陳國(guó)銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)改

下肢深靜脈血栓形成的

機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科陳國(guó)銳1精品醫(yī)學(xué)ppt腹主動(dòng)脈與下腔靜脈、髂總靜脈示意圖2精品醫(yī)學(xué)ppt概述1856年Virchaw對(duì)該病已有描述發(fā)病年齡多在40歲以上，60歲以上更多，女性育齡婦女發(fā)病年齡則多在20~40歲男:女=1.8:1發(fā)生率：美國(guó)每年約有25~50萬(wàn)，國(guó)內(nèi)尚無(wú)明確統(tǒng)計(jì)數(shù)字好發(fā)肢體：左下肢多見(jiàn)，占72%危險(xiǎn)性：肺梗塞，晚期造成遺傳致殘性綜合征，腫腹、潰瘍3精品醫(yī)學(xué)ppt4精品醫(yī)學(xué)ppt5精品醫(yī)學(xué)ppt6精品醫(yī)學(xué)ppt7精品醫(yī)學(xué)ppt血栓形成部位與肢體腫脹關(guān)系形成部位肢體腫脹范圍髂股靜脈血栓形成股靜脈血栓形成腘靜脈血栓形成小腿深靜脈血栓形成整個(gè)下肢腫脹腫脹及于膝或大腿下部腫脹及于手足、踝及小腿下部腫脹及于足和踝部8精品醫(yī)學(xué)ppt血栓形成機(jī)制

三大因素血流緩慢血管壁損傷血液可凝性增高9精品醫(yī)學(xué)ppt血流緩慢10精品醫(yī)學(xué)ppt下肢靜脈血的正常運(yùn)行良好的心功能良好的動(dòng)脈結(jié)構(gòu)正常的血壓靜脈血的正常運(yùn)行良好的靜脈瓣膜胸腔內(nèi)負(fù)壓肌肉收縮、放松11精品醫(yī)學(xué)ppt機(jī)理

血流緩慢血液于靜脈瓣的瓣囊內(nèi)呈漩渦收滯內(nèi)膜損傷血流更緩慢加上靜脈無(wú)血流搏動(dòng)血小板粘集、沉積在靜脈血管內(nèi)膜上膠原纖維暴露于血小板粘集處增加靜脈內(nèi)皮細(xì)胞因供氧不足致內(nèi)膜粗糙血小板膠原纖維凝聚加重有些是沒(méi)有原因嚴(yán)重的稱(chēng)為原發(fā)性血栓形成12精品醫(yī)學(xué)ppt12341.靜脈瓣膜后血流旋渦形成2.血小板粘集，構(gòu)成血栓頭部3.血小板粘集，形成灰白色小梁，其間為纖維素、紅細(xì)胞和白細(xì)胞，構(gòu)成血栓體部4.血栓體部逐漸增大，血管被阻塞后，血流停止，發(fā)生血液凝固過(guò)程，構(gòu)成血栓尾部13精品醫(yī)學(xué)ppt原因

第一類(lèi)手術(shù)后引發(fā)一般腹部手術(shù)盆腔手術(shù)：婦科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、肛腸外科手術(shù)骨科手術(shù)：全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)、髖或膝關(guān)節(jié)手術(shù)、下肢骨手術(shù)14精品醫(yī)學(xué)ppt

第二類(lèi)下肢活動(dòng)消失或活動(dòng)減少截癱長(zhǎng)期臥床休息手術(shù)后過(guò)久臥床產(chǎn)后15精品醫(yī)學(xué)ppt

