可作為腦癱的一種表現(xiàn)形式常伴智能障礙\震顫&痙攣性癱瘓等②先天性舞蹈病診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第111頁,共187頁，2024年2月25日，星期天③抽動穢語綜合征2~21歲發(fā)病,男孩多見多發(fā)性抽動或語言痙攣診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第112頁,共187頁，2024年2月25日，星期天青霉素,10~14d水楊酸鈉\強的松治療,至癥狀消失后逐漸減量停藥治療臥床休息病因治療一般處理對癥治療控制舞蹈運動地西泮5mg\硝西泮7.5mg\丁苯那嗪(tetrabenazine)25mg泰必利50~100mg\氯丙嗪12.5~25mg\氟哌啶醇0.5~1mg第113頁,共187頁，2024年2月25日，星期天

本病為自限性不經(jīng)治療3~6個月也可自愈治療可縮短病程預(yù)后

約1/4的患者可以復(fù)發(fā)

預(yù)后主要取決于心臟合并癥的轉(zhuǎn)歸

第114頁,共187頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)肝豆狀核變性HepatolenticularDegeneration,HLD第115頁,共187頁，2024年2月25日，星期天概念銅代謝障礙→腦基底節(jié)變性&肝功能損害也稱Wilson病(WD),Wilson(1912)首先描述患病率0.5~3/10萬,我國較多見

臨床特征:神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):錐體外系癥狀、精神癥狀角膜:K-F色素環(huán)肝硬化\腎功能損害第116頁,共187頁，2024年2月25日，星期天病因&發(fā)病機制Cu＋＋白蛋白銅藍蛋白,結(jié)合緊密氧化酶活性,呈藍色Cu＋＋α-2球蛋白肝細胞中P型銅,結(jié)合疏松容易沉積在組織中銅作為輔基參與多種生物酶合成WD蛋白缺陷Cu＋＋肝臟腎臟角膜腦Cu＋＋WD基因13q14-21突變臨床癥狀

P型銅轉(zhuǎn)運ATP酶第117頁,共187頁，2024年2月25日，星期天遺傳:常染色體隱性人群雜合子頻率1/100~1/200,家族史達25%~50%P型銅轉(zhuǎn)運ATP酶(WD蛋白)3個功能區(qū)金屬離子結(jié)合區(qū)ATP酶功能區(qū)跨膜區(qū)WD基因位于13q14-21多種突變型基因突變位點位于ATP酶功能區(qū)基因突變功能蛋白異常腦\肝\腎&角膜銅沉積自由基損傷結(jié)構(gòu)功能改變P型銅↑病因&發(fā)病機制第118頁,共187頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)元顯著減少\脫失,軸突變性,星形膠質(zhì)細胞增生殼核病變明顯,蒼白球&尾狀核次之,皮質(zhì)亦可受侵病理病變累及肝\腦\腎&角膜等細胞脂肪變性\含銅顆粒增加\線粒體破壞肝細胞灶性壞死\纖維增生→結(jié)節(jié)性肝硬變緣后彈力層、內(nèi)皮細胞漿內(nèi)棕黃色細小銅顆粒沉積肝腦角膜第119頁,共187頁，2024年2月25日，星期天緩慢發(fā)展,可階段性緩解\加重,亦可進展迅速臨床表現(xiàn)常見于兒童期&青少年期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀&體征眼部K-F環(huán)

其他:腎功能損害,骨&皮膚改變

肝臟硬化等肝臟損害癥狀

第120頁,共187頁，2024年2月25日，星期天1.神經(jīng)&精神癥狀臨床表現(xiàn)尾狀核\殼核受損征:靜止性或姿勢性震顫\肌強直\運動遲緩\屈曲姿勢\慌張步態(tài)\構(gòu)音障礙\舞蹈-手足徐動小腦受損征：共濟失調(diào)&語言障礙大腦皮層受損征:精神異常:癡呆,反應(yīng)遲鈍,記憶力減退,情感\(zhòng)行為\人格異常,幻覺罕見,可發(fā)生癲癇發(fā)作第121頁,共187頁，2024年2月25日，星期天眼部K-F環(huán)本病特征性體征角膜色素(Kayser-Fleischerring,KF)環(huán)臨床表現(xiàn)2.眼部&肝臟異常

