營養(yǎng)支持學(xué)習(xí)心得

營養(yǎng)支持學(xué)習(xí)心得臨床營養(yǎng)支持自20世紀(jì)60年代末Dudurick與Wilmore從用腔靜脈營養(yǎng)以來有很大的發(fā)展，其中最明顯的是：營養(yǎng)支持方法選擇金標(biāo)準(zhǔn)的變更營養(yǎng)支持從支持進(jìn)入治療尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)第2頁,共72頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持維持氮平衡保存瘦肉體維護(hù)細(xì)胞、組織器官的功能，促進(jìn)病人的康復(fù)1990前1990后第3頁,共72頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持的分類補(bǔ)充性營養(yǎng)支持原有營養(yǎng)不良丟失量過大維護(hù)性營養(yǎng)支持病情重不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間較長（5天以上）治療性營養(yǎng)支持應(yīng)用藥理性營養(yǎng)治療性作用第4頁,共72頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)有治療作用營養(yǎng)有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能與結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)、改善病人生存率等作用。JAMADec17008:2798-2799營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療----A.S.P.E.NGuidelines2009第5頁,共72頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持治療的實(shí)質(zhì)是代謝調(diào)控高分解代謝營養(yǎng)底物不足細(xì)胞代謝ATP細(xì)胞凋亡MODS內(nèi)分泌紊亂灌注不足缺氧神經(jīng)調(diào)控失調(diào)細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)第6頁,共72頁，2024年2月25日，星期天再認(rèn)識(shí)腸功能20世紀(jì)80年代末對(duì)腸功能有一再認(rèn)識(shí)消化吸收營養(yǎng)+屏障功能分泌某些激素+免疫器官20世紀(jì)80年代末第7頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腸屏障功能粘膜屏障腸粘膜細(xì)胞、細(xì)胞緊密連接、粘膜細(xì)胞間的淋巴細(xì)胞免疫屏障SIgA、腸粘膜下層淋巴細(xì)胞、腸壁集合淋巴濾泡和腸系膜淋巴結(jié)；占全身淋巴細(xì)胞的60%生物屏障胃液、胃酸、膽汁、膽酸、胃腸道粘液、原籍菌以及胃腸蠕動(dòng)第8頁,共72頁，2024年2月25日，星期天MODS的發(fā)生腸粘膜屏障障礙腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌移位淋巴、門靜脈系統(tǒng)CATABOLISM,SIRS,SEPSISMODS第9頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腸--肺軸細(xì)菌、毒素腸系膜淋巴結(jié)腔靜脈周圍淋巴結(jié)胸導(dǎo)管鎖骨下靜脈上腔靜脈心肺第10頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腸—中樞神經(jīng)系統(tǒng)軸Gut-CNSaxisininflammatorydiseasesModifiedintestinalmicrobiotaincreasedintestinalinflammation(LPSandTLRs)anddysbiosisincreasedCNSinflammationModulationofappetiteandimpairedhealth第11頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腸—中樞神經(jīng)系統(tǒng)軸第12頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腸—肝軸腸微生物與正常長皮細(xì)胞的生物特性功能有關(guān)，當(dāng)缺乏相應(yīng)的免疫細(xì)胞調(diào)節(jié)或腸屏障功能受損，腸細(xì)節(jié)將激活原有或相應(yīng)的免疫反應(yīng)、創(chuàng)傷愈合過程，導(dǎo)致明顯的急性或慢性肝病第13頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