第三類(lèi)疾病高血壓動(dòng)脈硬化糖尿病局部或全身性感染16精品醫(yī)學(xué)ppt血管壁的損傷17精品醫(yī)學(xué)ppt機(jī)理盆腔手術(shù)、盆腔粘連、下肢手術(shù)，腫瘤壓迫侵犯，靜脈周?chē)装Y靜脈血管壁的損傷內(nèi)膜結(jié)構(gòu)破壞血小板反應(yīng)性改變抗凝蛋白質(zhì)減少第VII因子被暴露出來(lái)的膠原纖維激活炎癥改變血流緩慢狹窄靜脈瓣膜血流漩渦血檢形成18精品醫(yī)學(xué)pptFonio認(rèn)為靜脈壁的內(nèi)膜是極其脆弱的Bollack實(shí)驗(yàn)：微小的機(jī)械或化學(xué)的刺激均可造成靜脈壁的損傷Crane報(bào)道年骨人在強(qiáng)烈的肌肉運(yùn)動(dòng)可造成靜脈損傷王風(fēng)蓮242例報(bào)道，120例(49.6%)見(jiàn)于下腹盆腔手術(shù)19精品醫(yī)學(xué)ppt血液的可凝性增高20精品醫(yī)學(xué)ppt抗凝因子的研究—楊景文(1991)對(duì)照組DVT組低于正常下限(%)TPS(總蛋白S)97.69.8(29)95.131.4(61)44FPS(游離蛋白S)10029.1(29)93.647.8(61)39PCAg(ng/L)(蛋白C抗原)32.44.0(39)28.37.6(56)50P<0.01PCAC(%)(蛋白C活性)116.88.9(39)95.96.9(62)66ATIIIAg(mg/L)736.481.2(59)245.66.4(62)75LDVT患者PSPCAT-III的變化(XS)P>0.05(抗凝蛋白III抗原)，()為例數(shù)21精品醫(yī)學(xué)ppt62例LDVT患者顯示有上述1項(xiàng)或2項(xiàng)凝血因子減少者各占37%3項(xiàng)凝血因子減低者占9.68%

可以說(shuō)明抗凝血因子減少是LDVT形成的一個(gè)主要原因之一22精品醫(yī)學(xué)pptDVT與全血粘度紅細(xì)胞高切變率(r=50S-1)高切應(yīng)力(t=5dyn/cm2以上)解聚血粘度下降低切變、低切應(yīng)力(t<1dyn/cm2以上)聚集，線紙狀血粘度增高一壓積升高血粘度增高23精品醫(yī)學(xué)pptDVT與紅細(xì)胞觸變性、粘彈性的相關(guān)性

觸變性——全血與時(shí)間相關(guān)的流變特性觸變同血液內(nèi)部成份結(jié)構(gòu)的改變有密切相關(guān)。血液在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，紅細(xì)胞的直徑為7m，呈雙凹圓盤(pán)形，是應(yīng)變能最小的形態(tài)，當(dāng)受外力作用時(shí)，紅細(xì)胞變應(yīng)性減弱時(shí)，血粘度增高，血液緩慢、淤滯，易形成血栓。24精品醫(yī)學(xué)ppt其它與高凝狀態(tài)有關(guān)的因素年齡止血?jiǎng)┻^(guò)多應(yīng)用腫瘤產(chǎn)后口服避孕藥真性紅細(xì)胞增多癥高尿酸血癥結(jié)締組織瘤25精品醫(yī)學(xué)ppt血栓形成后的病理26精品醫(yī)學(xué)ppt白色血栓血栓起始的部分血小板和少許纖維粘漿構(gòu)成灰白色、質(zhì)較堅(jiān)實(shí)白色血栓靜脈腔狹窄靜脈遠(yuǎn)端血流呈漩渦狀血栓頭部27精品醫(yī)學(xué)ppt混合血栓血栓后形成后，遠(yuǎn)端血流緩慢、漩渦凝血因子濃度增加，纖維素較多成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)紅細(xì)胞及少許白細(xì)胞被粘在網(wǎng)眼內(nèi)Zahn氏線血栓條紋內(nèi)膜大量白細(xì)胞附著灰紅交迭圓柱狀血栓混合血栓成血栓體部28精品醫(yī)學(xué)ppt紅色血栓血液凝固成一紅色的固粒狀血栓血栓尾部血栓表面光滑、濕潤(rùn)、富彈性血栓液體被吸水，干燥易碎紅細(xì)胞的血紅蛋白分解、紅色消退，變成灰色，與白色血核相似29精品醫(yī)學(xué)ppt30精品醫(yī)學(xué)ppt血栓形成后的歸轉(zhuǎn)31精品醫(yī)學(xué)ppt間質(zhì)化：新鮮血栓可以很快開(kāi)始間質(zhì)化，即紅、白細(xì)胞崩解，纖維素失去網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)而呈間質(zhì)性變?nèi)芙猓盒迈r血栓易于溶解，Kaker發(fā)現(xiàn)手術(shù)后形成的腓腸肌靜脈血栓中，30%于72小時(shí)內(nèi)溶解特性—溶解與血栓大小、長(zhǎng)度、與血液接觸的面積大小和血栓的新鮮程度有關(guān)32精品醫(yī)學(xué)pptIringer對(duì)血栓形成后機(jī)化的研究機(jī)化時(shí)間機(jī)化過(guò)程3h中心的紅細(xì)胞凝結(jié)成團(tuán)11h白細(xì)胞核固縮48h血小板間質(zhì)化2~3天血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)芽，纖維母細(xì)胞增生3~8天有腔的血管芽，嗜銀纖維含鐵血黃素，膠原纖維生成2個(gè)月~彈力纖維形成33精品醫(yī)學(xué)ppt

