食管癌根治術(shù)的麻醉管理

食管癌根治術(shù)的麻醉管理食管癌(中段)根治術(shù)的麻醉管理

王薇參考文獻(xiàn):1.Edmondcoben,M.DASAAMRCL.2010.2.AllanP.Reed,M.D.ClinicalCasesinAnesthesia3thedition,2008.第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)排班通知手術(shù)臺(tái)中心13臺(tái)病人姓名張某某病歷號(hào)4560515診斷食管中段癌手術(shù)名稱開胸食管癌根治術(shù)麻醉醫(yī)生yourself第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天接下來要做什么？一、術(shù)前訪視病人二、個(gè)體化制定麻醉方案三、術(shù)中注意事項(xiàng)四、術(shù)后關(guān)注要點(diǎn)1、評(píng)估病人能否耐受手術(shù)和麻醉2、指導(dǎo)術(shù)前用藥3、交待麻醉風(fēng)險(xiǎn)4、簽署知情同意書第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天病例介紹:男性，63歲，身高168cm，體重70kg.主訴:

吞咽胸骨后哽咽感40余天現(xiàn)病史：40余天前進(jìn)食固體食物無明顯誘因出現(xiàn)吞咽胸骨后哽咽感，每餐均發(fā)生，飲水沖服后消失，可進(jìn)食粥、面條等無不適，病程中無反酸，無惡心嘔吐，無胸痛及發(fā)熱，無聲音嘶啞，二便如常，精神、睡眠不佳，體重降低2kg。

第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天病例介紹既往史：否認(rèn)CHD、DM、HBP、肺部慢性疾病史，活動(dòng)耐量好，否認(rèn)外傷手術(shù)史及藥物過敏史。胃鏡:距門齒26-31cm腫物，食管中段癌診療經(jīng)過：入院后給予澤菲，順鉑化療5日，無不適后出院。休養(yǎng)2周后，患者為求手術(shù)再次入院。查體：T36.2℃.P64bpm.RR17bpm.BP130/85mmHg，一般情況較好，雙側(cè)鎖骨上未觸及腫大淋巴結(jié)，雙肺聽診未聞及明顯干濕羅音。第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天病例介紹——化驗(yàn)檢查1.血常規(guī)：WBC5.68*109/L,Hb137g/L,PLT576*109/L2.肝功、腎功、血脂、凝血、尿常規(guī)未見異常3.動(dòng)脈血?dú)?吸空氣):PH7.47,PCO237.3mmHg,PO280.9mmHg第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天病例介紹——實(shí)驗(yàn)室檢查4.ECG正常；5.UCG：心內(nèi)結(jié)構(gòu)大致正常，左室舒張功能減低，LVEF71%。6.胸片正常；7.肺功能正常。8.CT：食管中段局限性環(huán)形增厚，管壁不規(guī)則狹窄，病變長(zhǎng)度45mm，胸腔內(nèi)未見積液征，氣管及主要支氣管通暢。第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天從病例介紹中，我們得到哪些信息？1、心功能？2、肺功能？3、肝、腎、凝血功能？評(píng)估結(jié)果：該患者可耐受該手術(shù)和麻醉既往否認(rèn)CHD、HBP、DM；ECG，UCG未見明顯異常；平素活動(dòng)耐量好；無貧血既往否認(rèn)肺部疾病史，無胸痛及發(fā)熱，胸片及肺功能檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果未見異常，CT：胸腔內(nèi)未見積液征，氣管及主要支氣管通暢。進(jìn)食差、體重減輕；化療藥物對(duì)骨髓的抑制作用，腎毒性，肝損害等，但實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未見異常第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二、個(gè)體化制定麻醉方案1、該患者是使用雙腔支氣管插管的適應(yīng)證么？第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天放置雙腔支氣管導(dǎo)管的適應(yīng)證絕對(duì)適應(yīng)證(Theabsoluteindication)相對(duì)適應(yīng)證(Therelativeindication)第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天絕對(duì)適應(yīng)證雙肺必須隔離，以免健側(cè)播散

支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和咯血支氣管肺泡灌洗支氣管胸膜瘺或氣胸巨大肺大皰視頻胸腔鏡下的診斷性操作和手術(shù)第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天肺葉切除術(shù)（尤其是右上葉）、肺切除術(shù)降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)食管中段及食管上段病變切除術(shù)

相對(duì)適應(yīng)證第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天討論部分2、患者男性,168cm,70kg如何選擇導(dǎo)管型號(hào)？1、患者是使用雙腔支氣管插管的適應(yīng)證么？第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天雙腔支氣管導(dǎo)管的選擇雙腔支氣管導(dǎo)管選擇的合適型號(hào)是:剛好能進(jìn)入主支氣管的最大導(dǎo)管，在松開套囊的情況下有少量漏氣，即選擇能輕易通過聲門的最大口徑的雙腔管。

導(dǎo)管的型號(hào)越大，所需支氣管導(dǎo)管套囊的充氣量越少，吸引的內(nèi)腔越大，導(dǎo)管誤入支氣管遠(yuǎn)端的可能性越小。第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天支氣管導(dǎo)管型號(hào)的選擇