腸是外科應(yīng)激的中心器官胃腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī)第14頁,共72頁，2024年2月25日，星期天GutsickWithoutnuritionaltherapiesGuthealthWithnuritionaltherapiesInflammatorymediatorsBcaterialtransiocationInenstinalpermeabilityFermicutes（硬壁細(xì)菌）Bactroidetes（擬桿菌）InsulinsensibilityInflammatorymediatorsBcaterialtransiocationInenstinalpermeabilityFermicutesBactroidetesInsulinsensibility第15頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的益處腸粘膜細(xì)胞具有需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長的生理特性。腸且有激素分泌功能。腸外營養(yǎng)不具有這些作用。因此，為維護(hù)腸粘膜屏障功能，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)第16頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)維護(hù)粘膜結(jié)構(gòu)維護(hù)腸道的淋巴組織維護(hù)肝免疫功能維護(hù)肺免疫功能減輕炎癥反應(yīng)減輕從腸溢出抗原干預(yù)腸道細(xì)菌的致病性減少高血糖癥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍第17頁,共72頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)”的改變20世紀(jì)70年代當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持是首選靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)80年代當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)首選周圍靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)90年代當(dāng)腸道有功能，且能安全使用使用它當(dāng)前全營養(yǎng)支持，腸內(nèi)首選，腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用第18頁,共72頁，2024年2月25日，星期天早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的促使腸功能恢復(fù)維護(hù)腸屏障功能，預(yù)防腸細(xì)菌移位加強(qiáng)免疫調(diào)控功能調(diào)整腸道微生態(tài)第19頁,共72頁，2024年2月25日，星期天文獻(xiàn)證據(jù)或指南腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在入院第一個(gè)24小時(shí)及早給予并在以后的48-72小時(shí)達(dá)到預(yù)期量

----A.S.P.E.NGuidelines2009第20頁,共72頁，2024年2月25日，星期天文獻(xiàn)證據(jù)或指南早期EN對(duì)病人的預(yù)后有劑量依賴作用，“滴注Trickle”或滋養(yǎng)喂食（trophicfeeds）（10-30ml/h）足以預(yù)防粘膜萎縮但不足以達(dá)到通常EN所期望達(dá)到的效果，研究建議達(dá)到>50%-65%目標(biāo)量，在燒傷、骨髓移植病人能預(yù)防增加腸通透率，促進(jìn)腦損傷病人迅速恢復(fù)認(rèn)知功能以及予腸內(nèi)免疫調(diào)控配方改善危重患者的預(yù)后----A.S.P.E.NGuidelines2009第21頁,共72頁，2024年2月25日，星期天ICU病人開始腸內(nèi)營養(yǎng)是并不決定有無腸鳴音肛門排氣或排便----A.S.P.E.NGuidelines2009第22頁,共72頁，2024年2月25日，星期天加速康復(fù)外科

