中醫(yī)內(nèi)科學教案

南方醫(yī)科大學

教案

2006—2007學年秋季學期

所在單位南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院

系、教研室中醫(yī)內(nèi)科學教研室

課程名稱中醫(yī)內(nèi)科學______________

授課對象2004級中西醫(yī)結(jié)合本科

授課教師肖長虹_______________

職稱副教授_______________

教材名稱《中醫(yī)內(nèi)科學》___________

南方醫(yī)科大學教案首頁

授課題目中醫(yī)內(nèi)科學各論一一痿病授課形式大班

授課時間2006.12.20-21授課學時4

1.掌握痿病的概念、病因病機特點、診斷要點、辨iiE要點、治療原則

2.重點掌握痿病的4個證型的臨床辨證依據(jù)、治法、方藥，補充瘀血阻絡(luò)型

教學目的3.了解痿病的源流、肺熱津傷型痿病的現(xiàn)代研究進總3痿病急性期的處理方法

與要求

1.痿病的基本概念、病因病機

2.痿病的診斷、辨證、治療要點

基本內(nèi)容3.肺熱津傷、濕熱浸淫型痿病的分證論治

4.脾胃虧虛、肝腎虧虛、脈絡(luò)瘀阻型的分證論治、小結(jié)

1肺.熱津傷導致痿病的機理？“治魏獨取陽明”的含義？

2.分證論治的依據(jù)及現(xiàn)代臨床常見病的應(yīng)用

重點

難點

主要教學多媒體輔助教學

媒體

主要夕卜

語詞匯

有關(guān)本內(nèi)

容的新進

展

基本教材：21世紀規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》

主要參考田德祿主編人民衛(wèi)生出版社，2002年第一版

資料或相

關(guān)網(wǎng)站

系、教研室

審查意見

課后體會

教學過程

時間分配和

教學內(nèi)容

媒體選擇

痿病

自學提綱

1.痿病的定義是什么？

2.誰提出“瀉南方，補北方”的治法？

3.痿病的證候特征有哪些？

4.痿病的病因病機主要有哪兒類？病性有何特點？病位和主要有關(guān)臟腑是什么？

5.痿病和痹病的區(qū)別是什么？

6.痿病的治療原則是什么？“治痿獨取陽明”含義？

7.痿病常見哪幾個證型？各證型如何辨治？

8.肺熱津傷型痿病治療時有哪些注意點？

9.痿病的調(diào)攝有哪些主要內(nèi)容？

10.重癥肌無力有何治療進展？

討論綱要

5分

［概述］

幻燈，圖片

一、定義

掌握

痿病系指臟腑內(nèi)傷，肢體筋脈失養(yǎng)，導致肢體筋脈馳緩，軟弱無力，日久不用，甚則

肌肉萎縮或癱瘓為主要表現(xiàn)的一種病癥。又稱“痿蹙”一足不能行謂之蹙

一■＞源流幻燈

《內(nèi)經(jīng)》有專篇論述。如《素問.痿論》對該病病因、病機、證候、鑒別、治法均了解

有論述：“心氣熱，脛縱不任地。肝氣熱，筋膜干，膽泄口苦，筋急。腎氣熱，骨枯髓

減，腰脊不舉”

病因、證候：“因于濕，首如裹，濕熱不擦，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛

長為痿

分類：皮痿、脈痿、筋痿、骨痿。

病機：五臟內(nèi)熱、“肺熱葉焦...心氣熱……肝氣熱”。

治則：“各補其滎，而通其俞，調(diào)其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各順其時、其月”。

“治痿獨取陽明”，“陽明者，五臟六腑六海，主潤宗筋……

漢、晉、隋、唐很少有專篇論述，列入風、痹、厥、虛勞等諸證之中。

北宋末年，陳無擇《三因極一病證方論》列“五痿敘論”、“五痿治法”專篇。并

指出“痿證屬內(nèi)臟氣不足之所為也”的病機特點，以“虛”詮釋“五臟熱”。

金元.張子和《儒門事親.指風痹痿厥近世差玄說》首次鑒別痿病與風、痹、厥的異

同?！胺蛩哪┲玻瑒佣虔d者，為風；不仁或痛者，為痹；弱而不用者，為痿；逆而

寒熱者，為厥；此其狀未嘗同也。故其本源，又復大異?！?/p>

朱丹溪《局方發(fā)揮》、《丹溪心法》專列痿論，大力糾正“風痿混同”之弊，“痿證

斷不可作風治，而用風藥”。病機：“痿之不足，乃陰血也”。治療用虎潛丸，通過滋陰

養(yǎng)血而達到清五臟內(nèi)熱?！盀a南方補北方”。（南方：朱雀；北方：真武。以及“清熱補

腎”之法。）

《景岳全書》強調(diào)精血虧虛致痿“非盡為火證……而敗傷元氣者亦有之”。

葉天士《臨證指南醫(yī)案》“肝腎肺胃四經(jīng)之病

=濟困幻燈

二、氾圍堂握

多發(fā)性神經(jīng)炎、急性脊髓炎、運動神經(jīng)元疾病、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、肌營

