營養(yǎng)支持現(xiàn)狀和展望

營養(yǎng)支持現(xiàn)狀和展望20世紀后半葉醫(yī)學科學的里程碑腸外營養(yǎng)醫(yī)學影像學微創(chuàng)外科重癥監(jiān)護器官移植第2頁,共85頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的發(fā)展與現(xiàn)狀結晶氨基酸作為氮源取代水解蛋白優(yōu)化非蛋白質熱量和氮的比值大豆油脂肪乳劑問世，雙能源腸外營養(yǎng)支持成為現(xiàn)實靜脈內高營養(yǎng)取代經口進食維持生命“全合一”營養(yǎng)混合液取代單瓶輸注特種氨基酸的應用（平衡AA、Arg、Gln，治療型AA）中/長鏈脂肪乳、結構脂肪乳和ω-3脂肪酸的應用個體化治療，限制總非蛋白質能量攝入，強化氮的補充第3頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

腸內營養(yǎng)的發(fā)展與現(xiàn)狀腸內配方飲食（太空食物）的產生（formuladefineddiet）鼻飼或鼻空腸造口強制輸液配方營養(yǎng)按體外預消化程度和功能分類的腸內營養(yǎng)制劑

部分預消化多聚體性飲食預消化的化學成分限定的要素飲食（主要為單體營養(yǎng)素）特殊疾病飲食（心肺功能衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭）特殊飲食(Gln、Arg、ω-3FA、核苷酸、MCT、膳食纖維)個體化治療，根據(jù)應激程度選用相應的腸內營養(yǎng)配方第4頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

腸外與腸內營養(yǎng)的再認識全腸外營養(yǎng)（TPN）

腸粘膜廢用、萎縮，腸粘膜屏障功能障礙營養(yǎng)不全面，營養(yǎng)因子不經過肝臟導管與代謝引起的并發(fā)癥較多腸內營養(yǎng)（TEN、TUBEFEEDING）

促進腸粘膜細胞增生、修復，維護腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌移位營養(yǎng)全面，增進門靜脈系統(tǒng)血流，營養(yǎng)因子經過肝臟，促進胃腸激素釋放效益價格比較優(yōu)，營養(yǎng)要素選擇余地大，導管與代謝的并發(fā)癥少第5頁,共85頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的歷史1967年，StanleyDudrick證實經腔靜脈輸注高熱量與氮源獲得使動物生長發(fā)育的結果，并在小兒外科應用獲得成功，提出“靜脈高營養(yǎng)”的概念第6頁,共85頁，2024年2月25日，星期天外科危重病人的營養(yǎng)支持第7頁,共85頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持開始的時間在循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后便應進行營養(yǎng)支持在嚴重應激狀態(tài)下，體內各組織處于分解消耗狀態(tài)，非外源性營養(yǎng)所能糾正提供過多的能量，反會引起更多的代謝紊亂，這種現(xiàn)象在應激早期（1～3天）尤其容易發(fā)生第8頁,共85頁，2024年2月25日，星期天危重病人實施營養(yǎng)支持首要的問題到底提供多少熱量才能滿足機體需要仍存在爭議危重病人熱量供給應注意避免營養(yǎng)補充過剩提供充足而合適的熱量第9頁,共85頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)需要量長久以來“高營養(yǎng)”被認為是一種先進的觀點根據(jù)現(xiàn)在的認識，“高營養(yǎng)”會導致過度喂養(yǎng)研究表明幾乎沒有病人需要超過2000千卡的熱量，即使在ICU情況下第10頁,共85頁，2024年2月25日，星期天120千卡/公斤/天嬰兒照片能量的需要第11頁,共85頁，2024年2月25日，星期天14千卡/公斤/天大象照片能量的需要第12頁,共85頁，2024年2月25日，星期天170千卡/公斤/天小鼠照片能量的需要第13頁,共85頁，2024年2月25日，星期天25–35千卡/公斤/天HFPicture能量的需要第14頁,共85頁，2024年2月25日，星期天120千卡/公斤/天LAPicture能量的需要第15頁,共85頁，2024年2月25日，星期天0–15–30–35kcal/kg/dayICUPicture能量的需要第16頁,共85頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持途徑的選擇只要腸道有功能且能安全應用，就選擇腸內營養(yǎng)；反之就選擇腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)不是相互競爭，而是互為補充無腸道是否有功能有腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)第17頁,共85頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的歷史1961年，ArvidWritlind研制了大豆油脂肪乳劑，解決了脂肪乳劑穩(wěn)定性，首次經靜脈安全輸入脂肪乳劑第18頁,共85頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的歷史1967年，StanleyDudrick證實經腔靜脈輸注高熱量與氮源獲得使動物生長發(fā)育的結果，并在小兒外科應用獲得成功，提出“靜脈高營養(yǎng)”的概念第19頁,共85頁，2024年2月25日，星期天“

