重癥患者血糖如何管理

重癥患者血糖如何管理內(nèi)容（outline）重癥患者應(yīng)激性高血糖重癥患者的血糖管理腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天重癥患者應(yīng)激性高血糖1877年ClaudeBernard首次提出“stresshyperglycemia”

是ICU病人很常見的代謝改變，不論既往是否有糖尿病血糖升高與應(yīng)激的嚴(yán)重程度相關(guān)第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)急時三類物質(zhì)代謝特點1,糖代謝2,脂肪動員3,蛋白質(zhì)分解合成Critcareclin.2001jan;17(1);107-24Stress-inducedhyperglycemia.第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ICU內(nèi)應(yīng)激性高血糖（SHG）

發(fā)生率高于普通病房Non-criticallyillmedical/surgical:33-38%1,2Intensivecareunits(ICU):29%-100%3Episodesofglucose>110mg/dL:100%Episodesofglucose>200mg/dL:31%Meanglucose>145mg/dL:39%UmpierrezGetal.JClinEndocrinolMetabol2002,87:978-982LevetanCSetal.DiabetesCare1998;21:246-249.KrinsleyJS.MayoClinProc2003;78:1471-1478.FalcigliaMetal.CritCareMed2009;37:3001-3009.第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺素

兒茶酚胺

胰島素

胰高血糖素

應(yīng)激代謝亢進胰島素受體減少導(dǎo)致胰島素不敏感而非胰島素絕對量或相對量減少SHG的發(fā)生機理Critcareclin.2001jan;17(1);107-24Stress-inducedhyperglycemia.第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

糖生成

速度:5mg/kg/min(正常時2mg/kg/min)

糖利用

速度受限，2-3mg/kg/min(即10%GS150ml/h)

無效循環(huán):2-3倍于正常血糖濃度增加，即應(yīng)激性高血糖（SHG）SHG的特點第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

應(yīng)激性高血糖

細胞內(nèi)氧化作用↑

自由基與過氧化物產(chǎn)生↑誘導(dǎo)單核細胞炎癥因子表達

細胞因子釋放↑損傷中性粒細胞與巨噬細胞的殺傷能力及補體功能應(yīng)激性高血糖對機體的影響

第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

Normoglycemia KnowndiabetesNewHyperglycemia1.7%3.0%16.0%*Mortality(%)P<0.01UmpierrezGEetal.JClinEndocrinolMetabol2002;87:978-982.Hyperglycemia:anindependentmarkerofin-hospitalmortalityinpatientswithundiagnoseddiabetesTotalInpatientMortality第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天KrinsleyJS.MayoClinProc2003;78:1471-1478.~2xMortalityRate(%)MeanGlucose(mg/dL)80-99100-119120-139140-159160-179180-199200-249250-299>30051015202530354045~4x~3xHyperglycemiaandmortalityintheICUMix-ICU(Stamford)回顧分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天1

FurnaryAP,etal.AnnThoracSurg1999;67:352–362.2VandenBergheetal.NEnglJMed2001;345:1359-1367.3KrinsleyJSetal.Chest.2006;129:644-650.4NewtonCAetal.EndocrPrac2006:12(suppl3):43-48.CostSavingsAssociatedwithManagingHospitalHyperglycemiaFurnary1–$5,580perCABGpatientperstay(lengthofstayandincidenceofwoundinfection)VandenBerghe2–€2,638perpatientperICUstay(averageICUstay:8.6daysconventionaltreatmentvs.6.6daysintensivetreatment)Krinsley3–$1.3Mannualcostsavingsfora305-bedcommunitybasedhospital(14-bedICU)Newton4-$1.9Mannualcostsavingfora750bed

tertiarycarecenterinNorthCarolina(non-ICU).

Nursecasemanager-basedprogram第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天重癥患者的血糖管理

第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients1548ICU病人研究期間12months

傳統(tǒng)治療:

血糖180-210mg/dl

強化治療:

血糖80-110mg/dl

胰島素:0-50IU/hiv

總死亡率:

10.6%vs.20.2%(p=0.005)

強化治療: 降低MOF-相關(guān)的死亡率!

vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–67第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2008年指南－血糖控制使用經(jīng)過驗證的方案調(diào)整胰島素的劑量,使得血糖<150mg/dl（2C，新增）接受胰島素的患者應(yīng)接受葡萄糖作能源,1-2小時測量1次血糖,直到穩(wěn)定后改為4小時1次（1C，修訂）

原推薦:每30-60mins測量1次血糖(D)對從毛細血管取樣獲得的低血糖的解釋要謹(jǐn)慎,這些測量可以過高評價動脈或血漿的血糖水平（1B，新增）第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天NormoglycemiainIntensiveCareEvaluation–SurvivalUsingGlucoseAlgorithmRegulation(NICE-SUGAR)－－－acollaborationoftheAustralianandNewZealandIntensiveCareSocietyClinicalTrialsGroup第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天背景方法第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天兩組患者血糖水平第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天Outcome第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天亞組分析第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論（Conclusions）

