肺結(jié)核的診療

肺結(jié)核PulmonaryTuberculosis

本病重點(diǎn)臨床分型結(jié)核病的病理特征初感染與再感染結(jié)核菌的分組常用藥及不良反應(yīng)治療原則概述

結(jié)核病是影響人類健康的最古老疾病之一。

1、其是由結(jié)核分枝桿菌感染所引起。結(jié)核病主要侵犯肺臟，三分之一病例也可侵犯機(jī)體其他臟器。

2、由敏感菌所引起的病例，經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，幾乎全部可以痊愈。如果不治療約一半病例在五年內(nèi)會(huì)有致命危險(xiǎn)。

3、結(jié)核病的傳染是通過(guò)肺結(jié)核病人的痰液飛沫，經(jīng)空氣傳播。概述1895-1995年全世界共有10億人死于結(jié)核病。世界每年死于結(jié)核——200-300萬(wàn)人。1/3人口（20億）感染結(jié)核。我國(guó)每年死于結(jié)核——10-15萬(wàn)人。概述20世紀(jì)，結(jié)核病流行三次大的回升

1、第一次世界大戰(zhàn)；

2、第二次世界大戰(zhàn)；

3、八十年代至今。原因:1、愛(ài)滋病的流行傳播；

2、世界性移民增多；

3、對(duì)結(jié)核病防治的忽略；

4、耐藥菌增多。三高我國(guó)結(jié)核病疫情特點(diǎn)：高感染率：50%（5.5億）高患病率：活動(dòng)肺結(jié)核500萬(wàn)高耐藥率：兩多死亡人數(shù)多：13萬(wàn)/年中青年多：61.6%兩低逐年遞減率低實(shí)施DOTS率低一大地區(qū)患病差異大：西>東病原學(xué)----結(jié)核分枝桿菌結(jié)核菌：放線菌目—分支桿菌科—分支桿菌屬分型:人型——對(duì)人類致病，＞90%牛型——較少致病，牛奶（消毒不嚴(yán)格）非洲型——界于人型、牛型之間的變種鼠型——對(duì)人類無(wú)致病性結(jié)核菌群與藥物關(guān)系分組:A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）C偶然繁殖D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長(zhǎng)速度細(xì)胞細(xì)胞慢————————————————————————快病原學(xué)----結(jié)核分枝桿菌特點(diǎn):多形性；抗酸性：經(jīng)品紅加熱能染成紅色，不能被酸性酒精脫色生長(zhǎng)緩慢：培養(yǎng)時(shí)間為2-8周抵抗力強(qiáng)：在陰濕處能生存5個(gè)月以上結(jié)構(gòu)復(fù)雜：無(wú)莢膜、鞭毛及芽孢，菌體蛋白質(zhì)誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)。多糖類與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。

鏡下結(jié)核菌微生物學(xué)特點(diǎn)菌體成分類脂質(zhì)蛋白質(zhì)糖類磷脂脂肪酸蠟質(zhì)增強(qiáng)菌體蛋白的致敏作用，產(chǎn)生干酪壞死促進(jìn)結(jié)核結(jié)節(jié)形成與抗酸性及致病性有關(guān)變態(tài)反應(yīng)的反應(yīng)原與結(jié)核菌的免疫反應(yīng)有關(guān)滅菌方法結(jié)核菌的滅菌方法烈日曝曬2h70%酒精2min紫外線30min煮沸5min5～12%來(lái)蘇水24h痰吐于紙上燒掉是最簡(jiǎn)便方法結(jié)核病的傳播傳染源——肺結(jié)核患者痰中查到菌者才具傳染性；直接痰涂片查到為大量排菌；痰培養(yǎng)查出為微量排菌。傳播途徑主要是飛沫傳播；次要途徑是消化道。結(jié)核病的傳播易感人群——

嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制患者、糖尿病患者、山區(qū)及農(nóng)村居民等。先天免疫力——人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力后天免疫力——指接種卡介苗或經(jīng)過(guò)結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力。結(jié)核病的傳播影響傳染性的因素：結(jié)核菌排出的多少；毒力的大??；人體的免疫力等；空間的密度通風(fēng)情況。化學(xué)治療對(duì)結(jié)核傳染性的影響化療后結(jié)核菌呈對(duì)數(shù)減少，2周減少至原菌量的5%，4周0.25%數(shù)量減少的同時(shí)毒力、活力也減弱或喪失。結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展一、原發(fā)感染（無(wú)特異性）當(dāng)首次吸入含有結(jié)核桿菌的微滴后，是否感染取決于菌的毒力、數(shù)量、肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞的吞噬殺菌能力。毒力的大小。原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)。結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展二、結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病的主要免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫。結(jié)核菌→入侵→被吞噬細(xì)胞吞噬后，處理，加工將抗原信息→T淋巴細(xì)胞，致敏。結(jié)核菌再次→入侵→致敏的淋巴細(xì)胞→淋巴因子→巨噬細(xì)胞→聚集在細(xì)菌周圍→吞噬并殺滅細(xì)菌，變成類上皮細(xì)胞和郎罕氏(Langhan)巨細(xì)胞→最終形成結(jié)核結(jié)節(jié)，使病變局限化。

結(jié)核結(jié)節(jié)

上皮樣細(xì)胞朗罕氏巨細(xì)鮑結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展二、結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌入侵人體4—8周后，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝物所發(fā)生的敏感反應(yīng)。機(jī)理：T淋巴細(xì)胞釋放出炎性因子、皮膚反應(yīng)因子和淋巴細(xì)胞毒素等，使局部出現(xiàn)滲出炎癥甚至干酪樣壞死，并伴有發(fā)熱乏力等全身癥狀。此屬IV型變態(tài)反應(yīng)。免疫反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系結(jié)核菌體不同的成份產(chǎn)生不同反應(yīng)，但免疫與變態(tài)反應(yīng)則常同時(shí)存在。免疫對(duì)人體起保護(hù)作用，變態(tài)反應(yīng)常伴有組織破壞。入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力和人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低決定著感染后結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。初感染與再感染

初次注射結(jié)核菌，10-14天后注射局部出現(xiàn)紅腫，并形成潰瘍，結(jié)核菌大量繁殖，局部淋巴結(jié)并沿淋巴結(jié)及血循環(huán)向全身播散，豚鼠易于死亡。豚鼠對(duì)結(jié)核菌無(wú)免疫力。初感染

用同量結(jié)核菌注入4-6周前已受少量結(jié)核菌感染的豚鼠體內(nèi)，高熱，2-3天后，注射局部反應(yīng)劇烈，組織紅腫潰瘍壞死，但不久可愈合、結(jié)痂，局部淋巴結(jié)并不腫大，也不發(fā)生全身播散，亦不死亡。再感染Koch（4~6周后）再次2至3天后局部紅腫潰瘍，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫潰瘍，然后愈合結(jié)痂KOCH現(xiàn)象結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展三、繼發(fā)性結(jié)核兩種方式：內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性重染內(nèi)源性復(fù)發(fā)——當(dāng)人體免疫力低下時(shí)，原先潛伏在病灶內(nèi)的結(jié)核菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病。外源性重染——由于受到結(jié)核菌的再感染而發(fā)病。

繼發(fā)性肺結(jié)核有明顯的癥狀，容易出現(xiàn)空洞，排菌，多有傳染性，是防止工作的重點(diǎn)。病理學(xué)滲出—充血水腫和白細(xì)胞侵潤(rùn)。多出現(xiàn)早期或惡化時(shí)，病情好轉(zhuǎn)可吸收消散。增生—大單核細(xì)胞吞噬消化結(jié)核菌→細(xì)胞形態(tài)變大、扁平→類上皮細(xì)胞→langhancells→結(jié)核結(jié)節(jié)。干酪樣壞死—細(xì)菌量過(guò)多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈→滲出增生病變連同原有組織結(jié)構(gòu)一起壞死，屬凝固性壞死→干酪樣壞死。病理學(xué)

滲出：白細(xì)胞浸潤(rùn)，充血病理學(xué)

增生：結(jié)核結(jié)節(jié)病理學(xué)

干酪樣壞死病理學(xué)