全合一”的概念全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕提供各種營養(yǎng)物質科學混合配制裝入同一容器(玻璃瓶或塑料袋)同時輸注給病人

第20頁,共85頁，2024年2月25日，星期天1970～1971年，AIO臨床前動物實驗1972年，法國人Solassol和Joyeux首次報道全合一(AIO)安全應用于臨床1988年，ASPEN將AIO定名為全營養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)1994年，90％的歐洲及美國TPN是AIO，此后逐漸在亞洲及非洲普及全合一的歷史第21頁,共85頁，2024年2月25日，星期天From3to1AminoAcidsLipidsGlucose第22頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

危重病人營養(yǎng)支持中的重要能源物質葡萄糖和脂肪乳劑第23頁,共85頁，2024年2月25日，星期天葡萄糖危重病人每日葡萄糖供給量少于300～350g為宜輸注速度應低于5～6mg(kg·min)由于應激狀態(tài)下機體存在高血糖、糖氧化利用障礙和胰島素抵抗等現(xiàn)象，避免因葡萄糖攝入過量所致的糖代謝紊亂

第24頁,共85頁，2024年2月25日，星期天SugarPicture葡萄糖燃燒利用能力0.25克/公斤/小時第25頁,共85頁，2024年2月25日，星期天…

但是葡萄糖

并不是一種

無害的物質

第26頁,共85頁，2024年2月25日，星期天血糖水平與醫(yī)院內感染Pomposellietal.JPEN22(2):77-81,1998100名經歷手術的未發(fā)生感染的糖尿病病人在術后第一天，伴有高血糖癥的病人(>220mg/dl)的感染率與那些血糖水平<220mg/dl的病人的感染率31.3%vs11.5%第27頁,共85頁，2024年2月25日，星期天結論:

?

糖尿病病人術后感染的危險性增加?

術后感染危險性的加劇是由于術后早期高血糖癥而導致的?

高血糖癥本身是一種感染發(fā)展的獨立危險因子血糖水平與醫(yī)院內感染Pomposellietal.JPEN22(2):77-81,1998第28頁,共85頁，2024年2月25日，星期天Sepsisscore0 10 20 30Sepsis評分0102030葡萄糖氧化g/m2/h脂肪氧化g/m2/h830膿毒癥對于碳水化合物和脂肪氧化的影響

Stoneretal.BrJSurg70:32-5,1983第29頁,共85頁，2024年2月25日，星期天危重病人的加強胰島素治療

vandenBergheetal.NEJM2001,345(19):1359一項持續(xù)時間1年對于所有ICU并且需要機械通氣的病人進行的研究(n=1548)隨機分成傳統(tǒng)治療組(n=783)和加強胰島素治療組(n=765) (胰島素加強組:血糖<110mg/dl;傳統(tǒng)治療組:Insulinif>215mg/dl)根據(jù)需要給予營養(yǎng),EN,PN或聯(lián)合營養(yǎng)第30頁,共85頁，2024年2月25日，星期天脂肪乳劑臨床上廣泛使用兩類脂肪乳劑：含12～18個碳原子的長鏈甘油三酯（LCT）含8～10個碳原子的中鏈甘油三酯（MCT）

第31頁,共85頁，2024年2月25日，星期天脂肪酸–

作用?基本能量來源維生素載體細胞膜結構–對器官及組織功能意義重大延伸為二十二碳六烯酸及花生四烯酸

–

對免疫功能及炎癥反應調節(jié)意義重大第32頁,共85頁，2024年2月25日，星期天脂肪燃燒利用能力0.15克/公斤/小時在健康的個體肥胖人的照片第33頁,共85頁，2024年2月25日，星期天脂肪酸–為何要使用?基本的能量來源維生素運送者構成細胞膜結構

–

對于器官和組織的功能非常重要延長EPA和AA–

對于免疫功能和炎癥調節(jié)非常重要第34頁,共85頁，2024年2月25日，星期天細胞膜Phospholipids每個在生長階段的新生細胞均需要多不飽和脂肪酸和其他脂肪酸第35頁,共85頁，2024年2月25日，星期天脂肪酸–為何要使用?基本的能量來源維生素運送者構成細胞膜結構