肝硬化→突發(fā)性肝功能衰竭

可伴脾腫大→溶血性貧血&血小板減少癥

可伴食道靜脈曲張→嘔血第122頁,共187頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

腎功損害→腎性糖尿\蛋白尿\腎小管性酸中毒3.其他

皮膚色素沉著:面部&雙小腿伸側(cè)

鈣\磷代謝障礙→骨質(zhì)疏松\骨&軟骨變性第123頁,共187頁，2024年2月25日，星期天血清CP<0.2g/L(正常值0.26~0.36)CP氧化酶活力<0.2光密度(正常值0.2~0.532)尿銅排泄>200g/24h(正常<50)輔助檢查1.血清銅&銅藍蛋白(CP)是重要的診斷依據(jù)肝功能異常或肝硬化(早期可無肝功能異常)2.肝腎功能

腎小管損傷→氨基酸尿癥第124頁,共187頁，2024年2月25日，星期天CT:雙豆狀核區(qū)低密度輔助檢查3.影像學(xué)檢查MRI:T1WI低信號,T2WI高信號HD患者MRI顯示豆狀核異常信號(上圖)T1WI低信號,(下圖)T2WI高信號X線平片:骨質(zhì)疏松\骨關(guān)節(jié)炎&骨軟化(96%)第125頁,共187頁，2024年2月25日，星期天限制性片段長度多態(tài)性分析微衛(wèi)星標記分析半巢式PCR-酶切分析熒光PCR4.基因診斷

癥狀前診斷可檢出雜合子輔助檢查第126頁,共187頁，2024年2月25日，星期天確診WD--符合①②③或①②④很可能的典型WD--符合①③④很可能的癥狀前WD--符合②③④可能的WD--符合4條中的2條診斷&鑒別診斷1.診斷

根據(jù)四條標準①肝病史/肝病征＋錐體外系體征②血清CP顯著降低和/或肝銅增高③角膜K-F環(huán)④陽性家族史第127頁,共187頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)異常應(yīng)與以下鑒別:小舞蹈病青少年起病Huntington病扭轉(zhuǎn)痙攣帕金森病精神病肝損害表現(xiàn)應(yīng)與急性\慢性肝炎&肝硬化鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

第128頁,共187頁，2024年2月25日，星期天驅(qū)銅藥物治療:減少銅吸收,增加銅排出治療愈早愈好,癥狀前期患者需及早藥物治療治療低銅飲食對癥治療:緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀手術(shù)治療:嚴重脾功能亢進&晚期肝硬化患者治療原則第129頁,共187頁，2024年2月25日，星期天堅果類巧克力豌豆&蠶豆玉米香菇蜜糖貝殼&螺類動物肝&血治療1.限制富含銅飲食

