血源性病原體的職業(yè)暴露與預防

血源性病原體的職業(yè)暴露與預防血源性病原體的職業(yè)暴露與預防

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院感染管理辦公室張靜萍第2頁,共87頁，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生保健工作人員“衛(wèi)生保健工作人員”

health-careworkersHCWs指在衛(wèi)生保健部門或實驗室工作、可能接觸患者或患者血液或其他體液的人員（例如，雇員、學生、合同工、主治醫(yī)師、公共安全工作者、或志愿者）第3頁,共87頁，2024年2月25日，星期天Source:1994BLSSurveyofOccupationalInjuries&Illnesses

Totalnumberofinjuries/illnessesresultingindaysawayfromwork=83,450第4頁,共87頁，2024年2月25日，星期天PatientCareInstrument

Processing衛(wèi)生保健工作人員的醫(yī)療活動WasteDisposal第5頁,共87頁，2024年2月25日，星期天HowRiskyisWorkinginAnyHealthcareSetting?第6頁,共87頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)務人員職業(yè)暴露的原因及不同職業(yè)比率(n=1891)

調查時間：１９８３年８月－１９９３年７月針刺：健康的醫(yī)務人員患傳染病80—90%是由針刺傷所致被刺傷的醫(yī)務人員中護士占80%第7頁,共87頁，2024年2月25日，星期天針刺傷NeedleStickInjuries800,000needlesticksarereportedbyhealthcareworkerseachyearintheUSSource:Rogers1997;Gumodokaetal1997.第8頁,共87頁，2024年2月25日，星期天廣：病原微生物直接入血引起的感染疾病狹：經(jīng)血傳播的感染性疾病包括污染病原體的血液、血制品或潛在的含病原體的血液污染的體液/分泌物、針、器械等侵入人體血源性病原體第9頁,共87頁，2024年2月25日，星期天?隨著現(xiàn)代診療手段發(fā)展，導致經(jīng)血源傳播醫(yī)院感染不斷增加，包括：

–輸血、血制品使用引起相關感染–進行骨髓、器官移植引起的相關感染–各種手術、微創(chuàng)技術開展使各種植入物、介入性診療引起的相關感染–各種腔鏡技術的使用、各種侵入性操作引起的相關感染–輸液、插管、引流診療操作活動中的引起的相關感染?各血清型肝炎HBV、HCV等，HIV、CMV、EBV、微小病毒B19、HTLV、出血熱、瘧疾、梅毒、無形體病、阮毒體病。。。。。?幾乎覆蓋所有的診療活動：是最重要醫(yī)院感染問題，最高危感染途徑血源性病原體第10頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共87頁，2024年2月25日，星期天SomeBiologicalHazardsBacterialE.coliTuberculosisStreptococcusGroupAFungalYeastParasiticMalariaViralHIVHepatitisBvirusHepatitisCvirusRotavirusEbolaPapillomavirus第13頁,共87頁，2024年2月25日，星期天主要血源性病原體Humanimmunodeficiencyvirus(HIV)HepatitisBvirus(HBV)HepatitisCvirus(HCV)第14頁,共87頁，2024年2月25日，星期天Source:UNAIDS2001.Chaisson2002.HIV/AIDS

感染世界范圍內(nèi)40millionpeopleintheworldarelivingwithHIV/AIDSManyalsohaveTB當?shù)氐馁Y料Doyouknow?第15頁,共87頁，2024年2月25日，星期天全球有3億乙肝病毒帶菌者，我國有1.3億乙肝病毒帶菌者我國已成為艾滋病大流行的第二浪潮國家，艾滋病感染者和病人已超百萬，居亞洲第二位，全球第十三位到2010年時中國的艾滋病病毒感染者有可能從現(xiàn)在的100萬增加到1000萬人

我國的情況：第16頁,共87頁，2024年2月25日，星期天HIVHBVHCVRiskRiskofacquiringHBVafterbeingstuckwithaneedlefromanHBV-positivepatientRiskofacquiringHCVafterbeingstuckwithaneedlefromanHCV-positivepatientRiskofacquiringHIVafterbeingstuckwithaneedlefromanHIV-positivepatientSource:Seeffetal1978.27–37%3-10%0.4%第17頁,共87頁，2024年2月25日，星期天職業(yè)暴露后感染的地區(qū)分布

