外科總結(jié)課件

水電平衡：

體液60%,其中細(xì)胞內(nèi)40%,細(xì)胞外液20%（組織間液、血漿、第三間隙液）是內(nèi)環(huán)境。

腎素-醛固酮系統(tǒng)維持血容量，下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素維持滲透壓。

NaK=54o鉀3555尿素氮2882。

等滲性缺水：最容易，不口渴，5%血容量不足，6%?7%休克伴代酸。補(bǔ)充平衡鹽溶液（等

滲平衡鹽）。等滲性缺水：補(bǔ)等滲鹽水量L=（血細(xì)胞比容上升值/血細(xì)胞比容正常值）

義體重kgX0.25

低滲性缺水：組織間液減少〉血漿的減少，低鈉性休克。低滲血容量低，高滲細(xì)胞內(nèi)脫水

而口渴。低滲性缺水：需補(bǔ)充的鈉鹽量mmol=（血鈉的正常值一血鈉測得值）mmol/L

X體重kgX0.6（女性0.5）

消化液急性喪失是等滲，持續(xù)喪失是低滲。

低滲性缺水：中度缺鈉：120?130mmol/L每公斤體重缺氯化鈉0.5~0.75g

高滲性缺水：中度缺水：缺水量為體重的4?6%。高滲性缺水：補(bǔ)水量mL=（血鈉測得

值一血鈉正常值）mmol/LX體重kgX4

鉀：過濃過多，過快過早。多吃多排，少吃少排，不吃也排。鉀3555,總量V8g,濃度

<3g/1000ml,速度V80d/min。

低鉀：肌無力，腱消失，腸麻痹，傳導(dǎo)阻滯，節(jié)律異常。T低平倒置，ST降低、QT延長、

U波。低鉀低氯尿酸代堿。（腎小管KNa和HNa有競爭性抑制，低鉀則HNa交換增多，Na

重吸收，H排出造成尿呈酸性）。濃度：WO.3%,40mmol/L,3克；速度：（V80滴/分，

20mmol/h）；見尿補(bǔ)鉀：（尿量>40ml/h）；補(bǔ)鉀不過量（24h補(bǔ)鉀量V6?8g：100~

200mmol???）。濃度40,速度20。

高鉀：腎功能減退，休克驟停。T高尖，QT延長、QRS增寬、PR延長。25%葡萄糖400ml+10%

葡萄糖酸鈣100ml+ll.2%乳酸鈉50ml+胰島素30U,6d/min。

酸減反鉀（酸堿平衡與鉀是反的），低鉀低氯尿酸代堿，代堿：糖鹽+K。

鈉和氯：1.維持細(xì)胞外液的滲透壓，影響細(xì)胞內(nèi)外水的移動；2.參與機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)；

3.參與胃酸的形成；4.維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性，Na可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的興奮性。

鈣：1.降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性，過敏反應(yīng)時通透性增高，可用鈣劑治療；2.降低

神經(jīng)肌肉的興奮性，低血鈣使肌肉興奮性升高，引起抽搐，也可用鈣劑治療；3.作為IV因

子參與血液凝固過程；4.參與肌肉收縮和細(xì)胞的分泌作用。

鉀：1.參與細(xì)胞內(nèi)糖和蛋白質(zhì)的代謝；2.維持細(xì)胞內(nèi)的滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡；3.參與靜

息電位的形成，靜息電位就是鉀的平衡電位；4.維持神經(jīng)肌肉的興奮性，高鉀使神經(jīng)肌肉

興奮性增高，低鉀使興奮性降低；5.維持正常心肌舒縮運(yùn)動的協(xié)調(diào)，高鉀抑制心肌收縮，

低鉀導(dǎo)致心律紊亂。

代酸：5%NaHCO3（ml）=[CO2cp（HCO3D正常值一測得值）mmol/LX體重kgX

0.6；所需（HCO.,-）的量（mmol）=（HCCh-正常值一測得值）mmol/LX體重kgX0.4

代酸呼吸深快，代堿呼吸淺慢、四肢抽搐，呼酸呼吸困難，呼堿呼吸淺快、四肢麻木或抽

搐。（代堿淺慢呼堿淺快，四肢抽搐）

代謝因素：SB、BB、BE,酸I堿t

呼吸因素:PaCOz、AB（代酸I代堿t）

pH：3.5~4.5

PaCO2：35?45（通氣）

BB：45~55

SB：22?27（標(biāo)準(zhǔn)的SB）

BE：±3

輸血：全血丟失：血小板、粒細(xì)胞、不穩(wěn)定的凝血因子。急性失血<20%,Hb>100g給晶

體。急性貧血Hb<70g輸血。慢性貧血輸血以癥狀為主，Hb<60g輸血伴有癥狀的才輸血。

紅細(xì)胞懸液：成人1單位（200ml全血制得）提升Hb5g/L估算。少白細(xì)胞的紅細(xì)胞：多

次輸血伴發(fā)熱（白細(xì)胞血型不合引起的發(fā)熱反應(yīng)），器官移植，需反復(fù)輸血者，再障。洗

滌紅細(xì)胞：過敏，高鉀，自免陣紅。少白發(fā)熱，洗滌過敏。濃縮血小板：我國規(guī)定：一個

治療劑量應(yīng)至少含血小板2.5X10"個，20X107L伴有嚴(yán)重出血。每體表面積輸入

1.0X10“個血小板，增高（5?10）X107Lo新鮮冰凍血漿（FFP）：幾乎含有血液全部凝

血因子，臨床上使用最多的一種血漿。首次每kg體重10?15ml,維持劑量每kg體重5~

10口1。普通冰凍血漿：它與FFP的主要區(qū)別是不穩(wěn)定的凝血因子V和vm含量較低。白蛋白：

擴(kuò)容，能和膽紅素可逆結(jié)合，降低血清膽紅素，防止核黃疸。溶血無尿紅，梗阻無尿原。

非溶血性發(fā)熱平穩(wěn)。溶血最早滲血、血紅蛋白尿、低血壓。過敏無時間。細(xì)菌高熱。循環(huán)