–

對于器官和組織的功能非常重要延長EPA和AA–

對于免疫功能和炎癥調節(jié)非常重要第36頁,共85頁，2024年2月25日，星期天LCT優(yōu)點含必需脂肪酸不足需要肉毒堿的參與才能進入線粒體內氧化供能，創(chuàng)傷、感染等高代謝狀態(tài)時，肉毒堿合成減少或從尿中排泄增加，可能引起血漿和組織中的肉毒堿水平下降，從而影響LCT的氧化第37頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

MCT優(yōu)點水解氧化快而徹底較少沉積在肝臟和脂肪組織中進入線粒體不依賴肉毒堿轉運易被上皮細胞結合的脂蛋白脂酶與肝內脂酶水解對免疫系統(tǒng)影響小不足不含必需脂肪酸第38頁,共85頁，2024年2月25日，星期天MCT/LCT組成

常按相同重量比（1:1）物理混合使用優(yōu)點

兼有MCT/LCT優(yōu)點氧化供能較LCT快

注意事項

因兩種成分的代謝有相互干擾的作用，應用時應減慢輸注速度，以避免MCT優(yōu)先氧化阻礙LCT的利用，增加機體的代謝負擔第39頁,共85頁，2024年2月25日，星期天結論與LCT及MCT/LCT相比節(jié)氮效率更高對甘油三酯更好的控制對游離脂肪酸更好的控制含有足量的必需脂肪乳第40頁,共85頁，2024年2月25日，星期天結構甘油三酯STG第41頁,共85頁，2024年2月25日，星期天中/長鏈脂肪乳LCTMCT第42頁,共85頁，2024年2月25日，星期天結構脂肪乳LCTMCT第43頁,共85頁，2024年2月25日，星期天結構脂肪乳改善氮平衡

-與中/長鏈混合脂肪乳相比

Kruimeletal,JPEN25(5):237,2001試驗設計:隨機、雙盲、平行結構脂肪乳vs中/長鏈脂肪乳

-10-20-30

012345days于第5天統(tǒng)計學有顯著性差異STGMCT/LCT-8±2g

-21±4g0第44頁,共85頁，2024年2月25日，星期天關于橄欖油的研究很多研究已經證明其理論上的有益效果…

…但也有一些疑慮血清脂肪酸作為危險因子對中風病人的影響很大程度上尚不明確對1984-1992年7450名受試者的血漿標本進行檢驗，截至1998年,197例發(fā)生中風Threecontrolspercasewerematched第45頁,共85頁，2024年2月25日，星期天關于橄欖油的研究總結:

體外試驗表明橄欖油不會對體內由細胞介導的免疫功能造成影響

(CalderPC.ESPEN1998)第46頁,共85頁，2024年2月25日，星期天Omega-3脂肪酸魚油ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）第47頁,共85頁，2024年2月25日，星期天魚油

含量取決于魚的不同種類

富含

二十碳五烯酸(EPA)C20:5n-3

及

二十二碳六烯酸(DHA)C22:6n-3第48頁,共85頁，2024年2月25日，星期天魚油在胰腺癌中的應用

Mosesetal.Abstr.ESPEN2002.

ClinNutr2002,21(Suppl1):49(O-39)

對42名癌癥惡液質患者的白介素-6水平進行評估并與具有可比性的對照組進行比較

(59ng/mlvs24;p<0.001)60天內死亡的患者白介素-6水平較其他患者高

(113vs45;p=0.004)第49頁,共85頁，2024年2月25日，星期天魚油在胰腺癌中的應用

Mosesetal.Abstr.ESPEN2002.

ClinNutr2002,21(Suppl1):49(O-39)

8周內用魚油進行積極的治療8周后癌癥患者白介素-6水平與健康對照組相同第50頁,共85頁，2024年2月25日，星期天10%魚油脂肪乳劑治療必需脂肪酸缺乏(EFAD)GuraK,ParsonsS,LendersC,HendersonT,BechardLandDugganCChildrensHospital,Boston,MA,USA異體干細胞txMars2002無法康復狀態(tài)魚油Jul2002回家Sept2002必需脂肪酸缺乏

大豆

變態(tài)反應目前病人狀況良好!第51頁,共85頁，2024年2月25日，星期天未來的脂肪乳劑SMOF大豆油

30%MCT 30%橄欖油 25%魚油 15%+維生素E第52頁,共85頁，2024年2月25日，星期天雞蛋照片蛋白質代謝0.1克氮/公斤/小時

1-2g蛋白質

每公斤/天第53頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

外科危重病人對氮的需要量

傳統(tǒng)觀念：攝入較高的氮量可減輕應激時機體的負氮平衡，氮攝入量應增至0.3～0.4g/(kg·d)當?shù)臄z入量超過0.15～0.2g/(kg·d)時，并不能改善節(jié)氮作用過多氮基酸的攝入顯著增加了機體的代謝負荷增加機體產熱目前尚無足夠依據(jù)證明氮攝入量超過0.15～0.2g/(kg·d)對機體有益，不宜過多補充含氮物質第54頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