養(yǎng)不良癥、周期性麻痹、瘠癥性癱瘓或脊髓顱腦損傷等。

［證候特征］

1.手足軟弱無力，不能隨意運動（輕者僅上眼泡下垂，重則四肢癱瘓）。

2.筋脈弛緩不收（軟癱）。

3.肌肉萎縮。

［病因病機］

痿病的病機主要是四肢筋脈肌肉失養(yǎng)，故出現(xiàn)筋脈弛緩，肌肉萎縮。筋脈肌肉10分幻燈

的營養(yǎng)來源于先天腎精、后天氣血津液。而肝藏血主筋，腎藏精生髓，脾胃為氣血生掌握

化之源，肺輸布津液，故本病與肝腎肺胃關(guān)系密切。病因十分復雜。

注：先提問病機，再反推病因肺熱津傷作為難點

“有漸于濕，以水為事，居處相濕，發(fā)為肉痿。”

溫熱疫毒丁肺熱津傷，津液不布、

邪熱未盡」一

居處冒濕工濕熱浸淫，氣血不運「手足乏力、

肥甘厚味一r

后天失養(yǎng)四肢痿

思慮勞倦虧虛，精微不輸筋脈V筋脈弛緩正病

久病大病肌肉

稟賦不足｝肝腎虧損，髓枯筋痿失養(yǎng)

房勞太過UPL肉萎縮

）痰瘀阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)〃

外傷跌仆

久病入絡(luò)

注意：各種病機常相互轉(zhuǎn)變兼夾

主要病位：筋脈、肌肉（肢體筋脈）點明特點

主要臟腑：肝腎肺胃

主要病性：熱證、虛證居多

病因總以內(nèi)傷為多。第一節(jié)課完

［診斷］

i.主癥：上肢或下肢，一側(cè)或雙側(cè)肢體筋脈馳緩，肌肉痿軟無力（軟癱）。甚至

癱瘓，日久肌肉萎縮。10分幻燈

掌握

2.伴隨癥：山于肌肉痿軟無力，可有上眼瞼下垂，聲嘶低喑，抬頭無力，甚則呼

吸、吞咽困難。

3.病史：由感受外邪或內(nèi)傷積損的病因，多緩慢起病，也有突然發(fā)病。

4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：肌力、肌張力下降，肌容積萎縮。可作肌電圖、肌醐譜、神經(jīng)