患者身高（cm）導(dǎo)管型號(hào)（French）180.3——193.039——41165.3——177.837——39137.2——165.135——3713-14歲兒童3512歲3210歲288歲26只有選用左側(cè)雙腔管時(shí)才適用患者的性別、身高、體重、胸片男性:41或39F

女性:37或35FF28和F32導(dǎo)管的一般應(yīng)用于體型較小者。

麻醉前測(cè)量胸部X線，平片鎖骨胸骨端水平氣管內(nèi)徑值為選擇DLT型號(hào)的依據(jù)。

氣管內(nèi)徑（mm）導(dǎo)管型號(hào)≥1941或45≥1739≥1537≥1335≥1132或309-1128第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天L45度25度成人左側(cè)主支氣管的長(zhǎng)度為4~5cm，而右側(cè)主支氣管為0.5~2.5cm。與左上葉支氣管相比較，右上葉支氣管更易被支氣管導(dǎo)管意外阻塞。第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

除了因左側(cè)主支氣管病變或者左側(cè)支氣管可能成為手術(shù)視野的一部分特殊禁忌外，多數(shù)麻醉醫(yī)師不考慮開胸術(shù)的位置而常規(guī)放置左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管。雙腔支氣管導(dǎo)管的選擇第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天2、患者,男性,168cm,70kg如何選擇導(dǎo)管型號(hào)？1、患者是使用雙腔支氣管插管的適應(yīng)證么？3、如何插管并進(jìn)行定位？二、個(gè)體化制定麻醉方案第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天插管方法導(dǎo)管向欲插管的一側(cè)旋轉(zhuǎn)(和復(fù)位)纖維支氣管鏡引導(dǎo)第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天定位評(píng)估——證實(shí)導(dǎo)管在氣管內(nèi)第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天定位評(píng)估——證實(shí)左側(cè)支氣管插管的

位置良好右側(cè)＋，左側(cè)－位置良好左側(cè)－，右側(cè)－導(dǎo)管可能進(jìn)入過深退出1-2cm再行聽診第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天定位評(píng)估——證實(shí)左側(cè)支氣管插管的

位置良好右側(cè)—，左側(cè)+位置錯(cuò)誤左側(cè)+，右側(cè)+導(dǎo)管可能進(jìn)入過淺再進(jìn)1-2cm后聽診第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天定位評(píng)估——證實(shí)右側(cè)開口的位置改變體位后需重復(fù)以上檢查，確診導(dǎo)管位置正確后方可開始手術(shù)。第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

聽診定位后，用纖支鏡檢查，錯(cuò)位率仍可達(dá)20%-48%.可利用纖維支氣管鏡對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行精確定位：

纖維支氣管鏡定位臨床常用氣管鏡型號(hào)(外部直徑，Olympus)：5.6mm，4.9mm，3.9mm。

3.9mm直徑的氣管鏡可以很容易的通過37F或以上的DLT。第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天纖維支氣管鏡進(jìn)入氣管管腔應(yīng)顯露隆突，并正好觀察到主支氣管入口處支氣管導(dǎo)管藍(lán)色套囊的近端。觀察到導(dǎo)管通過隆突旁進(jìn)入支氣管而看不到藍(lán)色的支氣管套囊表示導(dǎo)管進(jìn)入支氣管的位置過深。應(yīng)避免支氣管導(dǎo)管的藍(lán)色套囊壓在隆突上時(shí)，因?yàn)榭赡軙?huì)部分阻塞同側(cè)的主支氣管。纖維支氣管鏡定位第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天雙腔管并發(fā)癥(1)導(dǎo)管位置不當(dāng)或阻塞引起低氧血癥(2)過度充氣的支氣管套囊引發(fā)的氣管、支氣管破裂(3)手術(shù)時(shí)不慎將導(dǎo)管縫于支氣管(拔管困難而察覺)(4)創(chuàng)傷性喉炎<2ml第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天可用于胸科手術(shù)的氣道工具紅橡膠管和聚氯乙烯管Univent管--單腔雙囊支氣管插管支氣管阻塞器單腔管第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天2、患者,男性,168cm,70kg如何選擇導(dǎo)管型號(hào)？1、患者是使用雙腔支氣管插管的適應(yīng)證么？3、如何插管及進(jìn)行定位？4、麻醉方法的選擇？二、個(gè)體化制定麻醉方案第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天麻醉方法全麻(雙腔)全麻(單腔)全麻復(fù)合硬膜外麻醉藥物的選擇第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天三、術(shù)中注意事項(xiàng)（一）胸腔手術(shù)側(cè)臥位相關(guān)并發(fā)癥（二）雙肺通氣與單肺通氣的V/Q變化（三）低氧性肺血管收縮(HPV)的影響因素（四）單肺通氣時(shí)低氧血癥的處理（五）維持麻醉時(shí)關(guān)注點(diǎn)第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（一）胸腔手術(shù)側(cè)臥位相關(guān)并發(fā)癥

