酮癥酸中毒護(hù)理查

酮癥酸中毒護(hù)理查地址：ICU會議室主講人：劉棟參加人員：ICU全體護(hù)理人員第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例介紹患者---，男，62歲，7年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，自行服用降糖藥物（具體用藥不詳），1周前出現(xiàn)反復(fù)腹瀉，每日大便約10余次，為水樣，伴發(fā)熱，2天前出現(xiàn)呼吸困難，遂于2016年5月18日來我院急診，收治于內(nèi)分泌科。第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例介紹入院體查：T36.7℃，P117次/分，R26次/分，BP141/77mmHg。神清合作，急性危重面容，肢端皮溫低，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，HR117次/分，律齊，無雜音。腹軟，全腹輕壓痛，無反跳痛，雙下肢輕度水腫。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例介紹入院輔助檢查：2016-05-18血常規(guī)：WBC24.56×109/L，血紅蛋白173.0g/L中性粒細(xì)胞比率85.9%。血?dú)夥治鍪綪H極低，不能顯示，LAC26mmol/lPCO215.1LMMHGPO2161mmHG,電解質(zhì)：鉀5.6mmol/L，鈉122mmol/L氯73mmol/L葡萄糖19.3mmol/L,腎功能示尿素氮24.9mmol/L,CRE334umol/L，心肌酶學(xué)示肌酸激酶253U/L,CK同工酶MB48U/L，肌紅蛋白479.0ng/L，血酮體3.72mmol/L.2016-05-19PH7.207，PCO217.5mmHG,PO2105mmHG，鈉129mmol/LLAC14.4MMOL/L葡萄糖15.8mmol/。PCT0.20NG/MLBNP1271.9pg/ml。第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例介紹入院輔助檢查：大便常規(guī)及隱血示隱血陽性，白細(xì)胞1-3個。

2016-5-18急診床旁心電圖示快速房顫，部分T波改變。

2016-5-19復(fù)查心電圖示竇性心動過速ST-T改變。診療計(jì)劃：

1.暫禁食，告病危，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征及吸氧；

2.完善三大常規(guī)、大便培養(yǎng)、血?dú)夥治黾靶仄超、生化等檢查。

3.暫予胰島素靜滴降糖補(bǔ)液，氨曲南抗感染及蘭索拉唑護(hù)胃等對癥支持癥治療，聯(lián)系床旁CRRT及相關(guān)科室會診并進(jìn)一步搶救治療。第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例介紹入院診斷：