超負(fù)荷左心衰、高血壓。

外科休克：組織和細(xì)胞缺氧，驟停4min。診斷看臨床表現(xiàn)。

微循環(huán)：微動脈總開關(guān)，毛細(xì)血管前括約肌分開關(guān)，微靜脈后開關(guān)，中間真網(wǎng)和通血構(gòu)成

直捷通路。收縮期應(yīng)激交感收縮，擴(kuò)張期總開關(guān)麻痹打開了而后閘門關(guān)閉，衰竭期DIC。

休克代償早期：微循環(huán)收縮期，脈壓小心率快。休克抑制期：中度收縮壓90?70mmHg丟

失20?40%（800?1600ml）。重度青紫，脈速，70mmHg。休克指數(shù)（脈/收0.5無休克）

尿量25容量不足，30糾正。1.中心靜脈壓CVP：右心房一正常5?lOcmHQ,V5血容量

不足。＞15心功能不全。＞20充血性心力衰竭。2.肺毛細(xì)血管窺壓PCWP：反映左心房一

低則血容量不足，高則肺循環(huán)阻力增高如肺水腫。呼衰：PaO2降低低氧血癥型（I型），

再看PaC02升高高碳酸血癥型（II型）I換II通。彌散性血管內(nèi)凝血DIC：首先短暫的高

凝，形成廣泛微血栓，繼而消耗性低凝狀態(tài)并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。首先存在易引起DIC的基礎(chǔ)

疾病，①多發(fā)性出血傾向，血小板、凝血因子減少，纖溶亢進(jìn)才能診斷。1.出血是最突出

的表現(xiàn)。DIC：纖原Fbg,凝原，小板碎紅，魚3P。FDP是纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物,

增高代表纖溶亢進(jìn)但不能鑒別是原發(fā)（纖維蛋白原）還是繼發(fā)（纖維蛋白）。D二聚體是

繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。1.凝血因子：凝原。2.血小板3.紅細(xì)胞4.纖溶：優(yōu)球。5.纖原裂解

增多免疫FDP,凝酶時間延長，魚3P。

中心靜脈壓：低血容量不足，高低不平容量多，高平容量血管過度收縮。平低補(bǔ)液試驗，

血壓不會高。（高低不平，高平，平低）

中心靜脈壓CVP4?12mmHg,

CVP正常血壓低=心功能不全或血容量不足，可補(bǔ)液試驗（等滲鹽水250ml,lOmin內(nèi)靜注，

血壓升高而CVP不變則血容量不足。血壓不變而CVP升高則輸進(jìn)去的東西被心臟打不走，

心功能不全。）

感染性休克：革陰，暖休克血管擴(kuò)張，脈壓尿量＞30。

多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）多器官功能不全綜合征（MODS）：1.創(chuàng)傷+基礎(chǔ)疾病2.缺血

再灌注和全身炎癥反應(yīng)。急性腎功能衰竭：ARF,突然尿量減少，腎前=休克可逆，腎后=

梗阻可逆，腎性=急性腎小管壞死，中毒過敏。尿400,100,低比重，高鉀猝死。腎衰高

鉀代酸低鈣鹽。急性肝衰竭：不用脂肪乳。應(yīng)激性潰瘍：出血、穿孔。先保守后手術(shù)。成

人呼窘：ARDS肺血管內(nèi)皮和肺泡的損傷、肺間質(zhì)水腫以及后繼其他病變。

多器官功能障礙綜合征MODS：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克，24h后發(fā)生的序貫漸進(jìn)的臨床過

程。24h內(nèi)叫復(fù)蘇失效。（肝腎綜合征、肺心病、機(jī)械性損傷和臨終病人的器官功能衰竭）。

急性腎衰竭少尿：1.水電紊亂（水中毒、高鉀血癥、代酸）2.代謝產(chǎn)物積聚3.出血傾向。

應(yīng)激性潰瘍：腹腔動脈收縮，胃腸缺血，引起缺血性損傷和能量代謝障礙。

急性肝衰竭：1.肝性腦病2.黃疸3.肝臭4.出血5.腦水腫、肺水腫、腎衰竭、原發(fā)性細(xì)菌性

腹膜炎（大腸桿菌）。

復(fù)蘇：心跳停止時間是循環(huán)停止到重建有效人工循環(huán)。雙人單次，單人雙次。80?100次

/分。有效指標(biāo)：大動脈搏動，瞳孔變小，二氧化碳分壓升高。室早室速利多。二氧化碳

分壓維持低水平防止腦水腫。

圍手術(shù)期處理：禁食12禁飲4,血壓W160/100mmHg不用管。急性心肌炎手術(shù)耐受最差，

心梗6個月，心衰3?4周。血糖維持高水平5.6?11.2、尿糖+?++。術(shù)后體位：休克頭

5W20,V字形。切口：I級傷口/甲級愈合。拆線：頭45,下腹會陰67,上腹79,四肢

12,減張14,膠片12,煙卷47。術(shù)后3?6日發(fā)熱革陰桿菌感染。呃逆膈下感染。術(shù)后

出血：胸腔100ml持續(xù)3h剖胸。500留置尿管。

手術(shù)后體位：頭部手術(shù)睡斜坡，頸胸手術(shù)睡高坡，腹部手術(shù)低半坐，脊柱臀部俯、仰臥，

病人休克頭腳高，有時也可取平臥。

外科營養(yǎng)：創(chuàng)傷感染處理糖的能力下降，其他是高代謝和分解代謝。腸外營養(yǎng)：氮熱比1：

150?200,頸內(nèi)和鎖骨下中心靜脈。葡萄糖過多導(dǎo)致脂肪肝。鈉鉀54,月亮糖（150g）。

外科感染：嚴(yán)格無菌操作。非特異性感染：炎癥介質(zhì)釋放，血管通透性增加，血漿滲出。

感染需制動。加向忌擠,癰背筋膜,急淋紅線，膿腫金凝，金葡治療:小磺胺中青霉索晚

萬古。蜂織拽鏈球，丹淋（邊界）清青。綠膿甜腥，變形惡臭。持續(xù)繁殖敗血癥，間歇轉(zhuǎn)