多高氨基酸\高蛋白飲食可促進尿銅排泄第130頁,共187頁，2024年2月25日，星期天副作用:惡心\重癥肌無力\關(guān)節(jié)病\天皰瘡\骨髓抑制\狼瘡樣綜合征&腎病綜合征治療(1)D-青霉胺(D-penicillamine)銅螯合劑清除P型銅成人1~1.5g/d,兒童20mg/kg.d,分3次服首次用藥須青霉素皮試盡早用藥,需終生用藥觀察:血清銅水平K-F環(huán)2.驅(qū)銅藥物治療150mg/d,分3次服,減少銅吸收(2)硫酸鋅第131頁,共187頁，2024年2月25日，星期天三乙基四胺(TrietylTetramine)療效\藥理類似D-青霉胺,成人1.2g/d,p.o藥源困難,價格昂貴,副作用小用于青霉胺毒性反應(yīng)患者二巰基丁二酸鈉(Na-DMS)含雙巰基的低毒高效重金屬絡(luò)合10%Glucose40ml+1g緩慢i.v,1~2次/d,5~7d間斷用幾個療程副作用:牙齦出血&鼻衄等治療2.驅(qū)銅藥物治療第132頁,共187頁，2024年2月25日，星期天四環(huán)硫代鉬(Tetrathiomolybdate)二巰基丙醇(BAL)二巰基丙磺酸(DMPS)依地酸鈣鈉(EDTA-Na-Ca)其他銅螯合劑:治療2.驅(qū)銅藥物治療第133頁,共187頁，2024年2月25日，星期天護肝治療:肝泰樂\肌苷\維生素C等肌強直&震顫:安坦\金剛烷胺,癥狀明顯者用美多芭\息寧精神癥狀:抗精神病藥智力減退:促智藥治療3.對癥治療第134頁,共187頁，2024年2月25日，星期天脾切除術(shù)肝移植治療無效的嚴重肝衰竭病例嚴重脾功能亢進→白細胞&血小板顯著↓者治療4.手術(shù)治療第135頁,共187頁，2024年2月25日，星期天第五節(jié)肌張力障礙Dystonia第136頁,共187頁，2024年2月25日，星期天主動肌與拮抗肌不協(xié)調(diào)\過度收縮引起的肌張力\動作&姿勢異常概念分類:按病因分:特發(fā)性\繼發(fā)性按肌張力障礙部位分:全身性\局限性\節(jié)段性&偏身性肌張力障礙(dystonia)第137頁,共187頁，2024年2月25日，星期天環(huán)境因素(創(chuàng)傷\過勞)可誘發(fā)基因攜帶者發(fā)病口-下頜肌張力障礙與病前面部\牙損傷史有關(guān)書寫痙攣\打字員痙攣\運動員肢體痙攣與一側(cè)肢體過勞有關(guān)常染色體顯性(30%~40%外顯率),缺損基因DYT1定位于9q32-34,編碼ATP結(jié)合蛋白扭轉(zhuǎn)蛋白A(torsinA)常染色體隱性X連鎖隱性遺傳散發(fā)性病例特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙(idiopathictorsiondystonia)病因&發(fā)病機制第138頁,共187頁，2024年2月25日，星期天藥物誘發(fā)左旋多巴酚噻嗪類丁酰苯類胃復(fù)安病因&發(fā)病機制繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙(secondarytorsiondystonia)紋狀體\丘腦\藍斑\腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病變所致肝豆狀核變性核黃疸神經(jīng)節(jié)苷脂沉積癥蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性進行性核上性麻痹特發(fā)性基底節(jié)鈣化甲狀旁腺功能低下腦血管病變中毒\腦外傷\腦炎第139頁,共187頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣:隨原發(fā)病而異痙攣性斜頸\Meige綜合征\書寫痙攣\職業(yè)性痙攣的病變部位&病理特征不盡相同病理特發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣:無特異性病理改變殼核\丘腦\尾狀核小神經(jīng)元變性基底節(jié)脂質(zhì)&脂色素增多局限性肌張力障礙:無特異性病理改變第140頁,共187頁，2024年2月25日，星期天是全身性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙(torsiondystonia)臨床表現(xiàn)1.扭轉(zhuǎn)痙攣(torsionspasm)特征:分布于四肢\軀干,甚至全身劇烈的不隨意扭轉(zhuǎn)動作&姿勢異常特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙第141頁,共187頁，2024年2月25日，星期天特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙兒童期起病,嚴重功能障礙有家族史,出生發(fā)育史正常不自主扭轉(zhuǎn)動作或姿勢異常,自兩側(cè)或單側(cè)下肢開始臨床表現(xiàn)1.扭轉(zhuǎn)痙攣(torsionspasm)第142頁,共187頁，2024年2月25日，星期天成年期起病,不發(fā)生嚴重致殘,有病因可尋自上肢或軀干開始異常運動&姿勢手臂過度旋前,伴屈腕&手指伸展,腿伸直伴足跖屈內(nèi)翻,軀干過屈\過伸,軀干為軸扭轉(zhuǎn)最具特征扮鬼臉\痙攣性斜頸\瞼痙攣\口-下頜肌張力障礙等缺乏其他神經(jīng)系統(tǒng)體征

繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙臨床表現(xiàn)1.扭轉(zhuǎn)痙攣(torsionspasm)第143頁,共187頁，2024年2月25日，星期天孤立出現(xiàn)特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙的某些特點臨床表現(xiàn)2.局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙痙攣性斜頸瞼痙攣口-下頜肌張力障礙痙攣性發(fā)音困難(聲帶)書寫痙攣(一側(cè)上肢)第144頁,共187頁，2024年2月25日，星期天胸鎖乳突肌等頸部肌群陣發(fā)性不自主收縮使頸部向一側(cè)扭轉(zhuǎn)30~40歲起病,女性較多早期發(fā)作性,最終持續(xù)性(1)痙攣性斜頸(spasmodictorticollis)試用特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙的治療藥物選擇切斷脊髓副神經(jīng)及上位頸神經(jīng)根肉毒毒素局部注射--最有效療法臨床表現(xiàn)2.局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙第145頁,共187頁，2024年2月25日，星期天(2)Meige綜合征瞼痙攣(blepharospasm)不自主雙瞼閉合,數(shù)秒~數(shù)分,少數(shù)單眼起病漸波及雙眼緊張\注視加重,講話\咀嚼減輕,睡眠消失口-下頜肌張力障礙(oromandibulardystonia)不自主張口閉口\噘嘴\縮攏口唇\伸舌扭舌等講話\咀嚼可觸發(fā)痙攣,觸摸下頜&壓迫頦部可減輕臨床表現(xiàn)2.局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙

單一為Meige綜合征不完全型,二者合并為完全型第146頁,共187頁，2024年2月25日，星期天(3)Meige綜合征臨床表現(xiàn)2.局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙

瞼痙攣-口下頜肌張力障礙第147頁,共187頁，2024年2月25日，星期天書寫時手\前臂呈肌張力障礙姿勢,握筆如握匕首,手臂僵硬,手腕屈曲,肘向外弓形抬起,手掌面向側(cè)面,包括彈鋼琴\打字\用螺絲刀&餐刀等職業(yè)痙攣(3)書寫痙攣(writercramp)臨床表現(xiàn)2.局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙第148頁,共187頁，2024年2月25日，星期天(4)手足徐動癥(athetosis)也稱指痙癥,肢體遠端緩慢彎曲的蠕動樣不自主運動

臨床表現(xiàn)2.局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙第149頁,共187頁，2024年2月25日，星期天特征性不自主運動,異常姿勢無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征常規(guī)實驗檢查正常排除其他原因所致發(fā)病前正常出生發(fā)育史遺傳學(xué)檢測可發(fā)現(xiàn)DYT1基因缺損診斷&鑒別診斷1.診斷--特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙第150頁,共187頁，2024年2月25日，星期天面肌痙攣(facialspasm):

與Meige綜合征鑒別一側(cè)眼瞼&面肌的短暫抽動不伴口-下頜不自主運動診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

第151頁,共187頁，2024年2月25日，星期天診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

先天性斜頸(Klippel-Feil畸形):頸部骨骼肌先天性異常所致癥狀性斜頸:局部疼痛刺激引起癔病性斜頸:心理因素,暗示有效均須與痙攣性斜頸鑒別前組有明確病因,能檢出引起斜頸的異常體征第152頁,共187頁，2024年2月25日，星期天僵人綜合征(stiff-personsyndrome):與肌張力障礙鑒別患者主動運動明顯受限,伴疼痛不累及面肌&肢體遠端肌休息\肌肉放松時EMG仍為持續(xù)運動單位電活動診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

第153頁,共187頁，2024年2月25日，星期天治療1.特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙

左旋多巴藥物對癥治療可部分改善異常運動對多巴反應(yīng)性肌張力障礙有戲劇性效果抗膽堿能藥可給予最大耐受劑量安坦20mg,3次/d氟哌啶醇\酚噻嗪類\丁苯喹嗪巴氯芬(baclofen)\卡馬西平地西泮\硝西泮可能有效可能有效可能有效第154頁,共187頁，2024年2月25日，星期天手術(shù):

副神經(jīng)\上頸段神經(jīng)根切斷術(shù),適于嚴重痙攣性斜頸,部分可緩解癥狀立體定向丘腦腹外側(cè)核損毀術(shù)丘腦切除術(shù)蒼白球腦深部電刺激術(shù)(DBS)2.局限性肌張力障礙

藥物治療:基本同特發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣局部注射肉毒毒素A(botulinumtoxinA)在最嚴重痙攣肌&EMG明顯異常放電肌群注射劑量個體化,療效可維持3~6個月,重復(fù)注射有效治療第155頁,共187頁，2024年2月25日，星期天第六節(jié)其他運動障礙性疾病OtherMovementDisorders