腸外營養(yǎng)（PN、TPN)長期應用TPN可導致腸粘膜屏障功能障礙或損害，發(fā)生細菌移位，繼而可進一步引起多器官功能障礙綜合征（MODS）與高代謝狀況危重狀態(tài)下代謝受損，TPN易使代謝偏離生理過程，代謝并發(fā)癥增加第55頁,共85頁，2024年2月25日，星期天腸內營養(yǎng)（EN、TEN）有助于維持腸粘膜細胞結構與功能的完整性，明顯減少腸源性感染的發(fā)生不僅給予了營養(yǎng)，而且是危重病人預防MODS的一項重要措施消化功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ軙r，應盡量利用消化道進行營養(yǎng)支持第56頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

第57頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

第58頁,共85頁，2024年2月25日，星期天Ambulatorypumps第59頁,共85頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持觀念的改變靜脈高營養(yǎng)(intravenoushyperalimentation)3500kCal/d胃腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持1800kCal/d營養(yǎng)供給質與量變更減少了代謝并發(fā)癥發(fā)生第60頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

營養(yǎng)支持觀念的改變維持氮平衡保存瘦肉體維護細胞代謝改善與修復組織器官功能促進病人康復營養(yǎng)支持的目的第61頁,共85頁，2024年2月25日，星期天膳食纖維（Dietaryfiber）

定義：1.來自食物；2.碳水化合物；3.不能直接被消化酶分解吸收；4.部份被結腸內細菌發(fā)酵膳食纖維膳食纖維正常需要量15～20g/d可溶性纖維不溶性纖維

果膠、樹膠粘膠（藻膠）、部分半纖維素半纖維素纖維素木質素第62頁,共85頁，2024年2月25日，星期天纖維與腸道屏障功能關系丁酸鹽提供結腸細胞所需能量的70%～80%丁酸鹽和乙酸鹽共同擴張粘膜毛細血管增加腸血流量，刺激陷窩細胞更新，增加RNA、DNA、蛋白含量及粘膜重量纖維刺激粘蛋白產生，增強粘膜對細菌酶的抵御能力纖維直接清除氧自由基，防止腸道內氧化損傷，刺激啟動抗原反應，產生大量SIgA盲腸、結腸厭氧菌發(fā)酵SCFA

（乙酸鹽、丙酸鹽、丁酸鹽）非淀粉類多糖、寡糖和不溶性淀粉第63頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

纖維的防病作用纖維的持水性和細菌發(fā)酵纖維產生氣體，預防或緩解便秘及并發(fā)癥SCFA阻礙肝內膽固醇合成，預防膽石癥和冠心病未經精制的纖維增大容量或體積，熱量低，有利于肥胖及糖尿病患者高纖維攝入結合并促使腸內膽固醇、膽汁酸和誘變原排出體外，減少腸粘膜上皮與誘癌因素接觸時間丁酸具有強烈抵御各種體內、外腫瘤的抗癌特性第64頁,共85頁，2024年2月25日，星期天纖維與腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)劑中添加膳食纖維，有助于降低腹瀉與便秘的發(fā)生率SCFA調節(jié)腸腔內PH，平衡微生物群，增加腸道血流，刺激水鈉吸收，提供腸粘膜代謝燃料，改善腸粘膜結構和屏障功能較高纖維攝入，減少能量攝取，增加糞便中能量丟失，影響巨營養(yǎng)素吸收，損害微營養(yǎng)素生物獲得性，細菌過度增生，脹氣，阻塞喂養(yǎng)管第65頁,共85頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持的作用與范圍營養(yǎng)支持供給營養(yǎng)治療疾病能量氮源營養(yǎng)素細胞代謝與調控炎癥介質細胞因子營養(yǎng)素第66頁,共85頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持的治療作用

腸功能障礙

腸外營養(yǎng)、生長抑素、生長激素

（腸外瘺）60年代末死亡率50%～60%，2000年治愈率93.1%

短腸綜合征

聯(lián)合應用生長激素、谷氨酰胺及膳食纖維，80%SBS病人停用TPN或減少PN用量危重病

腸外營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)、生長激素（重癥胰腺炎）

TPN：減少胰腺分泌，逆轉營養(yǎng)不良，預防并發(fā)癥

TEN：維護腸粘膜屏障，改善門V血流，胰腺保持靜息狀態(tài)