移膿血癥，二者并存膿毒血癥，毒只有毒，菌只有菌。革陽（向）外轉(zhuǎn)移黃金多，革陰（向）

大腸內(nèi)轉(zhuǎn)移真菌少，怕冷尿多。感染性休克：革陽高排低阻暖休克，血管擴(kuò)張，脈壓尿量

>30。特異性感染：結(jié)核、破傷風(fēng)壞疽毒素、真菌、梭狀芽泡桿菌。破傷風(fēng)：革陽厭氧芽

他桿菌\毒血癥，外毒素有痙攣毒素及溶血毒素2種，咬肌收縮，苦笑面容，骨折，膈肌

痙攣，尿潴留，生不如死神清。氣性壞疽：梭狀芽泡桿菌，煮熟的肉，捻發(fā)音。涂片：革

陽粗大桿菌，白少，X線肌群氣影。處理：清創(chuàng)是關(guān)鍵，大劑量青霉素1000U。

創(chuàng)傷：8h內(nèi)污染手可一期縫合，12h后感染傷口，頭面神經(jīng)48h也可一期縫合。擠壓綜合

癥：肢體腫脹，血紅蛋白尿，高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。創(chuàng)傷后肌肉缺血性壞死和

腎缺血導(dǎo)致急性腎衰。休克、肌紅蛋白尿、高血鉀、酸中毒和氮質(zhì)血癥?；贾惶Ц卟患?/p>

壓，給堿性飲料或等滲鹽水+1.25%碳酸氫鈉?；鹌鱾涸缙诳股睾推苽L(fēng)，切口要夠

大，清創(chuàng)要徹底。4?7延期縫合，二期縫合：早8?14天，晚14天后。

外科感染的因素：局部和全身（老人營養(yǎng)不良，激素免疫缺陷，糖尿嚴(yán)重休克）。創(chuàng)傷的

臨床分類：復(fù)合傷、多發(fā)傷、嚴(yán)重程度、開放閉合傷。創(chuàng)傷后的病理：血管反應(yīng)和細(xì)胞反

應(yīng)。創(chuàng)傷后的全身性反應(yīng)：心胸尿腸，體液潴留，蛋白分解。

創(chuàng)傷后的并發(fā)癥：感染、休克、脂肪栓、潰瘍、出血、器官衰竭。

燒傷：休克最常見，革陰。3（頭）、3（面）、3（頸），5（雙于-）、6（雙前臂）、7（雙上臂），13（前

軀干）、13（后軀干）、1（會陰）,5（臀部）、21（雙側(cè)大腿）、13（雙側(cè)小腿）、7（雙足）。

小兒頭大、腿短。3度4分法。I°紅，n°泡：淺II°大泡劇痛。深n°小泡不痛，瘢

痕。iii°焦痂，無水泡。

中度燒傷：II°<30%或m°<10%；重度燒傷：n°<50%或III°<20%+休克。額外丟失:

成人1.5,兒童1.8,嬰兒2.0；晶體：膠體=中、重2：1,特重1：1。第一個24h量的

1/2必須在8h內(nèi)補(bǔ)完。膠體給血漿為主，晶體給平衡鹽即乳酸林格氏液（2份0.9%NS等

滲鹽水+1份L5%碳酸氫鈉）。破傷風(fēng)抗毒素。

燒傷休克補(bǔ)液量是否充足的指標(biāo)：尿量lml/kg/h以上。

燒傷與微循環(huán)：燒傷后微循環(huán)的三個區(qū)帶（凝固帶、瘀滯帶、充血帶）重點(diǎn)改善瘀滯帶的

血流，防止血栓形成?；⒄然钛觥?.燒傷后皮膚微血管分收縮型（易有血栓形成）和

擴(kuò)張型（不易）；2.微血栓形成是使燒傷深度和范圍加重的原因。3.改善微循環(huán)，防止血栓

形成可避免n度向in度發(fā)展。

第一個24小時內(nèi)第二個24小時內(nèi)

每1%面積、公斤體重補(bǔ)液量（為額外成人嬰兒第一個24小時的

兒童1.8ml

丟失）1.5ml2.0ml1/2

中、重2：1同左

晶體液：膠體液

悔重1：1

基礎(chǔ)需水量2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左

電燒傷：電傷心，深不可測。電燒傷：均為3度，創(chuàng)面小而深，水腫嚴(yán)重，跳躍式深度燒

傷，繼發(fā)性反復(fù)出血。

腫瘤：良性瘤，惡性：上皮癌，間葉肉瘤，胚胎性母細(xì)胞瘤。良與惡看細(xì)胞分化、異型性,

癌與肉瘤看組織來源。交界性浸潤性生長。良性：長的慢，包膜完整，不復(fù)發(fā)不轉(zhuǎn)移，僅

局部腫塊。惡性：高I中II低III。腫塊疼痛、潰瘍出血、梗阻轉(zhuǎn)移、全身癥狀。惡性腫瘤

的生物學(xué)特征：自主性、可轉(zhuǎn)移性、去分化性、自行消退。（自主轉(zhuǎn)移，自行分化）。

食管、胃化學(xué)性燒灼要6個月。

惡性腫瘤：青年多肉瘤。乳癌腋下鎖骨上，鼻咽癌頸淋，直腸癌腹股溝。肝骨堿性，前列

腺酸性，肝惡淋乳酸，肺a-酸性糖蛋白。CEA腸胃肺乳癌，鼻咽癌EB抗體。內(nèi)胚竇AFP。

分期T原發(fā)N淋巴M轉(zhuǎn)移。卵巢、胃癌種植盆腔。消化道腫瘤門靜脈轉(zhuǎn)肝、四肢肉瘤體循

環(huán)轉(zhuǎn)肺，肺癌動脈播散全身，肝癌肝內(nèi)播散。骨轉(zhuǎn)移鈣高?；熤斡航q毛上皮癌，睪丸

精原，B淋巴瘤，急淋。放療敏感：淋巴造血系統(tǒng)、性腺、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤。