干酪樣壞死病理變化轉(zhuǎn)歸消散吸收纖維化鈣化凈化空洞開(kāi)放菌陰綜合征好轉(zhuǎn)與痊愈支氣管播散淋巴播散血行播散直接播散惡化進(jìn)展病理學(xué)滲出—充血水腫和白細(xì)胞侵潤(rùn)。多出現(xiàn)早期或惡化時(shí)，病情好轉(zhuǎn)可吸收消散。增生—大單核細(xì)胞吞噬消化結(jié)核菌→細(xì)胞形態(tài)變大、扁平→類上皮細(xì)胞→langhancells→結(jié)核結(jié)節(jié)。變質(zhì)—細(xì)菌量過(guò)多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈→滲出增生病變連同原有組織結(jié)構(gòu)一起壞死，屬凝固性壞死→干酪樣壞死。臨床表現(xiàn)發(fā)熱：最常見(jiàn)的全身性毒性癥狀，多為長(zhǎng)期低熱、午后低熱，伴乏力、盜汗。食欲下降、體重減輕，月經(jīng)不調(diào)，心悸，面頰潮紅。全身癥狀：臨床表現(xiàn)呼吸道癥狀：臨床表現(xiàn)胸痛：隨呼吸和咳嗽加重。呼吸道癥狀：臨床表現(xiàn)體征：

早期或病灶較小時(shí)可無(wú)任何體征，較大時(shí)可出現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱，咳嗽后可聞及濕羅音。

少數(shù)病人可以有類風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥，對(duì)見(jiàn)于青少年女性。診斷（一）診斷方法

（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法診斷方法病史和臨床表現(xiàn):結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過(guò)、肺結(jié)核接觸史。影像學(xué)檢查:可早期發(fā)現(xiàn)病灶，可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、動(dòng)態(tài)發(fā)展情況。痰菌檢查:

診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。也是制定化療方案和判斷療效最主要的指標(biāo)。陽(yáng)性可確診，提示開(kāi)放性結(jié)核，具有傳染性。診斷方法1個(gè)痰標(biāo)本：80%陽(yáng)性2個(gè)痰標(biāo)本：90%陽(yáng)性3個(gè)痰標(biāo)本：95%陽(yáng)性痰標(biāo)本收集痰涂片簡(jiǎn)單、快速、易行、可靠。不能區(qū)分結(jié)核和肺結(jié)核分枝桿菌（95%）痰培養(yǎng)肺結(jié)核診斷金標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，2-6周診斷方法纖支鏡檢查:主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗。淋巴結(jié)活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢。診斷方法≤4mm（-）陰性5-9mm（+）弱陽(yáng)性10-19mm（++）中度陽(yáng)性20mm或有水皰、壞死（+++）強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)核菌素試驗(yàn):

結(jié)核菌素的純蛋白衍化物(PPD)0.1ml(5IU)左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，48～72h后測(cè)量硬結(jié)邊緣。平均直徑=（橫徑+縱徑）/2。PPD結(jié)果判定:結(jié)素陰性反應(yīng)的意義結(jié)核感染早期變態(tài)反應(yīng)尚未建立一般需4-8周應(yīng)用免疫抑制劑者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或患嚴(yán)重肺結(jié)核或其他疾病者患其他免疫疾病者。陰性反應(yīng)除提示無(wú)結(jié)核菌感染外，還見(jiàn)于:診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法診斷程序可疑患者的篩選：如咳嗽2周以上伴中毒癥狀、呼吸道癥狀，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核，要進(jìn)行痰抗酸桿菌和胸部X線檢查。是否肺結(jié)核：有金標(biāo)準(zhǔn)可確診。如一時(shí)難以確定，可經(jīng)2周短期抗炎觀察后復(fù)查再定。是否活動(dòng)：活動(dòng)性病灶？非活動(dòng)性肺結(jié)核？是否排菌：痰涂片、痰培養(yǎng)診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法臨床分型及診斷要點(diǎn)1、原發(fā)型肺結(jié)核2、血行播散型肺結(jié)核3、繼發(fā)型肺結(jié)核4、結(jié)核性胸膜炎5、其他肺外結(jié)核6、菌陰肺結(jié)核1.原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核啞鈴征2.血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核三均勻：大小密度分布急性粟粒性肺結(jié)核亞急性血型播散性肺結(jié)核3.繼發(fā)型肺結(jié)核多見(jiàn)于成人，是臨床最常見(jiàn)類型