1.重度酸中毒：乳酸酸中毒酮癥酸中毒

2.2型糖尿病糖尿病腎病慢性腎功能不全

3.休克：感染性休克？低血容量性休克？

4.腹瀉查因：感染性腹瀉？中毒性菌??？

5.冠心病陣發(fā)性房顫心功能3級

6.肺部感染？

7.消化道出血第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例介紹患者病情危重，于2016年5月19日，轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。入ICU體查：T36.9℃，P99次/分，R38次/分，BP95/56mmHg，SPO296%。2016-05-19實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)：鏡檢白細(xì)胞++HPFP，鏡檢紅細(xì)胞+++HPFP，隱血試驗(yàn)陽性P。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.08*10^9/L↑，血小板計(jì)數(shù)82*10^9/L↓，中性粒細(xì)胞比率91.8%↑，淋巴細(xì)胞比率2.4%↓，嗜酸性粒細(xì)胞比率0%↓，中性粒細(xì)胞絕對值10.55*10^9/L↑，淋巴細(xì)胞絕對值0.28*10^9/L↓，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值0*10^9/L↓，平均血紅蛋白濃度304.0g/L↓，血小板壓積0.086%↓，大血小板數(shù)目27.0*10^9/L↓。第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例介紹2016-05-19實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶127U/L↑，肌酸激酶3658U/L↑，CK同工酶MB86U/L↑，乳酸脫氫酶576U/L↑，肌紅蛋白1381.0ng/ml↑，缺血修飾蛋白53.7IU/ml↓，肌鈣蛋白6.5ng/ml，BNP4310ng/L。凝血功能：凝血酶原時間17.2秒↑，凝血酶原時間活動度(%)60.0%↓，纖維蛋白原1.81g/L↓，活化部分凝血活酶時間51.1秒↑。降鈣素原12.32ng/ml↑。電解質(zhì)：鈉128.88mmol/L↓，氯94.09mmol/L↓，鈣1.79mmol/L↓。輸血前三項(xiàng)檢查及乙肝二對半均陰性。第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例介紹2016-05-19實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖：示竇性心律、ST-T改變腹部B超：符合彌漫性肝病聲像圖，雙側(cè)胸腔極少量積液，腹腔極少量積液，膽、胰、脾、雙腎、雙輸尿管暫未見明顯異常胸片：右下肺感染性病變第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例介紹ICU診療計(jì)劃：劉主任指示：患者為糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒，且合并有嚴(yán)重消化道出血、心肌梗死，予下病危，用氨溴索祛痰，單硝酸異山梨酯護(hù)心，參麥益氣升壓，生長抑素抑制腺體分泌，維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，予美羅培南抗感染，蘭索拉唑護(hù)胃，大量補(bǔ)液等對癥支持治療，并予床旁CRRT治療，動態(tài)調(diào)整患者治療方案；因患者有消化道出血，暫不使用抗凝藥物。因合并有心梗，不適用止血藥物。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、E4A、血酮，目前密觀病情變化，酌情調(diào)整治療。第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例介紹2016-05-20實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯篜H7.469，PO293.8mmHg，PCO230.7mmHg，sO297.2%，乳酸1.2mmol/l。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.22*10^9/L↑，血小板計(jì)數(shù)51*10^9/L↓，中性粒細(xì)胞比率81.1%↑，淋巴細(xì)胞比率7.6%↓，單核細(xì)胞比率11.1%↑，嗜酸性粒細(xì)胞比率0%↓，中性粒細(xì)胞絕對值9.90*10^9/L↑，單核細(xì)胞絕對值1.36*10^9/L↑，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值0.01*10^9/L↓。大便常規(guī)+隱血：鏡檢紅細(xì)胞+++HPFP，隱血試驗(yàn)陽性P。第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例介紹2016-05-20實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶89U/L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶48U/L↑，總蛋白41.5g/L↓，白蛋白27.5g/L↓。腎功能：尿素氮16.6mmol/L↑，肌酐168umol/L↑，尿酸440umol/L↑。