細(xì)胞毒烷化劑：DNA環(huán)氯烷?？勾x藥：5-FU、氨甲喋吟、阿糖胞甘?？股仡悾菏裁疵?/p>

素。生物堿類：什么堿。激素類和其他順柏。阿霉素心毒，長春神經(jīng)炎。

頸部疾?。?/p>

甲狀腺：結(jié)扎上極要緊貼腺體，結(jié)扎下極要遠(yuǎn)離腺體，k緊下松。迷走喉返聲嘶，雙側(cè)氣

切。喉上也迷走，內(nèi)感粘膜外支環(huán)肌。甲狀旁腺素一升鈣降磷。單純甲狀腺腫：腫大無毒

缺碘。早期彌漫后期結(jié)節(jié)。治療甲狀腺素片。

甲亢：原發(fā)甲亢最常見，彌漫腫對稱腫大、突眼。診斷：甲狀腺攝⑶I,2h25%,24h50%,

高峰前移。繼發(fā)：多結(jié)節(jié)性腺腫后甲亢，無突眼，易損心。手術(shù)：妊娠早、中期手術(shù)，青

年不手術(shù)?；A(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111。休克脈收，基礎(chǔ)脈壓。甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：L

氣管受壓2.心臟擴(kuò)大3.聲帶功能4.基礎(chǔ)代謝率+20%以下可進(jìn)行手術(shù)5.先硫胭類癥狀控制

接近正常，再碘劑2周后可手術(shù)；癥狀不能控制則加用普蔡洛爾脈率正?？墒中g(shù)。藥物：

硫胭類抑制合成。碘劑抑制釋放，抑制蛋白水解酶。術(shù)后：48h內(nèi)憋死的：出血、喉頭水

腫、氣管塌陷、痰堵、雙喉返損傷。甲亢危象：甲亢消耗腎上腺皮質(zhì)素。為什么要給大量

葡萄糖？術(shù)后12?36h高熱＞39℃,脈快＞120。10%GS+1096碘化鈉10ml。高熱脈速，給

碘。甲狀腺腺瘤：單發(fā)，術(shù)中冰凍。甲狀腺癌：乳兒最多，髓樣癌：來源于濾泡旁細(xì)胞（C

細(xì)胞）分泌降鈣素，5-羥色胺和降鈣素，臨表：腹瀉心悸潮紅和血鈣降低。甲狀腺結(jié)節(jié)：

核素：冷癌，熱高功能腺瘤。細(xì)針穿刺80%確診。術(shù)中實性次全切。

甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：1.氣管受壓2.心臟擴(kuò)大3.聲帶功能4.基礎(chǔ)代謝率+20%以下可進(jìn)行手術(shù)5.

先硫臟類癥狀控制接近正常，再碘劑2周后可手術(shù)；癥狀不能控制則加用普蔡洛爾脈率正

?？墒中g(shù)。

甲亢危象：甲亢消耗腎上腺皮質(zhì)素。為什么要給大量葡萄糖？術(shù)后12?36h高熱＞39,脈

快＞120。

乳房疾?。?/p>

酒窩Cooper韌帶，桔皮淋巴管。腋窩：中央胸肌，外側(cè)肩胛下。血性溢液乳管內(nèi)乳頭狀

瘤（血性乳頭）

急性乳腺炎：抵抗力下降，乳汁淤積，金葡感染。早期脹痛，進(jìn)展期跳疼，晚期膿腫。膿

腫切開：口對口、放射狀、打通、穿刺點(diǎn)。乳腺囊性增生?。洪g質(zhì)增生，周期性脹痛，經(jīng)

前脹痛，經(jīng)后縮小。內(nèi)分泌治療。乳腺纖維腺瘤：青年女性雌激素活躍，與月經(jīng)無關(guān)。乳

腺癌：來源導(dǎo)管上皮和腺泡上皮。雌激素持續(xù)刺激有關(guān)。酒窩Cooper韌帶，桔皮淋巴管。

特殊乳癌：炎性乳癌乳房紅腫熱痛,惡性最高。濕疹樣乳癌：（Paget）oT：未查出、原位

癌、2到5、似外侵。N：同側(cè)無、有、幼、旁。Ml：鎖上或遠(yuǎn)轉(zhuǎn)。III期：三個數(shù)相加24

原則或含有N2或N3。TisO期、T1I期。擴(kuò)大：適用疑胸骨旁轉(zhuǎn)移的。改良：保大切小或

都保。保乳術(shù)后必須放化療。腋窩淋巴結(jié)切除：以胸小肌為界，I組胸小肌外側(cè)，腋下組。

II組后側(cè)，胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)組。山組腋上鎖骨下組，胸小肌內(nèi)側(cè)的。在病理學(xué)

上三組淋巴結(jié)為乳癌轉(zhuǎn)移的同一站淋巴結(jié)，均可為乳癌轉(zhuǎn)移的第1站淋巴結(jié)，因此乳癌淋

巴結(jié)清掃應(yīng)包括上述所有的3站淋巴結(jié)?；煟篈阿霉素，F(xiàn)氟尿喀噬，甲葉M,環(huán)CD。

放療：無淋不放，要放也要傷口愈合術(shù)后2?4周。內(nèi)分泌搞掉卵巢，拮抗雌激素三苯氧

胺，雌ER孕PR激素。乳癌TNM：T22-5,T4進(jìn)胸壁。乳癌術(shù)后放射治療：保乳，全乳,

內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，腋淋巴結(jié)24個，腫塊25cm。乳癌TNM：42?5,T4進(jìn)胸壁。

乳癌術(shù)后放射治療：保乳，全乳，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，腋淋巴結(jié)24個，腫塊25cm。

腹外疝：1.腹股溝管：解剖：皮下一腹外斜肌一腹內(nèi)斜肌+腹橫肌一腹橫筋膜一腹膜外脂

肪+壁腹膜。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜和腹膜，還有腹股溝鐮。上壁：腹內(nèi)

斜肌、腹橫肌的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。⑴內(nèi)口即深環(huán)：是腹橫筋膜

的卵圓形裂隙，腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約1.5cm。⑵外口即淺環(huán)：是腹外斜肌腱膜的三角形

