風(fēng)濕性心臟病的護(hù)理查房

風(fēng)濕性心臟病的護(hù)理查房現(xiàn)病史：患者30年前因過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶，氣促，每次發(fā)作數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，休息后可稍緩解，無(wú)明顯心前區(qū)疼痛，無(wú)頭昏頭痛，無(wú)惡心嘔吐，自行服用藥物治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。6年前開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)雙下肢水腫，多次以“風(fēng)心病”住院治療，經(jīng)強(qiáng)心利尿，擴(kuò)冠護(hù)心等對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。出院后一直口服“阿司匹林”“地高辛“等藥物，癥狀控制欠佳，胸悶氣促水腫反復(fù)發(fā)作，1月前胸悶氣促再次發(fā)作，并水腫反復(fù)，腹脹明顯，未治療及重視，癥狀愈發(fā)加重，2天前開(kāi)始出現(xiàn)不能平臥，呼吸困難，活動(dòng)明顯受限，為進(jìn)一步診治遂前來(lái)我院就診，患者此次起病以來(lái)，精神食欲一般，睡眠欠佳，大小便尚可，近期體重減輕約5KG。第2頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病史：風(fēng)心30年，糖尿病10余年，既往注射胰島素治療，血糖控制欠佳，出現(xiàn)全身瘙癢1年，伴視力下降半年，全身抓痕明顯。第3頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)護(hù)理診斷1、心輸出量減少2、活動(dòng)無(wú)耐力3、焦慮4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5、有感染的危險(xiǎn)6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7、潛在并發(fā)癥：栓塞、急性肺水腫第4頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1、休息和活動(dòng)患者取半坐臥位或端坐臥位休息，急性期限制活動(dòng)告訴病人體力和精神休息可減輕心臟負(fù)荷，利于心功能的恢復(fù)。2、飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、易消化清淡飲食，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，少量多餐，避免過(guò)飽，勿用力大便，必要時(shí)使用緩瀉劑。（二）病情觀察１．監(jiān)測(cè)生命體征２．觀察心力衰竭的程度３．對(duì)原因不明的發(fā)熱病人的觀察４、觀察患者水腫的情況準(zhǔn)確記錄出入量及腹圍，適當(dāng)控制液體攝入量。５、輸液控制輸液量和速度，并告訴病人及家屬此做法的重要性，以防其隨意調(diào)快滴速，誘發(fā)急性肺水腫。６、注意觀察有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)如皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及疼痛不適等。第5頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）用藥的護(hù)理按醫(yī)囑正確使用藥物，密切觀察療效及藥物的不良反應(yīng)⑴使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理硝酸酯制劑可致頭痛、面紅、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等，應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，監(jiān)測(cè)血壓，使用此類藥物時(shí)，改變體位時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)快，以防止發(fā)生體位性低血壓。⑵使用利尿劑的護(hù)理使用氫氯噻嗪、呋塞米等排鉀類利尿劑時(shí)，注意觀察患者有無(wú)乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀的表現(xiàn)，利尿劑的使用應(yīng)選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過(guò)頻而影響病人的休息。應(yīng)多吃些水果蔬菜。第6頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑶使用洋地黃類藥物的護(hù)理（地高辛）嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，注意有無(wú)洋地黃中毒的表現(xiàn)，如：各類心律失常，胃腸道反應(yīng)如食欲不振、惡心、嘔吐、和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊等。⑷抗風(fēng)濕類藥物（拜阿斯匹林）可導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)、柏油樣便、牙齦出血等副作用，應(yīng)飯后半小時(shí)用以減輕胃腸道反應(yīng)。（四）心理護(hù)理：安慰鼓勵(lì)患者，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者情緒穩(wěn)定（五）皮膚護(hù)理患者長(zhǎng)期端坐位，骶尾部長(zhǎng)期受壓，注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生，患者出汗多時(shí)應(yīng)注意保持衣物、床單元清潔、干燥第7頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（六）心衰的護(hù)理：按心衰的護(hù)理常規(guī)（七）潛在并發(fā)癥：栓塞（１）遵醫(yī)囑用藥，如抗心律失常藥，抗血小板聚集的藥物，預(yù)防附壁血栓形成及栓塞（２）病情允許時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助病人翻身、活動(dòng)下肢、按摩及用溫水泡腳或下床活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。（３）避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺。（４）注意觀察患者有無(wú)栓塞征象，根據(jù)栓塞部位不同可有以下表現(xiàn)：第8頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦：可有神志和精神改變:失語(yǔ)吞咽困難、瞳孔大小不對(duì)稱、輕偏癱、抽搐或昏迷腎：常出現(xiàn)腰痛、血尿，嚴(yán)重者可有腎功能不全脾：左上腹劇痛，呼吸或體位改變時(shí)加重肺：突然胸痛、氣促、發(fā)紺、咯血