鈣化：靜脈難以有再通的可能

實(shí)際上，血栓機(jī)化速度可由數(shù)天，甚至數(shù)年。這與血管口徑、血栓大小、長(zhǎng)短、靜脈內(nèi)膜原先炎癥有關(guān)，國(guó)內(nèi)報(bào)告血栓形成后,最早可予4天開(kāi)始機(jī)化,6天血栓已與血管壁融合34精品醫(yī)學(xué)ppt全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 下肢DVT用止血帶與不用止血帶的反應(yīng)過(guò)去認(rèn)為主要是由于止血帶所致

Aglietti的發(fā)現(xiàn)分止血帶和非止血帶兩組術(shù)中術(shù)后檢測(cè)凝血與纖溶標(biāo)記物35精品醫(yī)學(xué)ppt結(jié)果兩組均隨手術(shù)開(kāi)始升高止血帶組反應(yīng)纖溶指標(biāo)高非止血帶組凝血酶量明顯增高，說(shuō)明止

血帶不一定是DVT的直接發(fā)

生因素36精品醫(yī)學(xué)ppt

骨水泥的應(yīng)用關(guān)系過(guò)去認(rèn)為是熱聚合反應(yīng)的結(jié)果Clark的觀察方法110例分水泥組與非水泥組術(shù)后5～7天行靜脈造影，觀察血栓大小37精品醫(yī)學(xué)ppt

結(jié)果非水泥組DVT發(fā)生率81%

水泥組DVT發(fā)生率55%推論非水泥組植入假體時(shí)需要較大

的外界沖擊力致誘發(fā)凝血過(guò)程

的活38精品醫(yī)學(xué)ppt脊柱手術(shù)后DVT原因手術(shù)創(chuàng)傷失血、俯臥位植入材料熱量釋放合并脊髓神經(jīng)損傷下肢癱瘓術(shù)后制動(dòng)39精品醫(yī)學(xué)ppt

不同脊柱手術(shù)的DVT發(fā)生率椎間盤(pán)髓核摘除約為2%Wuisman9例脊柱腫瘤為11%脊柱骨折特別是脊髓神經(jīng)的手術(shù)后發(fā)生率更高40精品醫(yī)學(xué)ppt婦科手術(shù)后下肢DVT惡性腫瘤范圍大腹膜后淋巴清掃損傷周?chē)苣[瘤組織壞死后產(chǎn)生凝血活酶腹腔鏡致腹腔內(nèi)壓超過(guò)下肢靜脈回流的壓力41精品醫(yī)學(xué)ppt顱腦手術(shù)后下肢DVT與腫瘤的性質(zhì)有關(guān)發(fā)生率惡性腫瘤25%

良性腫瘤40%

（腦膜瘤時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)）與腫瘤的部位有關(guān)蝶鞍腫瘤DVT發(fā)生率高42精品醫(yī)學(xué)ppt

與手術(shù)和術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間有關(guān)>4h

發(fā)生率較高DVT陽(yáng)性組患者平均復(fù)蘇時(shí)間為11.2h，陰性者9.