裂隙，位于恥骨結(jié)節(jié)的外上方。⑶前壁：為皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜?。ㄍ?/p>

側(cè)1/3）。⑷后壁：主要為腹膜和腹橫筋膜，腹股溝鐮（聯(lián)合腱內(nèi)側(cè)1/3）。⑸上壁：為腹

內(nèi)斜肌、腹橫肌下緣。⑹下壁：為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。腹股溝疝：難復(fù)性有滑動盲腸。

嵌頓與絞窄看血運(yùn)。憩室Littre腸壁Richtero斜疝與直疝區(qū)別：斜疝小青年陰囊腫的

像個梨子，疝囊在精索動脈前外側(cè)。只有Ferguson法：加強(qiáng)腹股溝管前壁。疝修補(bǔ)是最

有效的治療，污染不修補(bǔ)。2.直疝三角：外腹壁下動脈，內(nèi)腹直肌外緣，底腹股溝韌帶。

3.股管：前緣為腹股溝韌帶、后緣為恥骨梳韌帶、內(nèi)緣為陷窩韌帶、外緣為股靜脈。股管

下口為卵圓窩，位于腹股溝韌帶內(nèi)下方，大隱靜脈在此進(jìn)入股靜脈。股疝經(jīng)股環(huán)、股管向

股部卵圓窩突出，極易發(fā)生嵌頓和絞窄。確診后應(yīng)及時手術(shù)。最常用的術(shù)式為McVay修補(bǔ)

法。股三角：倒三角形，底邊腹股溝韌帶，外側(cè)邊縫匠內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)邊長收肌的內(nèi)側(cè)緣。

由外——內(nèi)排列：股神經(jīng)一股動脈一股靜脈。外2內(nèi)3,旋骼淺靜脈，股外側(cè)淺靜脈。腹

壁淺靜脈，陰部外靜脈，股內(nèi)側(cè)淺靜脈。

腹部損傷：空腔液裂腹腹炎。腹穿禁忌癥：腹脹、妊娠、粘連、躁動。脾破裂：占50隊

最多的是真性，中央實質(zhì)，被膜下實質(zhì)周邊，真性被膜破裂。肝破裂：B超，右橫膈抬高。

中央容易繼發(fā)肝膿腫。＜2cm縫合。胰腺破裂：1?2%。出血少，體征輕。小腸破裂：早

期腹膜炎。結(jié)腸破裂：晚期腹膜炎，常腹膜后感染。

小腸破裂：早期腹膜炎，無氣腹不表示沒有小腸穿孔。結(jié)腸破裂：液體少而細(xì)菌多，嚴(yán)重

的腹膜后感染。僅右半結(jié)腸可一期縫合。一期縫合禁忌癥（嚴(yán)重感染、嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重

肝硬化）。腹膜后血腫：盆腔內(nèi)腹膜后血腫來自盆腔靜脈叢壓力低。腰肋部瘀斑，突出表

現(xiàn)是內(nèi)出血征象、腰背痛、腸麻痹、伴尿路損傷常有血尿。

腹膜：漿膜為主，無腺體無氣體，強(qiáng)大的吸收能力?；撔愿鼓ぱ祝涸l(fā)性：大腸、肺球、

鏈球（血行播散、出行性感染、直接擴(kuò)散、透壁性感染）。98%以上是急性繼發(fā)性：大腸灰

氧，鏈球變形都是混合性感染毒性大。闌尾穿孔。體征：腹脹是加重標(biāo)志和腹膜炎是主要

標(biāo)志。手術(shù)治療。腹腔膿腫：膈下膿腫：伴胸膜炎、胸水。好轉(zhuǎn)后上腹痛，弛張高熱，白

高。盆腔膿腫：直腸膀胱刺激征。

胃、十二指腸疾病：腸系膜上動脈血液供應(yīng)全部小腸、盲腸、升結(jié)腸。大彎網(wǎng)膜，小彎左

右。胃、十二指腸潰瘍：大出血可保守。胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥：1.內(nèi)科無效，45歲；2.大

2.5高位；3.惡變；4.有出血穿孔史；5.復(fù)合潰瘍。十二指腸潰瘍：龕影，瘢痕性幽門梗

阻。上1下2。術(shù)后胃出血：吻合口出血。術(shù)后24f術(shù)中止血不確切；術(shù)后4?6天一吻

合口粘膜壞死；術(shù)后10?20天f縫線處感染，腐蝕血管所致。術(shù)后5?7天吻合口屢。傾

倒綜合征：畢II常早期高滲，晚期低血糖。堿性反流性胃炎：畢H式后數(shù)月，膽汁胰液進(jìn)

入殘胃所致。上腹持:續(xù)燒灼痛、嘔膽汁、體重減輕三聯(lián)癥。改行空腸Y型吻合術(shù)。殘胃癌:

5年。胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的基本要求是術(shù)后神經(jīng)性胃酸分泌完全消失。胃十二指腸潰瘍并

發(fā)癥：穿孔：男性十二球部前壁，老年婦女胃穿孔胃小彎。突發(fā)劇痛刀割樣，板狀腹。治

療：穿孔左側(cè)位，胃穿孔胃大切。瘢痕性幽門梗阻：嘔吐隔夜宿食，無膽汁?？隙ㄊ中g(shù)。

胃癌：胃竇淋巴。早發(fā)現(xiàn)早診斷。早期胃癌根治術(shù)6?8cm。

小腸結(jié)腸疾?。?.腸系膜血管疾病：血管栓塞或血栓形成。L腸系膜上動脈栓塞：動脈遠(yuǎn)

端絞窄處而非開口處。2.腸系膜上動脈血栓形成3.腸系膜上靜脈血栓形成（流水不腐戶樞

不蠹）4.非閉塞性急性腸缺血：低灌注。（動脈是急性的，要分清栓塞和血栓形成，栓塞

是房顫，血栓形成是動脈粥樣硬化。癥狀重體征輕是急性腸缺血的特征性表現(xiàn)。治療是選

擇性動脈造影）。

腸扭轉(zhuǎn)：小腸扭轉(zhuǎn)：大學(xué)生打籃球突然肚子痛。嘔吐明顯。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：老人蹲大便后