系統(tǒng)影像學檢查，必要時行肌肉活檢等。

［鑒別診斷］

應(yīng)與痹病、風琲鑒別5分幻燈

痹病：以關(guān)節(jié)，肢體疼痛為主，與本病肢體無力而不痛是根本的區(qū)別。但痹病后期，了解

因關(guān)節(jié)疼痛、屈身不利而導致肢體廢用性萎縮。屬痹痿合病。

風琲（偏枯）：為中風病后遺癥，以單側(cè)肢體不能隨意運動，廢而不用為主癥，且

伴有口舌歪斜，語言不利，從病史與癥狀不難鑒別。

思考：古代將痿病并入風門的原因？

［辨證論治］

一、辨證要點

1.辨虛實緩急：

（1）實：起病急，發(fā)展較快，病程短，肢體力弱，或拘急麻木，肌肉萎縮尚不明顯，

屬肺熱津傷（溫病）或濕熱侵淫。

（2）虛：起病緩，病程長，漸進發(fā)展，筋脈弛緩，肌肉萎縮明顯者，屬脾胃肝腎虧損

之證。

2.辨臟腑病位：

病起發(fā)熱、咽干、嗆咳，或熱病后出現(xiàn)肢體痿軟不用者，病位多在肺。四肢痿軟,

食少便澹，腹脹，病位多在脾胃；若下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，伴腰脊酸軟,

頭暈耳鳴，月經(jīng)不調(diào)者，病位多在肝腎。

二、治療原則

1.重視調(diào)理脾胃：“治痿獨取陽明”的含義是補虛、滋陰、清熱。

陽明為水谷之海，下潤宗筋，主束骨而利機關(guān)。營養(yǎng)筋脈肌肉的精血津液均賴于

脾胃的受納化生，故調(diào)理脾胃在痿病的治療中有重要意義。既包含補益后天，即益胃

養(yǎng)陰、健脾益氣，又包含清陽明之熱邪，“取”又取走、清除之意，如外感致痿導致的

陽明實熱證。但各種類型的痿病決不能都以“獨取陽明”之法來治療，尚需辨證論治。

2.不可妄用風藥：“痿證斷不可作風不治”。治風之藥，以發(fā)散疏泄為主，易傷津

耗血，釀成壞病。

3.重視補益肝腎：痿病II久，皆累及肝腎，故須重視補益肝腎，育陰清熱。即“瀉

南方，補北方”。

三.善后調(diào)攝

1.防潮濕、適寒溫、遠房幃、調(diào)情志。

2.加強護理（保持功能位，防止攣縮、肉瘡）、密切觀察病情變化、及時救治（輔助呼

吸，排痰）。

3.加強肢體功能活動及按摩、防止萎縮。

［分證論治］

一、肺熱津傷

（一）辨證依據(jù)10分幻燈

L主癥：病起發(fā)熱、或熱退后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力，掌握

2.兼癥：皮膚枯燥，心煩口渴，小便短赤，大便干燥；

3.舌象：舌紅，苔黃

4.脈象：脈細數(shù)

（二）辯證分析：

溫熱犯肺，氣陰受損，肺不布津，肌膚筋脈失養(yǎng)——發(fā)熱，肢體軟弱無力，皮膚枯燥;

熱邪傷津----心煩口渴，小便短赤，大便干燥；

肺失滋潤——咽干咳嗆；

熱盛傷津——舌紅，苔黃，脈細數(shù)。

（三）治法：清熱潤肺，濡養(yǎng)筋脈。

（四）方藥：清燥救肺湯（《醫(yī)們法律》）

人參、麥冬、甘草——益氣養(yǎng)陰生津；

桑葉、枇杷葉、杏仁、火麻仁、阿膠——清燥潤肺滋陰；

生石膏——清肺熱。

（五）臨床應(yīng)用

1.壯熱、口渴、多汗：重用石膏，加銀花、連翹、知母：清瀉肺熱

2.嗆咳少痰、咽干不利：加瓜萎、桑白皮、川貝：清熱潤肺止咳

3.肺胃陰傷：見身熱退凈，食欲減退，口燥咽干較甚者用益胃湯加山藥、位仁、谷麥

芽等：潤胃健脾，固護陽明獨取陽明

4.肺熱津傷日久轉(zhuǎn)為五臟受灼、肝腎陰虧者，結(jié)合滋補肝腎，達到滋水清金之目的。

注：1.本證多起病急劇，如急性脊髓灰質(zhì)炎、GBSo雖有外感，但內(nèi)熱傷津，肺

葉枯焦為主要病理變化。所以宜甘寒清上，潤燥養(yǎng)肺。不可濫

用苦寒及辛溫發(fā)散之品，以免更耗津液。

2.津液來源于胃，養(yǎng)肺必須兼顧養(yǎng)胃，此亦“治痿者獨取陽明”的體現(xiàn)。

3.本證久延，肺葉焦，則五臟枯，可轉(zhuǎn)為肝腎精虧，脾胃虧虛之證。

4.本型為痿病急性期，病情兇險，注意密切觀察第二節(jié)課完

二、濕熱浸淫

（-）辨證依據(jù)

分幻燈

1.主癥：四肢痿軟、身體困重，足脛熱蒸，小便赤短5

掌握

2.兼癥：發(fā)熱（身熱不揚），胸脫痞悶，肢體麻木或兼微腫

急性期

3.舌象：舌紅，苔黃厚膩

4.脈象：脈濡數(shù)或滑數(shù)

（-）辯證分析

濕熱浸淫，經(jīng)脈壅遏，氣血阻滯——四肢痿軟，肢體麻木；

濕熱浸漬肌肉——肢體困重，微腫；

濕熱郁蒸，氣機不化——發(fā)熱（身熱不揚）；

濕熱下注——足脛熱蒸，小便赤短；

濕性粘滯，阻礙氣機——胸脫痞悶；

濕熱內(nèi)蘊——舌紅，苔黃厚膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

（三）治法清熱燥濕，通利筋脈。

（四）方藥加味二妙散。

黃柏、蒼術(shù)——清熱燥濕利濕（蒼術(shù)燥中焦之濕，黃柏清下焦之濕熱）；

牛膝、防已、草薛——利濕，導濕熱下行；

當歸配牛膝——活血養(yǎng)血通脈；

龜板——滋陰益腎健骨。

（五）臨床應(yīng)用

（1）濕盛，胸脫痞悶，肢重且腫一一加厚樸、茯苓、直:仁、澤瀉：加強理氣淡滲利濕;