Inthislarge,international,randomizedtrial,wefoundthatintensiveglucosecontrolincreasedmortalityamongadultsintheICU:abloodglucosetargetof180mgorlessperdeciliterresultedinlowermortalitythandidatargetof81to108mgperdeciliter.(ClinicalTnumber,NCT00220987.)第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ESPENPNGuidelines2009IndicationofPN:PatientsshouldbefedasstarvationorunderfeedinginICUpatients=associatedwithincreasedmorbidityandmortality(C)Allpatientsnotexpectedtobeonnormalnutritionwithin3dshouldreceivePNwithin24-48hifEN=contraindicatedornottolerated(C)IndicationforPNsupplementarytoENAllpatientsreceivinglessthantheirtargetedENafter2daysshouldbeconsideredforsupplementaryPN(C)Venousaccess:Centralvenousaccess=oftenrequired(fullcoverageofnutritionalneedshighosmolarityPN)(C)Peripheralaccess:forlowosmolarity(<850mOsm/L)(C)PNadmixturesshouldbeadministeredasacompleteall-in-onebag(B)EnergyDuringacuteillness:provideenergyascloseaspossibletomeasuredenergyexpenditure(B)Inabsenceofindirectcalorimetry:25kcal/kgBW/dincreasingtotargetoverthenext2-3days(C)AminoacidsBalancedaminoacidmixtureat~1.3-1.5g/kgIBW/dinconjunctionwithadequateenergysupply(B)GlutaminAAsolutionshouldcontain0.2-0.4g/kg/dofL-gln(e.g.0.3-0.6g/kg/dalanyl-glutaminedipeptide)(A)CarbohydratesMinimalamount:~2g/kg/d(B)

Hyperglycemia(glc>10mmol/L)shouldbeavoided

Thereisahigherincidenceofseverehypoglycemiainpatientstreatedtothetighterlimits(A)LipidsShouldbeanintegralpartofPN(B)

(fordetailsseenextpage)MicronutrientsAllPNprescriptionsshouldincludeadailydoseofmultivitaminsandoftraceelements(C)ElectrolytesHighlyvariablerequirementsshouldbedeterminedbyplasmaelectrolytemonitoringSingeretal.ESPENguidelinesonPN:IntensiveCare,ClinicalNutrition2009;inpress第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2012sepsisguideline第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血糖與重癥患者的死亡率低血糖高血糖血糖波動↑死亡第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天控制高血糖避免低血糖縮小血糖波動預(yù)防高血糖第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天減少碳水化合物增加胰島素敏感性預(yù)防應(yīng)激性高血糖的處理第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天碳水化合物減少外源性葡萄糖輸入總量<200g/day2.減慢外源性葡萄糖輸入速度<3mg/kg/min3.減少葡萄糖供能比例（7：36：4）預(yù)防應(yīng)激性高血糖的處理第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天控制碳水化合物的總量比種類更為重要第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ADA和DNSG/EASD指南推薦第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天減少碳水化合物增加胰島素敏感性預(yù)防應(yīng)激性高血糖的發(fā)生改變脂肪組分第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天增加胰島素敏感性改變脂肪組分改變血脂組分降低氧應(yīng)激第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天CCCCCCCCCCCCCCCCCHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHOCO-PUFA雙鍵多，易受攻擊-6OeOeOeOePUFA的毒性最強MUFA和SFA毒性很小對單核細胞、內(nèi)皮細胞的毒性MUFA減輕氧自由基損傷第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天MUFA降低8-異前列腺素F2α等氧化應(yīng)激指標(biāo)的水平單不飽和脂肪酸膳食通過緩解氧化應(yīng)激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。李萍等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，Vol26，No.10第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天MUFA增加胰島素敏感性單不飽和脂肪酸膳食通過緩解氧化應(yīng)激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。李萍等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，Vol26，No.10*P<0.01第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天MUFA影響血脂***P<0.05高單不飽和脂肪酸(MUFA)飲食降低總膽固醇(TC)水平

和低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)水平。單不飽和脂肪酸膳食通過緩解氧化應(yīng)激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。李萍等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，Vol26，No.10第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天PaniaguaJA,etal.AMUFA-richdietimprovesposprandialglucose,lipidandGLP-1responsesininsulin-resistantsubjects.JAmCollNutr,2007；26（5）：434-44.MUFA對糖尿病患者血糖與血脂的影響第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天含MUFA的膳食降低HBA1c、空腹血糖、血糖和胰島素曲線下面積含MUFA的膳食改善胰島素抵抗、減少GLP-1、降低空腹胰島素原水平、提高HDL-c水平、提高ApoA-1和ApoB100第39頁,共43頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)指南對腸內(nèi)營養(yǎng)配方的建議ESPENGuidelines，2006低碳水化合物、高單不飽和脂肪