第18頁,共87頁，2024年2月25日，星期天CDC報告的1514例HIV接觸事故（1983.8.5.-1989.7.31.）注：其中護士占63%，醫(yī)生占14%，醫(yī)技人員占10%1054例被注射器等銳物刺傷或割傷中，有4例發(fā)生了HIV感染，占0.0038%粘膜接觸的147例中，沒發(fā)生一例感染第19頁,共87頁，2024年2月25日，星期天HBV傳播風險

10-8ml(.00000001ml)ofHBV-陽性血液可傳播HBV到敏感宿主甚至在US,大約10,000衛(wèi)生保健人員職業(yè)原因罹患Source:Bondetal1982.第20頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血源性病原體感染源自：血液blood混血體液bodyfluidscontainingvisibleblood其它具有潛在危險性的物質otherpotentiallyinfectiousmaterial(OPIM)腦脊液(CSF)、胸腹水、滑液、羊水第21頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血源性病原體糞便、鼻腔分泌物、唾液、嘔吐物、痰、眼淚、尿液等一般來說不含血源性病原體除非混血！第22頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血源性病原體職業(yè)暴露源自:經(jīng)皮損傷(針刺上或切割傷)直接接觸（黏膜）直接接觸（皮膚破損）

接觸血液、混血體液、OPIM第23頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血源性病原體HIV由AIDS感染引起潛伏期1－3個月患者自發(fā)病初期起終生具有傳染性人群普遍易感第24頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血源性病原體HIV傳播風險針刺傷暴露:0.3%飛濺黏膜暴露:0.09%不完整皮膚暴露:<0.09%第25頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血源性病原體HBV由HBV感染引起潛伏期45－180天抗原抗體反應陽性患者具有傳染性(HBsAG＋)未接種人群易感職業(yè)暴露人群應接種疫苗第26頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血源性病原體HBV傳播風險針刺傷:22-31%

源病人HBeAG+針刺傷:1-6%

源病人

HBeAG-直接或間接接觸不完整皮膚或黏膜也是重要的暴露方式第27頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血源性病原體HCV由HCV感染引起潛伏期6to9周患者自發(fā)病初期起終生具有傳染性人群普遍易感第28頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

血源性病原體－HCV

HCV傳播風險針刺傷:1.8%黏膜暴露:很少不完整皮膚:稀少第29頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

“Besuretosecureyourownoxygenmaskfirstbeforehelpinganother.”在幫助他人前請先保護好自己！第32頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血源性病原體的暴露控制方案

DPHExposureControlPlan－OSHA全面標準預防universal/standardprecautions手衛(wèi)生handhygiene個人防護裝置PPE工藝控制engineeringcontrols操作流程控制workpracticecontrols乙肝疫苗HBVvaccination暴露后的處置post-exposuremanagement培訓training－美國1991年公布的減少血源性病原體傳染危險的標準第33頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

全面防護措施UniversalPrecautions

UPs）*對醫(yī)務人員提出的防護措施,防止血源性傳播疾病在院內(nèi)傳播。視所有人都有潛在的傳染性美國CDC要求所有醫(yī)務人員工作中必須采取全面預防措施，大大減低醫(yī)務人員在工作場所感染HIV、HBV、HCV等血液傳播疾病感染的機會是對院內(nèi)感染傳播控制的重要措施，全球許多國家執(zhí)行UPs第34頁,共87頁，2024年2月25日，星期天減少血源傳播病原菌感染的危險性正確執(zhí)行屏障保護，堅持標準預防

UsedduringthecareofallpatientsDevelopedtoreducetheriskoftransmissionofmicroorganismsApplytoallbloodandbodysecretions,excretions,non-intactskinandmucousmembranes使用安全器械和尖銳物處理系統(tǒng)，減少銳器暴露不斷培訓醫(yī)務人員安全使用銳器第35頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共87頁，2024年2月25日，星期天洗手的設施：病房及各診療室應有流水洗手設施，開關用腳踏式、肘開式、或感應式洗手肥皂應保持清潔、干燥可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手，擦手毛巾保持清潔干燥，每日消毒不便洗手時，可配備快速手消毒劑