肚子痛，腹脹明顯，鳥嘴征。

二者都是絞窄性腸梗阻，血性嘔吐或腹水。

腸梗阻：痛、吐、脹、閉和腹部體征，機(jī)械動力，單純絞窄?？漳c“魚骨刺”。嵌頓性

或絞窄性腹外疝是常見的腸梗阻原因。腸套疊：2歲以下，腹痛、血便、腹部腫塊。單純

與絞窄:絞窄血性腹膜炎，脫水休克，嘔血。機(jī)械與麻痹：麻痹低鉀，全腹脹，無痛無音。

高位與低位：低位嘔吐糞臭，腹脹階梯。粘連小腸液平。

結(jié)腸癌：乙狀結(jié)腸最高。CEA結(jié)腸癌監(jiān)測。右側(cè)盲腸腫塊多貧血，左側(cè)直乙浸潤多狹窄，

結(jié)腸癌最常見潰瘍型。

Dukes分期：A局限于腸壁；B穿透腸壁；C淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。A再分為0、1、

2三期，分別對應(yīng)粘膜層（原位癌）、粘膜下層、肌層以外；C再分為1、2兩期，分別對

應(yīng)結(jié)腸相關(guān)淋巴結(jié)和系膜相關(guān)淋巴結(jié)。診斷：腹瀉便秘粘血便，精神創(chuàng)傷闌尾炎。A：B：

C：80%>65%>30%o根治手術(shù)：左右橫乙?guī)Я馨汀?/p>

闌尾炎：盆位最多。動脈回上，靜脈回上門。⑴急性單純性闌尾炎；⑵急性化膿性闌尾炎;

⑶壞疽性及穿孔性闌尾炎；⑷闌尾周圍膿腫。腰（后）閉（低）。1.術(shù)后并發(fā)癥：⑴切口

感染⑵出血⑶粘連性腸梗阻⑷闌尾殘株炎⑸糞屢。2.急性闌尾炎的并發(fā)癥：⑴腹腔膿腫⑵

內(nèi)外屢形成⑶門靜脈炎。小兒大網(wǎng)膜不全。妊娠右上腹移位，腹壁抬高，大網(wǎng)膜難包裹。

老年臨床輕而病理重。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入（闌尾是腹

腔器官，闌尾小器官），由于其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以當(dāng)急性闌尾炎發(fā)病

開始時，常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛。急性闌尾炎的主要因素就是闌尾穿孔的主要因素一闌尾

腔阻塞。盆腔處于腹腔最低部位，因盆腔腹膜面積較小，吸收毒素也較少，故全身中毒癥

狀較輕而局部癥狀則相對明顯。其治療效果好。急性闌尾炎時，闌尾靜脈中的感染性血栓,

可以沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎癥。這是急性闌尾炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥。嬰幼

兒急性闌尾炎右下腹體征不明顯，很少有局部明顯的肌緊張。穿孔率高。老年人容易缺血

壞死。妊娠手術(shù)切口應(yīng)偏高。

直腸肛管疾?。?.齒狀線：神經(jīng)：上內(nèi)痔不疼，下外痔疼；（2）動脈：上直腸，下肛管;

（3）靜脈：上門下腔；（4）淋巴：上腹主或骼內(nèi)，下腹股溝或骼外。2.肛管直腸環(huán)切除

大便失禁。3.直腸指診胸膝位，手術(shù)截石位。4.肛裂：便秘、疼痛、出血。5.排便習(xí)慣改

變，黏液血便，有無直腸癌。1.直腸刺激癥狀2.腸腔狹窄癥狀。6.手術(shù)：聯(lián)合：距肛門

Miles小7cm（有侵犯所以會陰切除）。經(jīng)腹：Dixon大10cm。拉下中間（可能侵犯齒狀線

上切除）。年老（Hartmann）。痔：便時出血、痔塊突出、疼痛、瘙癢。

肛周皮下膿腫：全身中毒癥狀輕，局部腫脹，發(fā)紅、壓痛、有波動感。

肝臟疾病：

肝膿腫：細(xì)菌性肝膿腫：膽道系統(tǒng)最主要。寒戰(zhàn)高熱肝區(qū)疼痛。細(xì)菌性：黃白色膿液，大

量細(xì)菌。并發(fā)癥：穿破和膽道出血。阿米巴：巧克力色，無臭味可找到阿米巴滋養(yǎng)體，血

培養(yǎng)陰性，糞找阿米巴。右膈下膿腫：繼發(fā)于化膿性腹膜炎，右肩牽涉痛較顯著。

肝癌：結(jié)節(jié)型最常見。肝大：為中、晚期肝癌最常見的主要體征。AFP對原發(fā)性肝癌的診

斷有肯定價值，可以發(fā)現(xiàn)極小的肝癌。繼發(fā)性：B超發(fā)現(xiàn)“牛眼征”，肝內(nèi)散發(fā)，無肝硬

化，AFP陰性。肝血管瘤增強(qiáng)掃描為快進(jìn)慢出的特征。肝癌快進(jìn)快出。

門靜脈高壓癥：18cmHa，最常見的病因是肝硬化。門靜脈=腸系膜上+脾靜脈。1.分流術(shù):

將門靜脈系和腔靜脈系連通起來。2.斷流術(shù)：阻斷門靜脈與奇靜脈間的反常血流，同時脾

切除，賁門周圍血管離斷術(shù)：冠狀靜脈、胃短、胃后、左膈下。手術(shù)主要是防止出血。腹

壁海蛇頭。1.門-腔靜脈之間存在四個交通支，用“上下前后”四個字來對它們進(jìn)行記憶。

上下對應(yīng)的是消化道的上端和下端，上端是食管下段胃底靜脈叢，下端是直腸靜脈叢，一

個可以引起大出血，另一個可以引起痔瘡。前后對應(yīng)的是軀干的前后，前面是腹前壁的臍

靜脈叢，后面是背后的椎靜脈叢。其中最重要的為胃底、食管下段交通支。2.門靜脈高壓

癥的主要并發(fā)癥（病理）為脾大、脾亢、交通支擴(kuò)張、腹水。（臨表）為脾大脾亢，嘔血

黑便，腹水。

膽道疾病：PTC即經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影。PTCD即在PTC的基礎(chǔ)上膽管內(nèi)引流，既可防止膽漏