（2）長夏雨季一加蕾香、佩蘭：分香化濁，健脾除濕；

（3）熱邪偏勝，身熱，小便赤澀熱痛——加忍冬藤、連翹、公英、赤小豆：清熱解毒

利濕；

（3）熱盛傷陰，見形體消瘦，足脛熱蒸，心煩，舌紅，苔花剝，脈細數(shù)一一去蒼術(shù)，

加生地、麥冬、玄參養(yǎng)陰清熱；

（4）肢體麻木，關(guān)節(jié)活動不利，舌質(zhì)紫暗，脈細澀——加桃仁、紅花、赤芍、丹參：

活血通絡(luò)。

注：點明

1.濕熱多困脾胃，故需燥濕、化濕、利濕，不僅能解除濕熱對筋脈的浸淫，亦能疏

通脾胃，符合“治痿者獨取陽明”之意。

2.濕熱留注下焦，易耗腎陰，須慎用辛溫苦燥之品，及時用清淡滋陰善后

三、脾胃虧虛

（一）辨證依據(jù)

5分幻燈

L主癥：肢體痿軟無力，逐漸加重，甚至肌肉萎縮，食少，便滿。

掌握

2.兼癥：腹脹，面浮無華，氣短，神疲乏力。

重癥肌無力

3.舌象：舌淡體胖大，苔薄白。

4.脈象：脈細弱。

（-）辯證分析

脾胃虛弱，氣血乏源，肢體筋脈失養(yǎng)——肢體痿軟無力，逐漸加重，甚至肌肉萎

縮；

脾失健運——食少，便澹，腹脹：

氣血生化不足——面浮無華，氣短，神疲乏力；

氣血不足，水濕不化——舌淡體胖大，苔薄白，脈細弱。

（三）治法：補脾益氣，健運升清

（四）方藥：參苓白術(shù)加散。（《和劑局方》）

人參、白術(shù)、山藥、扁豆、蓮肉——健脾益氣；

茯苓、位仁——健脾滲濕；

陳皮、砂仁——和胃理氣；

桔梗——藥性上揚，升清。

（五）臨床應(yīng)用

（1）肥人多痰，脫腹脹悶：六君子湯補脾化痰；

（2）中氣下陷，頭暈氣短，聲低懶言：補中益氣湯。（鄧鐵濤常用）

（3）注意危象：宗氣衰敗，舌體軟癱，吞咽、呼吸困難

第三節(jié)課完

注：脾胃為后天之本，脾虛痿病每與他證兼見，故常需兼顧扶益脾胃，此亦體現(xiàn)“治

痿者獨取陽明”。

四、肝腎虧損

（一）辨證依據(jù)：5分幻燈

1.主癥：起病緩慢，下肢痿軟無力，腰背酸軟，不能久立，重者步履全廢，腿脛大肉掌握

消脫；

2.兼癥：眩暈，耳鳴，脫發(fā)，遺精或遺尿，或月經(jīng)不調(diào)。

3.舌象：舌紅少苔

4.脈象：脈沉細數(shù)。

（二）辯證分析

肝腎虧虛，精血不足，筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)——痿病漸成；

久則髓虧筋燥——腿脛大肉消脫，痿廢不起；

腎虛，腰府空虛——腰背酸軟；

肝腎虧虛，精血不足，清竅失養(yǎng)，毛發(fā)失濡——眩暈，耳鳴，脫發(fā)；

腎失固攝——遺精或遺尿；

肝腎虧虛，沖任失調(diào)——月經(jīng)不調(diào)；

陰虛內(nèi)熱——舌紅少苔，脈沉細數(shù)。

（三）治法：補益肝腎，滋陰清熱。

（四）方藥：虛潛丸。（《丹溪心法》）

虎骨（狗骨）、龜板、熟地、牛膝——補腎填精，壯筋骨；

鎖陽——溫腎益精；精不足者，補

當歸、白芍——養(yǎng)血柔肝榮筋；之以味

黃柏、知母---清肝腎虛執(zhí)?

佐以陳皮、干姜——理氣腦不和胃，是滋補不礙脾，清熱不傷胃。

（五）臨床應(yīng)用

（1）陰虛熱甚，口干尿赤，脛熱——去鎖陽、干姜，加鹿角膠、牛骨髓、豬骨髓：加

強補腎填精

（2）精虧血少氣虛——面色萎黃，心悸，怔忡：加黃茂、黨參、當歸、阿膠、雞血膝:

益氣補血

（3）陰損及陽——畏寒陽痿，小便清長，舌淡，脈細無力：去知母、黃柏、加鹿角膠、

紫河車、仙靈牌、巴戟天、肉桂、附子：補腎溫陽。

注：1.痿病日久，無不及腎，故朱丹溪提出“瀉南方、補北方”作為痿病的重要治

療手段。2.后期的常見證型；總以陰虛夾熱為多點明:

運動神經(jīng)元疾病多屬于此證。

五、脈絡(luò)瘀阻

（一）辨證依據(jù)幻燈：

1.主癥：外傷病史或久病體虛，四肢痿軟，肌肉瘦削，手足麻木不仁補充，了解

2.兼癥：肌肉活動是隱痛不適，四肢青筋顯露