心肌酶：肌酸激酶2237U/L↑，CK同工酶MB43U/L↑，乳酸脫氫酶454U/L↑，肌紅蛋白410.6ng/ml↑，缺血修飾蛋白32.3IU/ml↓。血酮體2.84mmol/L↑。電解質(zhì)：氯92.00mmol/L↓，鈣1.59mmol/L↓，二氧化碳結(jié)合力12.0mmol/L↓。第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例介紹2016-05-21實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶127U/L↑，肌酸激酶3658U/L↑，CK同工酶MB86U/L↑，乳酸脫氫酶576U/L↑，肌紅蛋白1381.0ng/ml↑，缺血修飾蛋白53.7IU/ml↓；血酮體1.39mmol/L肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶43U/L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶42U/L↑，總蛋白39.7g/L↓，白蛋白24.9g/L↓，直接膽紅素6.6umol/L↑；腎功能：尿素氮11.4mmol/L↑，尿酸435umol/L↑。第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例介紹2016-05-21實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.70*10^9/L↑，血小板計(jì)數(shù)55*10^9/L↓，中性粒細(xì)胞比率84.1%↑，淋巴細(xì)胞比率4.5%↓，單核細(xì)胞比率11.0%↑，嗜酸性粒細(xì)胞比率0.1%↓，中性粒細(xì)胞絕對值9.00*10^9/L↑，淋巴細(xì)胞絕對值0.48*10^9/L↓，單核細(xì)胞絕對值1.18*10^9/L↑，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值0.01*10^9/L↓。電解質(zhì)：鉀3.20mmol/L↓，鈣1.66mmol/L↓；第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例介紹2016-05-22實(shí)驗(yàn)室檢查：血酮體4.43mmol/L↑。肌鈣蛋白1.8ng/ml。血?dú)夥治觯篜H7.468，PO2142mmHg，PCO239.3mmHg，SO298.6%電解質(zhì)：鈣1.86mmol/L↓；肝功能：總蛋白42.0g/L↓，白蛋白25.2g/L↓，直接膽紅素9.9umol/L↑；第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例介紹2016-05-22實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.33*10^9/L↑，血小板計(jì)數(shù)81*10^9/L↓，中性粒細(xì)胞比率85.5%↑，淋巴細(xì)胞比率3.6%↓，單核細(xì)胞比率10.3%↑，嗜酸性粒細(xì)胞比率0.2%↓，中性粒細(xì)胞絕對值12.27*10^9/L↑，淋巴細(xì)胞絕對值0.51*10^9/L↓，單核細(xì)胞絕對值1.48*10^9/L↑，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值0.02*10^9/L↓。心肌酶：肌酸激酶235U/L↑，乳酸脫氫酶343U/L↑，缺血修飾蛋白43.7IU/ml↓。第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例介紹2016-05-23實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.80*10^9/L↑，中性粒細(xì)胞比率78.0%↑，淋巴細(xì)胞比率6.8%↓，單核細(xì)胞比率13.6%↑，中性粒細(xì)胞絕對值9.98*10^9/L↑，單核細(xì)胞絕對值1.75*10^9/L↑。電解質(zhì)：鉀3.30mmol/L↓，氯92.00mmol/L↓，鈣1.83mmol/L↓；肝功能：總蛋?42.6g/L↓，白蛋白27.1g/L↓，直接膽紅素9.9umol/L↑。腎功能常規(guī)無異常。血酮體0.94mmol/L↑。大便常規(guī)+隱血：鏡檢白細(xì)胞0-2HPF，鏡檢紅細(xì)胞0-2HPF，隱血試驗(yàn)陽性P。肌鈣蛋白0.28ng/ml。血?dú)夥治觯篜H7.521，PO2102mmHg，PCO243.2mmHg，SO297.6%。第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病例介紹2016-05-24實(shí)驗(yàn)室檢查：血酮體1.66mmol/L↑。電解質(zhì)：氯94.00mmol/L↓，鈣1.79mmol/L↓。肌鈣蛋白0.088ng/ml。劉主任指示：患者仍反復(fù)腹瀉，為黃色水樣便，因近期使用美羅培南抗感染，需考慮腸道菌群失調(diào)引起反復(fù)腹瀉可能性大，今停用美羅培南，予萬古霉素口服，并增加小檗堿片劑量加強(qiáng)止瀉處理；目前解黃色大便，復(fù)查大便常規(guī)+隱血檢查，停用生長抑素；血酮體檢查仍為陽性，繼續(xù)補(bǔ)液消酮對癥治療。第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷1.低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸)與酮癥酸中毒有關(guān)2.體液不足與腹瀉、消化道出血有關(guān)3.發(fā)熱可能