1.擺放過程中發(fā)生嗆咳，心動(dòng)過速和高血壓.2.低血壓.(身體下部血液淤滯)3.低氧血癥.(通氣/血流比例失調(diào))4.下肺間質(zhì)性肺水腫(“下肺綜合征”)5.損傷(臂叢，腓神經(jīng)，腋動(dòng)脈，單眼失明，外耳缺血等.)第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（二）雙肺通氣與單肺通氣的V/Q變化

側(cè)臥進(jìn)胸,上肺萎陷,單肺通氣時(shí):

上肺通氣喪失,下肺通氣最佳；

下肺灌注最佳,上肺殘余灌注,導(dǎo)致分流；

肺泡性低氧和其它因素引起HPV；

對(duì)CO2交換影響不大.

V/Q變化

側(cè)臥雙肺通氣時(shí):

上肺區(qū)域通氣最佳下肺區(qū)域灌注最佳第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（三）缺氧性肺血管收縮HPV，是調(diào)節(jié)肺血流分布的重要要制，這個(gè)生理效應(yīng)最早由VonEuler在1946年發(fā)現(xiàn)并加以描述。它可使低氧肺泡的血流減少而使較多的血液轉(zhuǎn)移到通氣較好的肺，使通氣和血流更好的匹配，減少無效通氣和功能性分流；其也是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓乃至肺源性心臟病的重要原因。第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（三）HPV的影響因素抑制HPV的因素:強(qiáng)效吸入麻醉藥血管擴(kuò)張劑(硝酸甘油,硝普鈉)β2受體激動(dòng)劑(異丙腎上腺素)血管收縮藥(去氧腎上腺素,腎上腺素,多巴胺)鈣通道阻滯劑肺動(dòng)脈高壓,心排量增加,低碳酸血癥,

腦內(nèi)靜脈氧分壓高PEEP,寒冷,手術(shù)操作不影響HPV的因素阿片類藥物苯二氮卓類藥物氯胺酮第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天單肺通氣管理臨床指南

(ASA2010)1.吸入氧濃度1.02.通氣側(cè)使用6-8ml/kg的潮氣量和5cmH2O的PEEP3.調(diào)整呼吸頻率使PaCO2維持35-45mmHg之間4.側(cè)臥位和牽拉肺門時(shí)檢查導(dǎo)管位置5.監(jiān)測(cè)氣道峰壓,應(yīng)<40mmHg6.低氧血癥時(shí),非通氣側(cè)肺應(yīng)用CPAP10mmHg(VAT除外)7.低氧血癥糾正不佳時(shí),通氣側(cè)加用5-10cmH2O的PEEP8.經(jīng)常手動(dòng)通氣健側(cè)肺9.避免容量過荷10.對(duì)預(yù)防低氧血癥而言,TIVA優(yōu)于吸入麻醉11.必要時(shí),間斷雙肺通氣第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（四）單肺通氣時(shí)低氧血癥的處理下肺以10-12ml/kg的潮氣量進(jìn)行通氣純氧通氣尋找原因:雙腔管位置不當(dāng),雙腔管扭曲,分泌物,氣胸,支氣管痙攣,低心排,通氣不足,FiO2低.下肺給于5-10cmH2O的PEEP周期性復(fù)張上肺上肺給于5-10cmH2O的CPAP鉗閉上肺動(dòng)脈第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天單肺通氣的肺保護(hù)低潮氣量避免急性肺損傷(Acutelunginjury,ALI)

12ml/kg肺實(shí)質(zhì)過度膨脹ALI？6ml/kg肺膨脹不全低氧血癥

低潮氣量加PEEP？？？第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（五）維持麻醉時(shí)關(guān)注點(diǎn)翻身擺體位切皮,進(jìn)胸,探查切開膈肌,游離胃分離食管過主動(dòng)脈弓沖洗和膨肺,關(guān)胸第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天雙側(cè)血?dú)庑丶皩?duì)側(cè)肺萎縮：①原因：分離食管時(shí)將對(duì)側(cè)胸膜損傷。②處理：術(shù)者將損傷胸膜裂口擴(kuò)大；或縫扎胸膜裂口，但在縫扎前應(yīng)盡可能吸出流至對(duì)側(cè)胸腔內(nèi)的液體，同時(shí)吹張雙肺，防止健肺萎縮。第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（五）維持麻醉時(shí)關(guān)注點(diǎn)翻身擺體位切皮,進(jìn)胸,探查切開膈肌,游離胃分離食管過主動(dòng)脈弓沖洗和膨肺,關(guān)胸第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天胸中下段食管癌一般行主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)，頸段和胸上段食管癌多行頸部吻合術(shù)，上下緣切除一般應(yīng)距離病變邊緣5cm以上。第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天低血壓及心律失常：①原因：手術(shù)操作壓迫心臟及過分牽拉食道、主動(dòng)脈弓時(shí)，可引起迷走神經(jīng)反射，嚴(yán)重者可致循環(huán)驟停。②處理：及時(shí)與外科醫(yī)師溝通，緩解