第37頁,共87頁，2024年2月25日，星期天洗手的指征：接觸病人前后，特別是接觸有破損的皮膚、粘摸和進行侵入性操作的前后進行無菌操作前、進入和離開隔離病房時，戴口罩和穿隔離衣前后接觸血液、體液和被污染物品后脫手套后第38頁,共87頁，2024年2月25日，星期天手消毒指征和方法手消毒指征：進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后接觸血液、體液和被污染物品后接觸特殊感染性病原體后手消毒方法：用快速手消毒劑揉擦雙手用消毒劑浸雙手第39頁,共87頁，2024年2月25日，星期天Timeconstraint

=majorobstacleforhandhygienehandwashinghandantisepsis1to1.5minalcohol-basedhandrub15to20sec比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾第40頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

戴手套為什么要戴手套？提供保護層減少醫(yī)護人員手上的微生物減少手被病人或污染物污染的危險可能要接觸血液、體液或污染物時醫(yī)務人員手上有傷口時應戴手套操作第41頁,共87頁，2024年2月25日，星期天戴手套接觸黏膜或未污染的皮膚時，應更換清潔的手套手套用后，應注意脫掉，特別是接觸非污染的物體或表面前，以及診治其他病人前操作中，手套破損后要立即更換，脫手套后仍需立即徹底洗手護理操作中抽血、靜脈穿刺、更換引流、傷口換藥、料理血液污染的器械、持血標本等需戴手套進行第42頁,共87頁，2024年2月25日，星期天個人防護用物：眼罩/隔離衣/口罩／面罩防止血液或其他傳染性物質接觸醫(yī)務人員的身體和衣物．防護用物種類和數(shù)量的選擇取決于微生物的特點、所做的操作和接觸的類型離開工作場所時應將防護用物脫去盡早盡可能脫下污染的隔離衣，立即洗手以防止微生物的擴散．

第43頁,共87頁，2024年2月25日，星期天個人防護用物PersonalProtectiveEquipmentGlovesMask/goggles/faceshieldsGown/apronClosedshoes如預料血液可能飛濺到操作者的眼和口腔，應戴眼罩和面罩第44頁,共87頁，2024年2月25日，星期天個人防護用物PersonalProtectiveEquipmentGlovesMask/goggles/faceshieldsGown/apronClosedshoes如進行可能產(chǎn)生血液，體液，分泌及排泄物的操作中，應穿隔離衣、長筒靴以保護皮膚或避免污染衣服第45頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

銳器物處理必須小心防止針刺傷發(fā)生任何時候不能回插針頭帽用后的針頭或其他銳器應及時、正確放入專門的容器中操作后要自己料理用物，以免他人在清理用物時被刺傷不要徒手去處理破碎的玻璃，以免被刺傷