(5)密切觀察有無(wú)栓塞征象，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理第9頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康指導(dǎo)1.休息包括體力和精力兩個(gè)方面。病人癥狀不明顯時(shí)可適當(dāng)做些輕工作，但不要參加重體力勞動(dòng)，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。病人伴有心功能不全或風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，一切生活均應(yīng)由家人協(xié)助。對(duì)病人態(tài)度要和藹、避免不良刺激。2.疾病知識(shí)指導(dǎo)告訴病人及家屬本病的病因和病程進(jìn)展特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心，做好長(zhǎng)期與疾病作斗爭(zhēng)以控制疾病進(jìn)展的思想準(zhǔn)備．3飲食風(fēng)濕性心臟病易發(fā)生水腫，因而必須限制食鹽的攝入量，一般來(lái)說(shuō)，此類患者每天食鹽的攝入量須控制在1~5克。要減少高脂肪飲食，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。要緩進(jìn)飲，一次喝大量的水或其他飲料時(shí)，會(huì)迅速增加血容量，進(jìn)而增加心臟負(fù)擔(dān)。此外，不要吃如辣椒、胡椒和濃茶等刺激性食物。4.預(yù)防感染要預(yù)防風(fēng)濕熱，首先應(yīng)防止上呼吸道感染，講究居住衛(wèi)生，經(jīng)常參加體育鍛煉，提高健康水平。對(duì)急性扁桃體炎、咽炎、中耳炎和淋巴結(jié)炎等急性鏈球菌感染，以及拔牙、外傷乃至出現(xiàn)的紅腫感染，都應(yīng)早期予以積極徹底的抗生素治療。第10頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天４.避免誘因房顫的病人不宜作劇烈活動(dòng),避免重體力勞動(dòng)，劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)（不少風(fēng)濕心病患者精神緊張，情緒激動(dòng)時(shí)，會(huì)突然發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，增加心臟負(fù)擔(dān)，造成心功能不全）。５.定期復(fù)診堅(jiān)持一年一度的體檢，對(duì)風(fēng)濕和風(fēng)濕性心臟病做到早發(fā)現(xiàn)早治療第11頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

風(fēng)濕性心臟病

內(nèi)分泌科：賀蕓

張耀尹/陳曦

第12頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要概述定義常見(jiàn)類型及臨床表現(xiàn)病例分析第13頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述

風(fēng)濕性心臟病是指由風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。變現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。患病初期常常無(wú)明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰，直至心力衰竭，典型二尖瓣狹窄者可見(jiàn)顴面部暗紅、唇紫。有的則表現(xiàn)為動(dòng)脈栓塞以及腦梗塞而死亡。若病情加重，心臟代償功能失調(diào)時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、咯血、咳嗽、腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、尿量減少、夜尿多等心力衰竭癥狀。第14頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天心瓣膜示意圖

第15頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟瓣膜正常解剖房室瓣：連接心房與心室；

二尖瓣：連接左房與左室，左房與左室之間的通道；三尖瓣：連接右房與右室，右房與右室之間的通道；第16頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟瓣膜正常解剖動(dòng)脈瓣：連接心室與大血管；主動(dòng)脈瓣：連接左室與主動(dòng)脈，左室出口；肺動(dòng)脈瓣：連接右室與肺動(dòng)脈，右室出口；第17頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因

風(fēng)濕性心臟病發(fā)病原因與生活環(huán)境寒冷、潮濕以及上呼吸道感染引起的扁桃腺炎、咽炎等疾病有關(guān)。溶血性鏈球菌感染后，鏈球菌及其代謝產(chǎn)物引起機(jī)體免疫反應(yīng)，導(dǎo)致心臟產(chǎn)生急性非化膿性的炎癥變化，造成心臟損害。第18頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)

第20頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床上常見(jiàn)的心臟瓣膜病變有：1、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。

2、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。3、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。