X線呈多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段以浸潤(rùn)病灶、空洞、結(jié)核球、干酪肺炎、纖維空洞為主要病變包括：浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核3.繼發(fā)型肺結(jié)核1.多發(fā)生在肺尖、鎖骨下浸潤(rùn)性肺結(jié)核2.小片狀或斑片狀陰影，可融合形成空洞3.繼發(fā)型肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核3.繼發(fā)型肺結(jié)核1.干酪病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成浸潤(rùn)性肺結(jié)核2.臨床多無(wú)癥狀3.80%的結(jié)核球周圍有衛(wèi)星灶3.繼發(fā)型肺結(jié)核1.多數(shù)起病急，癥狀重。長(zhǎng)期高熱伴胸痛

2.多發(fā)生在機(jī)體免疫力低下和體質(zhì)弱又受到大量結(jié)核菌感染的患3.X線：呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影.易發(fā)生空洞。4.痰結(jié)核菌多陽(yáng)性干酪樣肺炎3.繼發(fā)型肺結(jié)核病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞嚴(yán)重，肺功能差。常耐藥，治療困難，費(fèi)用高，愈后差。慢性纖維空洞性肺結(jié)核4.結(jié)核性胸膜炎

包括：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸；5.肺外結(jié)核粟粒性肝結(jié)核以感染器官命名：腸、肝、腎、骨、腦等腸結(jié)核（腰帶狀潰瘍）6.菌陰肺結(jié)核1.典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部x線表現(xiàn)2.抗結(jié)核治療有效3.臨床排除其它非結(jié)核性肺疾病4.PPD強(qiáng)（＋）、Tb－抗體（＋）5.PCR和探針檢測(cè)（＋）6.肺外組織病理證實(shí)Tb7.支氣管肺泡灌洗液檢出抗酸菌8.支氣管或肺組織病檢證實(shí)結(jié)核病變

具備1-6中三項(xiàng)，或7-8中一項(xiàng)可確診診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法肺結(jié)核診斷記錄方法病變部位、范圍:

以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。

肺結(jié)核診斷記錄方法痰菌結(jié)果

涂（+）（－），集（+）（－），培（+）（－），未查，無(wú)痰

治療狀態(tài)紀(jì)錄

初治：既往未用抗結(jié)核藥治療，規(guī)律用藥療程未結(jié)束或用藥時(shí)間＜1月患者。

復(fù)治：不規(guī)則治療大于1個(gè)月、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例

肺結(jié)核診斷記錄方法記錄舉例：

繼發(fā)型肺結(jié)核（空洞型）雙上涂（＋）復(fù)治血行播散型肺結(jié)核（急性）雙上中下涂（—）

初治按病變分類類型、范圍及部位、痰菌情況、化療史程序書(shū)寫(xiě)必要時(shí)可在類型后加括號(hào)說(shuō)明（急性、慢性、空洞、干酪性肺炎），可在化療史后按并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等順序書(shū)寫(xiě)鑒別診斷1.肺炎

2.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）3.肺癌4.肺膿腫5.支擴(kuò)6.縱膈和肺門(mén)疾病治療化學(xué)治療早期：早期殺菌，減少傳染性。規(guī)律：不漏服，不停藥，避免耐藥性產(chǎn)生。全程：提高治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)率。適量：保證療效，減少耐藥及毒副作用。聯(lián)合：提高療效，防止耐藥性產(chǎn)生。

化療原則：治療化學(xué)治療能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺。

全殺菌劑：異煙肼、利福平。

半殺菌劑：鏈霉素（堿）、吡嗪酰胺（酸）。

抑菌劑：乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸。

藥物與結(jié)核：治療化學(xué)治療1、常規(guī)化療：異煙肼、對(duì)氨水楊酸、鏈霉素12-18月。2、短程化療：聯(lián)用異煙肼、利福平等2個(gè)以上殺菌劑，可使療程縮短至6-9月。3、兩階段用藥：1）強(qiáng)化階段2）鞏固階段。4、化療方式：全程督導(dǎo)半督導(dǎo)?；煼椒ǎ褐委熁瘜W(xué)治療每日用藥間歇用藥初治涂（＋）2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4HR3

初治涂（－）2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3

復(fù)治涂（＋）2HRZSE