GH：促進蛋白質合成第67頁,共85頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持的治療作用燒傷

早期腸內營養(yǎng)、生長激素降低高代謝，提高免疫功能，改善內臟循環(huán)，改善腸粘膜屏障呼吸功能障礙

腸外與腸內營養(yǎng)、生長激素，改善呼吸肌力量，改善整體情況與免疫功能，提前脫機腫瘤

腸外與腸內營養(yǎng)，圍手術期與抗癌治療的有效輔助治療器官移植

腸外與腸內營養(yǎng)、ω-3脂肪酸、生長激素促進受者康復，改善移植器官功能第68頁,共85頁，2024年2月25日，星期天外科危重病人的代謝調理第69頁,共85頁，2024年2月25日，星期天代謝支持

1987年，Minnesota大學Cerra首先提出“代謝支持”（metabolicsupport）的概念主張在為機體提供必需營養(yǎng)底物的同時，必須充分考慮到盡量不增加機體各器官的負擔

目的是維護細胞代謝，保護和支持器官的結構和功能，不因不當?shù)臓I養(yǎng)供給加重對人體器官和功能的損害第70頁,共85頁，2024年2月25日，星期天代謝支持應用原則代謝支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成減少葡萄糖負荷，40%的非蛋白質熱量（NPC）由脂肪乳劑提供，以減少因攝入大量葡萄糖所致的代謝副作用每日蛋白質的供給增至2～3g/kg或氮的攝入量應提高至0.3～0.35g/(kg·d)每日提供的NPC為125.60～146.54KJ（<35kcal）；熱量與氮的比率（NPC:N）為100:1第71頁,共85頁，2024年2月25日，星期天代謝調理（Metabolicintervention）

外科危重病人存在嚴重的分解代謝紊亂，即使通過常規(guī)的營養(yǎng)和代謝支持方法，仍有部分病人達不到滿意的臨床效果

1988年，Shaw提出代謝調理的概念，用藥物、生物制劑等方法抑制分解激素分泌或細胞因子產生，以降低分解代謝或增加蛋白質合成，促進合成代謝第72頁,共85頁，2024年2月25日，星期天生長激素

(GH)是垂體前葉分泌的一種蛋白質激素具有促進生長與合成代謝的作用第73頁,共85頁，2024年2月25日，星期天生長激素(GH)

近年來的研究發(fā)現(xiàn)：

藥理劑量0.05～0.2mg/(kg·d)的人類重組生長激素（rGH）可改善術后病人、營養(yǎng)不良的COPD病人、腎衰、短腸綜合征（SBS）和炎性腸?。↖BD）的蛋白質合成率，降低骨骼肌蛋白的分解及尿氮排泄，增加鈉、鉀、鈣、鎂、磷等的潴留在嚴重創(chuàng)傷、燒傷和嚴重感染等危重病人，rGH的推薦劑量為0.1～0.2mg/(kg·d)rGH的合成代謝作用是通過升高胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平，刺激胰島素釋放，促進脂肪分解等機制而起作用第74頁,共85頁，2024年2月25日，星期天免疫營養(yǎng)（immunonutrition）

在高代謝病理過程中或器官功能不全時，往往伴有免疫功能的低下或障礙某些營養(yǎng)物質不僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細胞，增強免疫應答功能，維持正常適度的免疫反應，調控細胞因子的產生和釋放，減輕有害的或過度的炎癥反應，維持腸屏障功能等，將這一新概念稱之為免疫營養(yǎng)（immunonutrition）第75頁,共85頁，2024年2月25日，星期天目前已應用到臨床的營養(yǎng)素谷氨酰胺（Glutamine）精氨酸（Arginine）ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）核苷和核苷酸膳食纖維等第76頁,共85頁，2024年2月25日，星期天谷氨酰胺（Glutamine）體內含量最豐富的非必需氨基酸是合成氨基酸、蛋白質、核酸和許多其他生物分子的前體在肝、腎、小腸和骨骼肌中起重要的調節(jié)作用是生長迅速細胞的主要能源物質第77頁,共85頁，2024年2月25日，星期天谷氨酰胺（Glutamine）應激狀態(tài)時，是條件必需氨基酸具有重要的免疫調節(jié)作用

外源性Gln可明顯增加危重病人的淋巴細胞總數(shù)，提高CD4/CD8比率，增強機體的免疫功能腸外途徑提供L-Gln和Gln-雙肽(12～40g/d)可促進危重病人的蛋白質合成，明顯改善氮平衡第78頁,共85頁，2024年