4、聯(lián)合瓣膜病變(多個(gè)瓣膜受損)等。最常見(jiàn)第21頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天分型

風(fēng)濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反映的一部分表現(xiàn)。它在心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位。病理過(guò)程有以下三期：

1)

炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現(xiàn)炎性反映，瓣膜腫脹，變性，那么其活動(dòng)就會(huì)受到一定程度的影響。

2)

增殖期：由于瓣膜長(zhǎng)期處于充血水腫狀態(tài)，瓣膜血液循環(huán)不良，瓣膜會(huì)纖維樣變性壞死，結(jié)締組織增生，這種結(jié)締組織會(huì)成為瓣膜上的累贅。因?yàn)樗⒉痪邆湔Ｐ募〖?xì)胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去彈性。

3)

瘢痕形成期：由于膠原纖維等增生，損傷處機(jī)化，形成瘢痕從而影響心臟瓣膜功能。感染反復(fù)發(fā)作以上病理變化在瓣膜部位的變化也是此起彼伏，一個(gè)部位通常發(fā)生重疊的病理變化。臨床上常見(jiàn)的心臟瓣膜病變有二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全，三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，聯(lián)合瓣膜病變(多個(gè)瓣膜受損)等第23頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄最常見(jiàn)的原因是風(fēng)濕熱。急性風(fēng)濕熱后至少需要兩年始形成明顯二尖瓣狹窄。約半數(shù)病人沒(méi)有急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌咽峽炎或扁桃體炎史二尖瓣狹窄患者中2/3為女性。約25％的風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心?。┗颊邽閱渭冃远獍戟M窄，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全占40％。第24頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.呼吸困難：最常見(jiàn)的早期癥狀，運(yùn)動(dòng)，精神緊張，感染，妊娠或心房顫動(dòng)為其常見(jiàn)誘因。多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。2.咯血：可表現(xiàn)為血性痰或血絲痰，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難。突然咯大量鮮血，常見(jiàn)為嚴(yán)重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀。急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫痰。第25頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天3，咳嗽：常見(jiàn)，尤其在冬季明顯。表現(xiàn)在臥床時(shí)干咳，，可能與支氣管黏膜瘀血水腫易引起慢性支氣管炎，或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。4：聲音嘶啞：較少見(jiàn)，由于擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。第26頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）體征1.視診：二尖瓣面容。2.觸診：心尖部可觸及舒張期震顫。3.叩診：心界呈梨形。4.聽(tīng)診：心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音。第27頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）并發(fā)癥1.心房顫動(dòng)：為相對(duì)早期的常見(jiàn)并發(fā)癥。起始可為陣發(fā)性，之后可轉(zhuǎn)為慢性心房顫動(dòng)。突發(fā)快速心房顫動(dòng)常為左房衰竭和右心衰竭甚至急性肺水腫的常見(jiàn)誘因。2.心力衰竭：是晚期常見(jiàn)并發(fā)癥及主要死亡原因。第28頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.急性肺水腫：為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥，如不及時(shí)搶救，可能致死。4.栓塞：腦栓塞最為多見(jiàn)。5.感染：以肺部感染最多見(jiàn)，可誘發(fā)或加重心力衰竭。第29頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）相關(guān)檢查：

X線檢查：可見(jiàn)“梨形心”。心電圖：可見(jiàn)“二尖瓣型P波”

超聲心動(dòng)圖：確診二尖瓣狹窄最可靠的方

法。M型示“城墻樣”改變。第30頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄第31頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天“梨形心”“二尖瓣型P波”第32頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天二尖瓣狹窄M型超聲心動(dòng)圖

示二尖瓣曲線呈城垛樣改變，各波大小形態(tài)不一，由心房顫動(dòng)所致第33頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)

（一）癥狀：出現(xiàn)較晚典型三聯(lián)癥：呼吸困難，心絞痛，暈厥1.呼吸困難：勞力性呼吸困難見(jiàn)于90%的有癥狀病人，進(jìn)而發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸和急性肺水腫。2.心絞痛：見(jiàn)于60%的有癥狀病人.常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解，主要由心肌缺血引起。3.暈厥：見(jiàn)于1/3的有癥狀病人，多發(fā)生于直立，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起。第34頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）體征：胸骨右緣第2肋間可聞及粗糙而響亮的收縮期雜音（三）并發(fā)癥：

1.房顫

2.猝