圍手術(shù)期液體營養(yǎng)管理第23頁,共72頁，2024年2月25日，星期天影響手術(shù)病人快速康復(fù)的因素術(shù)前基本疾病、焦慮、營養(yǎng)不良、機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、禁食禁水術(shù)中全身麻醉（長期阿片類麻醉劑），手術(shù)操作粗、低溫、大量補(bǔ)液、輸血術(shù)后疼痛、容量負(fù)荷過量、長期臥床、禁食禁水、導(dǎo)管長時(shí)間留置、低氧血癥、惡心嘔吐、腸麻痹、睡眠障礙、分解代謝（瘦體組織丟失）、免疫抑制第24頁,共72頁，2024年2月25日，星期天ERAS計(jì)劃的主要內(nèi)容入院前教育不需要腸道準(zhǔn)備不禁食、術(shù)前2小時(shí)進(jìn)水及碳水化合物不需術(shù)前用藥不放置鼻胃管短效麻醉藥中胸段硬膜外止痛/麻醉避免水鈉潴留小切口

無引流管保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度口服非阿片類止痛劑/NSAIDs早期下床活動(dòng)預(yù)防惡心嘔吐刺激腸蠕動(dòng)早期拔除導(dǎo)管圍手術(shù)期口服營養(yǎng)監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)第25頁,共72頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗(yàn)對(duì)外科感染而言，引流優(yōu)于一切見液體送培養(yǎng)，針對(duì)性使用抗生素與其輸液再脫水，不如開始控制體質(zhì)分析指導(dǎo)液體復(fù)蘇CRRT改善液體平衡以TEG為導(dǎo)向的目標(biāo)導(dǎo)向性的輸血治療（Thrombelastography,TEG，血栓彈力圖儀）生命支持系統(tǒng)改善膿毒血癥患者預(yù)后第26頁,共72頁，2024年2月25日，星期天加速康復(fù)外科的啟示多部門協(xié)作是成功關(guān)鍵之一多種優(yōu)化方法組合才能產(chǎn)生良好效果止痛、營養(yǎng)、護(hù)理......非某一種方法的效果目標(biāo)不是FAST，不是早期出院，也非省錢主要目標(biāo)是早期康復(fù)減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥加速康復(fù)器官功能早期出院是水到渠成第27頁,共72頁，2024年2月25日，星期天FT的理解優(yōu)化圍手術(shù)期管理減少創(chuàng)傷應(yīng)激促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)減少并發(fā)癥加速了康復(fù)住院日縮短方法機(jī)理目的結(jié)果之一第28頁,共72頁，2024年2月25日，星期天損傷控制性外科“損傷控制性外科”的治療程序是既要控制已存在的損傷，又要控制醫(yī)療處理所添加的損害，還要維護(hù)病人機(jī)體內(nèi)環(huán)境，不宜簡單理解怎樣控制損傷，它是完整的治療理念。力求首次手術(shù)取得成功是追求目標(biāo)。在客觀條件（病變、病人情況、技術(shù)條件、后續(xù)治療等）不能達(dá)到時(shí)，術(shù)者應(yīng)實(shí)事求是地以病人利益為重，謹(jǐn)慎選擇控制性手術(shù)，為后續(xù)治療創(chuàng)造良好條件。第29頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的建立第30頁,共72頁，2024年2月25日，星期天如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)危重病人就有救了！腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的首選途徑第31頁,共72頁，2024年2月25日，星期天途徑的建立不是一件容易的事情限制腸內(nèi)營養(yǎng)使用的瓶頸第32頁,共72頁，2024年2月25日，星期天途徑鼻胃管鼻空腸管胃造口空腸造口第33頁,共72頁，2024年2月25日，星期天鼻胃管短期腸內(nèi)營養(yǎng)的首選最常用、最廣泛優(yōu)點(diǎn)：即插即用缺點(diǎn)鼻竇炎咽炎食管潰瘍吸入性肺炎影響外觀第34頁,共72頁，2024年2月25日，星期天鼻腸管適應(yīng)癥上消化道（屈氏韌帶以上）功能障礙或病變，如胃癱、胃食管返流、胃十二指腸瘺、急性胰腺炎、上消化道梗阻等需要營養(yǎng)支持時(shí)上消化道梗阻，需進(jìn)行胃腸減壓者短期（一般<6周）空腸營養(yǎng)支持者第35頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇第36頁,共72頁，2024年2月25日，星期天鼻腸管途徑的建立方法盲視法X線引導(dǎo)下經(jīng)鼻腸管放置術(shù)內(nèi)鏡引導(dǎo)下鼻腸管放置術(shù)第37頁,共72頁，2024年2月25日，星期天盲視法測量長度:耳垂至鼻尖再到劍突的距離,做一記號(hào),另外在記號(hào)外25cm和50cm處各做一記號(hào)管道前端用無菌生理鹽水或無菌水濕潤插入