第46頁,共87頁，2024年2月25日，星期天HandlingNeedlesandSharpsUseasafezoneforpassingsharpsSay“pass”or“sharps”whenpassingsharps第47頁,共87頁，2024年2月25日，星期天HandlingNeedlesandSharpscontinuedUseaneedledriverorholder,notyourfingers.Usebluntneedleswhenavailable.Donotblindsuture.第48頁,共87頁，2024年2月25日，星期天HandlingNeedlesandSharpscontinuedAlwaysremovebladeswithanotherinstrument第49頁,共87頁，2024年2月25日，星期天High-LevelDisinfectBoilSteamChemicalInstrumentProcessingSterilizeChemicalHighpressuresteamDryheatDry/CoolandStoreDecontaminateClean第50頁,共87頁，2024年2月25日，星期天將輸液導管與無針系統(tǒng)連接減少血源性病原體暴露－工藝及操作流程控制使用真空采血系統(tǒng)在手術室中，使用消毒盤傳遞器械-不要直接傳遞第51頁,共87頁，2024年2月25日，星期天禁止將針頭放置在床邊、小車頂部減少血源性病原體暴露－工藝及操作流程控制禁止雙手重新蓋帽禁止用手移去注射器針頭第52頁,共87頁，2024年2月25日，星期天減少血源性病原體暴露－銳器的收集使用后，應立即丟入尖銳物收集箱尖銳物收集箱應放在使用處確保醫(yī)療廢棄物被丟棄在一般無法接觸接觸到的地方收集器：防滲透、防穿刺、帶蓋第53頁,共87頁，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生保健工作人員的疫苗接種免疫接種包括：甲肝、乙肝、每年接種流感、麻疹、腮腺炎、風疹、破傷風、白喉，特殊情況下接種水痘疫苗作結核菌素試驗（能反映既往結核感染，檢查結果作為基線）第54頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共87頁，2024年2月25日，星期天HepatitisBVaccinationAnyonewithoccupationalexposuretobloodorOPIMshouldbevaccinatedrecommendedunless:employeehasdocumentationofreceiptofseriesantibodytestingshowsimmunityemployeehasmedicalcontraindications第58頁,共87頁，2024年2月25日，星期天HepatitisBVaccinationavailablewithin10workingdaysofworkstartdateifemployeedeclines,mustsignstatementofdeclinationemployeemayrequesttheserieslater第59頁,共87頁，2024年2月25日，星期天HepatitisBVaccinationSafetyverysafevaccineUS:asof2000morethan100millionadultshavereceivedvaccinewithfewsideeffectsseriousreactionsareraremildsymptomsmayoccur:sorenessatinjectionsite,low-gradefevermaybegivenduringpregnancy第60頁,共87頁，2024年2月25日，星期天HepatitisBVaccinationEffectivenessatleast90%ofadultsareimmuneaftercompletingthethreedosesofvaccinesince1985,90%reductionofnumberofHCWinfectedwithHBV,largelyduetovaccine第61頁,共87頁，2024年2月25日，星期天DeclineinHBVCasesAmongHealthcareWorkersFollowingVaccinationOSHAmandatesHBVvaccination17,000800ThisregulationhadthegreatestimpactineliminatingHBVtransmissionamonghealthcareworkers.MahoneyFetal.ArchivesofIntMed157(1997):2601-2603第62頁,共87頁，2024年2月25日，星期天暴露發(fā)生后處理程序是什么？

局部緊急處理 局部皮膚洗、沖、擠，70％酒精消毒大量水沖洗眼睛安全事故報告和隨訪向醫(yī)院感染管理科及時報告及時確定暴露后藥物預防（PEP）如要服藥則需在24小時內(nèi)完成暴露者血液檢測：0周、4周、8周、12周、6月感染評估建立安全事故登記和報告制度第63頁,共87頁，2024年2月25日，星期天如何進行局部處理？

如是血液、體液等濺灑于皮膚粘膜表面應立即先用肥皂，再用清水、自來水或生理鹽水沖洗如濺入口腔、眼睛等黏膜部位，立即用清水、自來水或生理鹽水長時間徹底沖洗如發(fā)生皮膚粘膜針刺傷、切割傷、咬傷等出血性損傷，應立即擠出損傷局部的血，然后用清水、自來水或生理鹽水等徹底沖洗，再用碘伏、75%酒精、0.2%次氯酸鈉、0.2%～0.5%過氧乙酸、酸性氧化電位水等消毒創(chuàng)面第64頁,共87頁，2024年2月25日，星期天受傷醫(yī)務人員監(jiān)測及處理流程病人為HBsAg(+)受傷醫(yī)務人員HBsAg(+)或Anti-HBs(+)或Anti-HBc(+)不需注射疫苗或HBIG受傷者醫(yī)務人員HBsAg（–）Anti-HBs（–）未注射疫苗（–）24小時內(nèi)注射HBIG并注射疫苗受傷醫(yī)務人員HBsAg（–）Anti-HBs（–）注射疫苗但未產(chǎn)生抗體24小時內(nèi)注射HBIG再補一針疫苗刺傷后6個月，一年監(jiān)測GOT,GPT,HBsAG,anti-HBs,anti-HBc受傷醫(yī)務人員HBsAg（–）Anti-HBs（–）正在注射疫苗未產(chǎn)生抗體24小時內(nèi)注射HBIG繼續(xù)完成疫苗注射第65頁,共87頁，2024年2月25日，星期天病人為anti-HCV(+)受傷者取血查anti-HCV受傷者anti-HCV