與肺部感染有關(guān)4.知識缺乏(飲食、疾病、用藥等)與信息來源受限有關(guān)。第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷5.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

與進(jìn)食減少及糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂及腹瀉有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險

與營養(yǎng)不良、腹瀉、機(jī)體抵抗力下降、長時間臥床等因素有關(guān)。7.活動無耐力

與冠心病導(dǎo)致心功能降低有關(guān)。8.有并發(fā)低血糖的危險與持續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有關(guān)第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1.將患者安置在安靜臥室,臥床休息,吸氧,專人守護(hù)。2.迅速建立靜脈通路,雙管補(bǔ)液，其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。遵醫(yī)囑給予生理鹽水加小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖鹽水,充分補(bǔ)液,糾正脫水。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制呼吸道感染,消除誘因。4.每小時測血糖、每兩小時測血酮體、電解質(zhì)、CO2-CP1次，每3-4小時測血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，評估病情變化。第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施5.向病人講解疾病的相關(guān)知識及預(yù)后情況；講解糖尿病飲食及相關(guān)藥物使用的注意事項(xiàng)。6.患者現(xiàn)為糖尿病半流質(zhì)飲食，可適當(dāng)補(bǔ)充高蛋白食物，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，忌食甜點(diǎn)、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療的患者更應(yīng)注意，謹(jǐn)防因飲食攝入不當(dāng)而引起低血糖的發(fā)生。第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施7.給患者穿寬松、棉質(zhì)的衣服和襪子，保護(hù)皮膚的完整性，防止受損，并勤翻身、勤擦洗、勤更換，建立床頭翻身卡，每2h翻身一次，以杜絕褥瘡的發(fā)生。8.予患者半臥位，調(diào)整活動方式以減少能量的消耗減輕心臟負(fù)荷；如發(fā)生活動后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動。第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施9.1）密切觀察病情，注意血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)低血糖，每1-2小時監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體等，尤其是癥狀不典型及老年人，應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測次數(shù)，以便隨時發(fā)現(xiàn)病情變化。2）酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素，將體內(nèi)的酮體排出體外，宜采用小劑量胰島素治療方案(每小時每千克體重0.1U),且簡便、有效、安全?？刂埔葝u素輸入的速度，血糖下降的速度一般以每小時約降低3.9-6.1mmol/L為宜，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。3）為防止發(fā)生低血糖，當(dāng)血糖降至3.9mmol/L時，改輸5﹪葡萄糖并加入普通胰島素（按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算）。定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強(qiáng)巡視，注意詢問有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天酮癥酸中毒定義：糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、和分娩等誘發(fā)。第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理：

酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時在血液含量很少，幾乎不被測出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素不足，細(xì)胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理：當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過了機(jī)體的代償能力時，血的PH值就會下降（＜7.35），這時機(jī)體會出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙;3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)4.嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天搶救要點(diǎn)

原則：輕度酮癥酸中毒鼓勵進(jìn)食進(jìn)水，密切觀察病情，監(jiān)測血糖，尿酮或血酮，用足胰島素；中度或重度DKA應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡；去除誘因。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1.輸液：是搶救DKA首要的關(guān)鍵的措施。立即建立靜脈通路2~3條。通常先使用生理鹽水，第二階段補(bǔ)充5%葡萄糖或糖鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重的10%估計(jì)。如無心力衰竭，輸液速度開始宜較快，可在2小時內(nèi)輸入1000~2000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)BP、HR、每小時尿量、周圍循環(huán)等決定輸液量和速度。第3~6小時可輸入1000~2000ml。第一個24小時輸液總量約4000~5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000~8000ml。對年老、有心臟病、心力衰竭病人，注意調(diào)節(jié)輸液速度和量。如治療前已有低血壓和休克，快速補(bǔ)液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓勵多飲水。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2.小劑量胰島素療法：既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過快帶來的各種危險。第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天最常采用胰島素持續(xù)靜脈滴注，也可應(yīng)用胰島素輸注泵CSⅡ連續(xù)皮下輸注。開始時成人4~6u/h胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注，每1小時或2小時測定血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整；如血糖平均每小時下降3.9-5.6mmol/L，可維持原低速。如血糖無肯定下降，應(yīng)提高胰島素滴注。如血糖下降過快或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可酌情采用以下措施：1.每小時血糖下降>5.6mmol/L,可減慢胰島素滴速。2.血糖<5.6mmol/L或有低血糖反應(yīng)，應(yīng)暫停胰島素泵入，改單純的生理鹽水或5%葡萄糖加胰島素，無需給病人高張?zhí)牵ㄒ驗(yàn)橐葝u素在血中半衰期僅3-5分鐘，代謝清除快）。當(dāng)血糖下降至14.0mmol/L時，轉(zhuǎn)入第二階段治療，即將生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖與胰島素為2~4g：1u，即500m