鼻腸管至第1個(gè)記號(hào)處被證實(shí)后，向管道內(nèi)注入至少20ml無菌生理鹽水或無菌水將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25cm,繼續(xù)插管至第2個(gè)記號(hào)處，最后將鋼絲全部取出管道固定：將管道懸空約40cm，再固定于近耳垂部當(dāng)管道的第3個(gè)標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部后固定管道X線確認(rèn)后即可輸注營養(yǎng)液第38頁,共72頁，2024年2月25日，星期天盲視法優(yōu)點(diǎn)方便缺點(diǎn)成功率較低導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定位置時(shí)間不確定，推遲腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間第39頁,共72頁，2024年2月25日，星期天X線引導(dǎo)下經(jīng)鼻腸管放置術(shù)步驟常規(guī)置胃管方法將鼻腸管插至胃部將導(dǎo)管進(jìn)一步推送至幽門附近經(jīng)導(dǎo)管尾部置入超滑導(dǎo)絲繼續(xù)插入導(dǎo)絲超過導(dǎo)管尖端，在X線透視下降導(dǎo)絲送至上段空腸固定導(dǎo)絲，將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲推送至超過導(dǎo)絲尖端拔除導(dǎo)絲，注入60%泛影葡胺確認(rèn)第40頁,共72頁，2024年2月25日，星期天X線引導(dǎo)下經(jīng)鼻腸管放置術(shù)優(yōu)點(diǎn)使用范圍廣，除非合并如消化道完全閉塞或斷裂、吻合口瘺等嚴(yán)重消化道解剖結(jié)構(gòu)等情況導(dǎo)管位置可最大限度地符合臨床需要無需特殊器械及專門技術(shù)，易于使用患者耐受性及醫(yī)囑依從性極高，護(hù)理簡單方便導(dǎo)管拔除容易費(fèi)用低廉第41頁,共72頁，2024年2月25日，星期天X線引導(dǎo)下經(jīng)鼻腸管放置術(shù)缺點(diǎn)需要床旁X線透視設(shè)備，限制了推廣放射污染第42頁,共72頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡引導(dǎo)下鼻腸管放置術(shù)1.經(jīng)胃鏡導(dǎo)管推入法2.胃鏡旁持物鉗置管法3.經(jīng)胃鏡工作通道導(dǎo)絲置管法第43頁,共72頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡引導(dǎo)下鼻腸管放置術(shù)優(yōu)點(diǎn)直視下置管，保證置管的準(zhǔn)確性可在病人床旁，尤其是在ICU病房放置成功率高置管時(shí)間短并發(fā)癥低第44頁,共72頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡引導(dǎo)下鼻腸管放置術(shù)不足之處在上消化道存在機(jī)械性梗阻導(dǎo)致胃鏡不能通過時(shí)，則無法實(shí)施導(dǎo)管向十二指腸降部以遠(yuǎn)部位的推送是在盲視下進(jìn)行，無法保證導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸降部以遠(yuǎn)部位或扭曲，故不能保證導(dǎo)管尖端的位置符合要求及導(dǎo)管通暢置管后X線確認(rèn)遠(yuǎn)端位置掌握內(nèi)鏡操作技術(shù)交叉感染第45頁,共72頁，2024年2月25日，星期天1.經(jīng)胃鏡導(dǎo)管推入法第46頁,共72頁，2024年2月25日，星期天2.胃鏡旁持物鉗置管法第47頁,共72頁，2024年2月25日，星期天胃鏡旁持物鉗置管法器械準(zhǔn)備胃鏡鼻腸管異物鉗第48頁,共72頁，2024年2月25日，星期天胃鏡旁持物鉗置管法步驟經(jīng)鼻插入鼻腸管至25cm處經(jīng)胃鏡，胃鏡自動(dòng)帶鼻腸管入胃腔異物鉗鉗夾鼻腸管前端至十二指腸降部保持異物鉗在原位，退胃鏡至胃腔松開異物鉗，退異物鉗至胃腔重復(fù)2-5步驟3-4次，可將鼻腸管尖端送至Treiz韌帶下20-40cm推出胃鏡拔出導(dǎo)絲，固定鼻腸管至鼻翼部第49頁,共72頁，2024年2月25日，星期天3.