(+)受傷者anti-HCV（一）

繼續(xù)追蹤肝功能3個月后取血查anti-HCV肝功能第66頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第68頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第69頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第70頁,共87頁，2024年2月25日，星期天HIV對衛(wèi)生工作者傳播的危險性暴露源感染/暴露感染危險性針具經(jīng)皮膚注射

9/36280.2%(0.1-0.5)暴露源為HIV感0/1480者的針具暴露暴露源為AIDS病4/8890.4%人的針具暴露粘膜暴露1/10070.1%(0.01-0.5%）完整皮膚0/27120(0-0.1%)第71頁,共87頁，2024年2月25日，星期天美國CDCHCP感染HIV數(shù)據(jù)統(tǒng)計污染源情況暴露途徑利器類型47HIV＋血液45針刺或割傷41中空針頭1HIV＋帶血體液5粘膜暴露2破玻璃1HIV＋其他體液1針刺＋粘膜1解剖刀3HIV＋病毒液1不清1不清（實驗室）截至1997年6月，52HCP職業(yè)暴露感染，另有114例未證實感染第72頁,共87頁，2024年2月25日，星期天步驟1：確定暴露級別否是不需PEP暴露物是否是體液、含血體液、OPIM或其沾染器械血液或含血體液完整的皮膚刺、割傷皮膚粘膜或可能有損傷的皮膚不需PEP危險度暴露量低危表皮擦傷、針刺高危傷口較深、見血液量小暴露時間短量大暴露時間長2級暴露3級暴露1級暴露2級暴露第73頁,共87頁，2024年2月25日，星期天步驟2：確定HIV傳染源頭嚴重程度傳染源的HIV情況HIV陰性HIV陽性傳染源不明不需PEP傳染源HIV滴度低無癥狀，CD4高傳染源HIV滴度高有癥狀，CD4低HIV暴露級別1（輕度）HIV暴露級別2（重度）HIV暴露級別不明第74頁,共87頁，2024年2月25日，星期天步驟3：預防性治療的推薦方案暴露級別 傳染源級別 推薦方案

1

1

PEP不一定用，本人決定

1

2

使用基本PEP程序治療 2 1 使用基本PEP程序治療

2

2

使用強化PEP程序治療 3 1或2

使用強化PEP程序治療原因不明原因不明 使用基本PEP程序治療第75頁,共87頁，2024年2月25日，星期天暴露源感染狀態(tài)不明如何預防？如果職業(yè)暴露時暴露源的HIV感染狀態(tài)或暴露級別不明，暴露后預防應結合臨床病歷、流行病學資料、暴露的類型來分析暴露源為HIV抗體陽性的可能性

有HIV傳播的可能，但尚未證實實施PEP基本服藥方案HIV陰性，終止服藥HIV陽性，重新評估暴露級別，修改服藥方案第76頁,共87頁，2024年2月25日，星期天病人為HIV(+)受傷醫(yī)務人員取血查anti-HIV(-)可立即服用預防用藥刺傷后6周、3個月、6個月、12個月查anti-HIV病人為VDRL(+)TPHA>1:80受傷醫(yī)務人員接受青霉素預防注射第77頁,共87頁，2024年2月25日，星期天暴露后哪些情況感染風險較高？

醫(yī)務人員本身的皮膚粘膜破損或不完整，如炎癥、皸裂，深而大的針刺傷和切割傷所致新鮮出血性傷口接觸HIV陽性血液或感染性體液，特別是接觸早期急性期HIV感染者或晚期艾滋病人的血液或感染性體液含HIV血液或感染性體液的空心針具（如注射器、穿刺針等）深度刺傷皮膚或造成動、靜脈穿透傷皮膚表淺傷，但接觸HIV陽性血液或感染性體液的時間長或面積大HIV陽性血液或感染性體液體內(nèi)直接注入醫(yī)務人員體內(nèi)等第78頁,共87頁，2024年2月25日，星期天哪些情況暴