第156頁,共187頁，2024年2月25日，星期天一、特發(fā)性震顫(Essentialtremor,ET)第157頁,共187頁，2024年2月25日，星期天一、特發(fā)性震顫(Essentialtremor,ET)病因未定,遺傳可能:1/3以上的患者有家族史常染色體顯性遺傳已確認的2個致病基因位點3q13(FET1)2p22-25(ETM或ET2)又稱家族性、良性特發(fā)性震顫唯一表現(xiàn):姿勢性&動作性震顫第158頁,共187頁，2024年2月25日，星期天無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征臨床表現(xiàn)成年早期發(fā)病姿勢性\動作性震顫是唯一癥狀累及單手\雙手或頭部,逐漸明顯手完成精細動作(如書寫)有障礙少量飲酒癥狀可暫時減輕第159頁,共187頁，2024年2月25日，星期天阿普唑侖最大劑量3mg/d,分次服

治療藥物治療心得安(propranolol)40~120mg,分2次阿羅洛爾(arotinolol)10mg,3次/d撲癇酮,50mg/d開始,每2周增加50mg/d有效劑量100~150mg,tid?-受體阻滯劑鎮(zhèn)靜劑手術(shù)治療丘腦損毀術(shù)丘腦深部電刺激(DBS)第160頁,共187頁，2024年2月25日，星期天二、亨廷頓病(Huntingtondisease,HD)第161頁,共187頁，2024年2月25日，星期天特征:緩慢起病&進展的舞蹈病&癡呆二、亨廷頓病(Huntingtondisease,HD)人群患病率約5/10萬Huntington舞蹈病Huntington(1872)作了系統(tǒng)的描述第162頁,共187頁，2024年2月25日，星期天病因&發(fā)病機制常染色體顯性遺傳,完全外顯患者后代50%發(fā)病,多在30~50歲出現(xiàn)癥狀遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象(anticipation):后代發(fā)病連續(xù)提前傾向HD:CAG重復(fù)序列>40個Huntingtin基因(4p16.3)突變Huntingtin蛋白正常:

CAG重復(fù)序列11~34個CAG重復(fù)序列減少細胞死亡功能異常第163頁,共187頁，2024年2月25日，星期天病理&生化病理大腦皮質(zhì)萎縮皮質(zhì)\紋狀體細胞丟失(GABA多棘神經(jīng)元最早受累)基底節(jié)GABA↓谷氨酸脫羧酶(GAD)↓DA含量正常&輕度↑舞蹈樣動作,肌張力↓,動作↑ACh↓膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶↓第164頁,共187頁，2024年2月25日，星期天粗大的舞蹈樣動作,常先出現(xiàn)煩躁不安臨床表現(xiàn)通常30~40歲發(fā)病,逐漸加重易激惹\抑郁\反社會行為等,晚期進行性癡呆多有家族史,偶有散發(fā)第165頁,共187頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)Westphal變異型(運動癥狀不典型)多為兒童期發(fā)病進行性肌強直\運動減少為主,無舞蹈樣動作癲癇&小腦性共濟失調(diào)伴癡呆家族史第166頁,共187頁，2024年2月25日，星期天EEG彌漫性異常遺傳學(xué)檢測:Hungtingtin基因CAG重復(fù)數(shù)↑CT\MRI36月后基線時間臨床表現(xiàn)MRI示HD患者尾狀核進行性萎縮第167頁,共187頁，2024年2月25日，星期天30~40歲發(fā)病,進行性加重家族史慢性進行性舞蹈樣運動晚期出現(xiàn)癡呆診斷&鑒別診斷檢測Huntingtin基因CAG重復(fù)數(shù)>40可確診或發(fā)現(xiàn)臨床前病例1.診斷第168頁,共187頁，2024年2月25日，星期天①良性遺傳性舞蹈病:常染色體顯性&隱性遺傳,兒童早期出現(xiàn)舞蹈樣動作,成年不進展,不伴癡呆③Wilson病:常染色體隱性遺傳,K-F環(huán)(＋),血清銅\銅藍蛋白↓②小舞蹈病:須與Westphal變異型HD鑒別兒童期發(fā)病,后者進行性肌強直,無舞蹈樣動作2.