經(jīng)胃鏡工作通道導(dǎo)絲置管法步驟經(jīng)口盡可能深插入胃鏡至十二指腸或經(jīng)吻合口插至空腸經(jīng)胃鏡工作通道插入導(dǎo)絲，直視下深插導(dǎo)絲至十二指腸或空腸邊深插導(dǎo)絲邊退鏡導(dǎo)絲由口腔轉(zhuǎn)為經(jīng)鼻腔引出經(jīng)導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，緩慢退出導(dǎo)絲固定X線確認(rèn)第50頁,共72頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后觀察經(jīng)X線透視觀察，據(jù)正常生理彎曲即可判定導(dǎo)管尖端所在確認(rèn)后即可實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)第51頁,共72頁，2024年2月25日，星期天三種置管術(shù)的比較最常采用異物鉗置管法，適用于幾乎各種情況的插管上消化道不全梗阻，如幽門、十二指腸不全梗阻，胃切除術(shù)后吻合口不全梗阻的病人，內(nèi)鏡僅能勉強(qiáng)通過梗阻段，多采用導(dǎo)絲置管法和經(jīng)胃鏡通道置管法經(jīng)胃鏡工作通道置管法最快、最容易，但能夠置入的導(dǎo)管直徑有限，限制了腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇，故多采用導(dǎo)絲置管法第52頁,共72頁，2024年2月25日，星期天胃、空腸造口的方法手術(shù)胃腸造口經(jīng)腹腔鏡胃腸造口經(jīng)透視下胃腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口第53頁,共72頁，2024年2月25日，星期天胃腸造口方法比較開腹手術(shù)造口創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，并發(fā)癥多腹腔鏡造口為一新技術(shù)，尚未普及經(jīng)皮透視下胃腸造口需在影像科進(jìn)行，價(jià)格昂貴隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡輔助下造口越來越受到重視--符合微創(chuàng)觀念，是胃腸造口的金標(biāo)準(zhǔn)第54頁,共72頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造口術(shù)（PEG/J）背景美國20-30萬例次/年，有專職的內(nèi)鏡小組亞洲日本是歐美之外使用最廣泛的國家國內(nèi)僅有少數(shù)PEG小樣本報(bào)道，單純用于營養(yǎng)支持（2000-3000例/年）第55頁,共72頁，2024年2月25日，星期天PEG/J優(yōu)點(diǎn)操作簡便（5-10min）恢復(fù)快并發(fā)癥少局麻在門診或病人床旁進(jìn)行不需剖腹手術(shù)避免了手術(shù)胃/空腸造口的創(chuàng)傷第56頁,共72頁，2024年2月25日，星期天PEG/J的營養(yǎng)途徑優(yōu)點(diǎn)優(yōu)于腸外營養(yǎng)避免了鼻胃管并發(fā)癥護(hù)理方便適合于長期腸內(nèi)營養(yǎng)尤其適合于家庭腸內(nèi)營養(yǎng)第57頁,共72頁，2024年2月25日，星期天PEG/J的適應(yīng)癥腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸減壓膽汁回輸?shù)?8頁,共72頁，2024年2月25日，星期天PEG/J的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥嚴(yán)重而無法糾正的出凝血機(jī)制障礙胃壁與腹壁不能緊密相貼，如結(jié)腸等間隔腹膜炎腹腔腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移任何不能行胃鏡檢查的疾病相對(duì)禁忌癥大量腹水嚴(yán)重的低白蛋白血癥食管不全梗阻不能從腹壁看到透光點(diǎn)及腹部術(shù)后第59頁,共72頁，2024年2月25日，星期天相對(duì)禁忌癥的處理對(duì)策腹部不透光，尤其腹部術(shù)后術(shù)前常規(guī)行腹部CT檢查，了解殘胃大小及粘連情況穿刺過程注意指按壓的重要性采用“安全通路法”建立穿刺途徑使用10ml注射器，在腹壁穿刺的同時(shí)抽氣若抽到氣體的同時(shí)在內(nèi)鏡下觀察到穿刺針若抽到氣體而內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)穿刺針第60頁,共72頁，2024年2月25日，星期天PEG/J的并發(fā)癥無操作相關(guān)并發(fā)癥無手術(shù)相關(guān)死亡嚴(yán)重并發(fā)癥：1.0%胃瘺，包埋綜合征輕微并發(fā)癥：6.2%切口感染，導(dǎo)管移位，導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管滲漏第61頁,共72頁，2024年2月25日，星期天PEG有3個(gè)基本方法Ponsky-Gauderer拖出(pull)法Sacks-Vine推入(push)法Russell插入(In-troducer)法拖出法是PEG最主要的置管方法第62頁,共72頁，2024年2月25日，星期天PEG/