的發(fā)生，又可暫時緩解黃疸。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：了解十二指腸乳頭情況。膽

囊結(jié)石：膽絞痛是其典型表現(xiàn)。急性膽囊炎：膽囊：死38吃麻花看日歷。病因：膽囊管

梗阻或致病菌入侵。脂肪餐后或夜間發(fā)作，右上腹劇烈絞痛或脹痛，放射至右肩背部伴惡

心嘔吐，化膿時高熱40℃。Mirizzi綜合征：膽囊管結(jié)石引起膽囊炎，同時壓迫膽總管，

引起膽總管堵塞；或結(jié)石嵌入肝總管引起膽管炎或黃疸。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管

炎及梗阻性黃疸。膽囊結(jié)石病人。突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，餐后，夜間發(fā)作。肝外膽管結(jié)

石：Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎：膽管結(jié)石。

Charcot三聯(lián)征+休克+神經(jīng)精神癥狀。膽總管切開減壓、T管術(shù)后14天。膽道蛔蟲：劍突

下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩背部放射。膽管癌：進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸，伴上

腹部脹痛、惡心、嘔吐、體重減輕、肝腫大。膽管下端癌：Courvoisier征陽性（梗阻性

黃疸同時可觸及腫大而無觸痛的膽囊）。病人多伴皮膚瘙癢、尿色深黃、糞便呈陶土色等

梗阻性黃疸的表現(xiàn)。

膽囊息肉：0.8cm是一個臨界點(diǎn)，1.0cm癌變70%?80%。1.2cm癌變90%。多發(fā)性息肉，

并伴有膽囊結(jié)石或急慢性膽囊炎具有明顯癥狀者。

急性胰腺炎：急性胰腺炎誘因是膽道結(jié)石病。腹痛劇烈，全胰呈腰帶狀疼痛并向腰背部放

射。嘔吐后腹痛不緩解。血淀粉酶是最常用。腰部藍(lán)一棕色斑（Grey—Tuner征）或臍周

藍(lán)色改變（Cullen征）。低鈣病重。胰頭癌（進(jìn)行性無痛性黃疸）與壺腹癌：腹痛、黃疸

和消瘦。1.上腹痛和上腹飽脹：首發(fā)癥狀。2.黃疸：是胰頭癌及壺腹癌最主要的癥狀和體

征。胰腺內(nèi)分泌腫瘤：胰島素瘤：1.分泌過量胰島素導(dǎo)致低血糖。1）低血糖誘發(fā)兒茶酚

胺釋放癥。2）神經(jīng)性低血糖癥，因低血糖造成腦組織缺乏葡萄糖而引起的癥狀，常被誤

診為精神病。Whipple三聯(lián)征：1.自發(fā)性周期性低血糖；2.發(fā)作時低于2.8mmol/L；3.葡

萄糖后緩解。

周圍血管疾?。?/p>

血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。貉艿难装Y性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病。

下肢血管。外因吸煙。內(nèi)因自身免疫功能紊亂。II局部缺血期：間歇性跛行。III營養(yǎng)障礙

期：靜息痛。IV壞死期：壞疽。目的是增加肢體血供和重建動脈血流通道，改善缺血引起

的后果。

動脈瘤：搏動性腫塊。粥樣硬化性動脈瘤多見于老年人（真性動脈瘤），假性動脈瘤多有

外傷史。手術(shù)是治療動脈瘤的唯一有效的方法，最常用的是動脈瘤切除及血管重建術(shù)。

下肢靜脈疾病：淺大小隱，（腹壁淺靜脈、旋骼淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、陰部外靜脈、股

內(nèi)側(cè)淺靜脈）。踝交通靜脈與足靴區(qū)色素沉著有關(guān)。小腿肌肉的收縮功能，是靜脈主要回

流動力。單純性下肢靜脈曲張的病因：壁軟瓣缺，淺靜脈壓力高。手術(shù)：高位結(jié)孔大小；

剝脫；結(jié)扎功能不全的交通靜脈。下肢深靜脈血栓形成：肺動脈栓塞是下肢深靜脈血栓形

成最嚴(yán)重的并發(fā)癥。（白頭發(fā)紅尾巴），①周圍型：血栓始于小腿肌靜脈叢；踝關(guān)節(jié)過度背

屈可導(dǎo)致小腿劇痛（Homans征），腓腸肌壓痛陽性（Neuhof征）②中央型：血栓發(fā)生于熊

股靜脈。③混合型：最為常見。股青腫，濕性壞疽。

急性動脈栓塞：5P：疼痛感覺異常麻痹無脈蒼白。全麻、腫瘤、開腹容易高凝而深靜脈血

栓形成。

大隱靜脈=足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿內(nèi)側(cè)上行，于膝關(guān)節(jié)平面繞過脛骨和股

骨內(nèi)踝的后方，繼續(xù)沿大腿內(nèi)側(cè)上行，至腹股溝韌帶下方，在恥骨結(jié)節(jié)下外方3-4cm處,

穿過闊筋膜上的卵圓窩注入股靜脈。分支，移位，變異，陰部淺動脈在大隱靜脈前、后方

橫跨。

小隱靜脈=足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)網(wǎng)靜脈，自外踝后方上行，逐漸轉(zhuǎn)至小腿背側(cè)中線，在窩下

平面穿至深筋膜下，達(dá)膝關(guān)節(jié)平面注入胭靜脈。變異多。

交通靜脈：直接交通靜脈：淺深靜脈垂直連接，13、18、24。間接交通靜脈：淺靜脈與肌

肉靜脈連接。交通靜脈皆有瓣膜，向深靜脈單向開放，因而能阻止深靜脈血流向淺靜脈逆

流。

胸部損傷:

1.肋骨骨折：好發(fā)肋骨第4-7肋骨。多根多處肋骨骨折：A.反常呼吸（連枷胸）：（前胸

壁軟化）吸氣內(nèi)陷、呼氣外膨。B.縱隔撲動：（吸健呼患，縱隔在健側(cè)和正中間擺動）。閉

合性單處肋骨骨折：治療要點(diǎn)是止痛、固定和防治并發(fā)癥。2.損傷性氣胸：開放性氣胸：

1.肺萎陷2.縱隔撲動。開放性氣胸急救處理:變開放為閉合，閉式胸腔引流。（4）胸膜

腔閉式：液體：腋中線和腋后線之間的第6?8肋間。氣體：鎖中線第二肋間。張力性氣

胸：胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出，抽后好轉(zhuǎn)、不久加重。3.損傷性血胸：進(jìn)行性出血

的判定：（一）Pt,BPIo（二）補(bǔ)液后，BP升而復(fù)降。（三）Hb,RBC和HCT持續(xù)降低。

（四）胸穿抽不出血液，但連續(xù)X線檢查顯示胸膜腔陰影持續(xù)增大。（五）閉式胸腔引流

后，引流血量持續(xù)3小時，每少時超過200ml。4.心包壓塞三聯(lián)征（Beck三征）：靜壓高

（CVP>15cmH?O或頸靜脈怒張），心音遙遠(yuǎn)，血壓降低，脈壓減小。

膿胸：1.急性膿胸：常見致病菌：肺球、鏈球。小兒金葡常見，腐敗性膿胸常為厭氧菌。

X線示縱隔向健側(cè)移位，下胸部膿胸，可見有一外上向內(nèi)下的斜行弧短弦陰影。舁發(fā)氣胸

可見液氣胸時有液平出現(xiàn)。慢性膿胸：X線縱隔向患側(cè)移位。（1）粗管最低位。（2）胸膜

纖維板剝脫：剝除膿腔壁層和臟層胸膜上的纖維板。（3）胸廓成形：消滅臟層和壁層間的

死腔。（4）胸膜肺切除。急性膿胸推著縱隔就過去了，慢性膿胸拉著縱隔就過來了。肺膿

腫的手術(shù)指征：內(nèi)科無效，反復(fù)咯血，支擴(kuò)，支氣管胸膜屢，慢性膿胸。

肺癌：病理：右多于左，上多于下。中央型肺癌：主葉近肺門。周圍型肺癌：段下靠周

邊。女（同志）腺血周圍，鱗多淋轉(zhuǎn)交叉對轉(zhuǎn)，越小越毒。中央型早期刺激性咳嗽、血痰。

晚期：膈肌麻痹：侵犯了膈神經(jīng)。聲嘶：侵犯了喉返神經(jīng)。上腔靜脈綜合癥：大脖子。癌

性胸水：侵犯了胸膜。Pancoast腫瘤（上葉頂部肺癌）：頸交感神經(jīng)綜合癥（同側(cè)上眼瞼

下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗）。1.X線檢查：中央型肺癌：反復(fù)發(fā)作的（阻塞

性）肺炎。肺門腫塊影，伴遠(yuǎn)端大片狀陰影，無炎癥反應(yīng)。周圍型肺癌：毛刺厚壁偏心空

洞。鑒別診斷：1.肺結(jié)核球：青年上葉尖后段或下葉背段，散在鈣化點(diǎn)。2.支氣管肺炎：

邊緣模糊的片狀或斑點(diǎn)狀陰影。3.肺膿腫：薄壁空洞伴液平、4.縱隔淋巴肉瘤：發(fā)熱，淺

表淋巴結(jié)腫大。X線片表現(xiàn)兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)腫大，對放、化療高度敏感。（3）治

療原則：肺癌首先手術(shù)治療，然后綜合治療。

食管癌：食管分段：頸、胸、腹三段。胸部又分為上、中、下三段。中段：主動脈弓至肺

下靜脈平面。食中鱗?？s髓（的太）瘍傘。進(jìn)行性吞咽困難。早期食管癌X線表現(xiàn)：1.

皺裳增粗和斷裂2.管壁僵硬3.充盈缺損4.小龕影。鑒別診斷：食管靜脈曲張：呈串珠樣

改變。賁門失弛緩癥：食管下端呈光滑的鳥嘴樣。食管平滑肌瘤：食管腔外壓迫，粘膜常

光滑完整。死亡快7個月慢8個月。胸段：分胸上，中，下三段

胸上段：胸骨柄上緣一氣管分叉平面

（T218cm）（T624cm）

胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上半

（T624cm）（T832cm）

胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下半

（T832cm）（T1040cm）

中段平T6,下段平T8。

原發(fā)縱隔腫瘤：胸骨角與第4胸椎下緣的水平連線分為上、下縱隔；氣管、心包前后。神

經(jīng)源性腫瘤：后縱隔脊柱旁?；チ雠c皮樣囊腫：前縱隔，心底部的心臟大血管前方。胸

腺瘤：前上縱隔。

骨折概論：骨髓：黃和紅骨髓，紅骨髓能造血。成人骸骨、胸骨、椎骨內(nèi)終生保留紅骨髓。

積累性勞損：第2、3跖骨和腓骨中下1/3處。1.全身：休克和體溫升高感染。2.局部：

畸形、反?；顒印⒐遣粮?。X線確診。早期：內(nèi)臟血管神經(jīng)損傷休克，脂肪栓塞，骨筋膜

室綜合征：骨、骨間膜、深筋膜、肌間隔。最多見于前臂掌側(cè)和小腿。病理：缺血-水腫

惡性循環(huán)。1.瀕臨缺血性肌痙攣。2.缺血性肌痙攣。3.壞疽。缺血性肌攣縮5P：1.由疼

痛轉(zhuǎn)為無痛2.蒼白大理石花紋3.感覺異常4.麻痹5.無脈。中晚期：感染肺炎褥瘡下肢深

靜脈血栓，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬，缺血性骨壞死肌攣縮，骨化性肌炎。治療原則：復(fù)位、

固定、功能鍛煉。切開復(fù)位：①組織嵌入②對合不好影響功能③手法達(dá)不到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

④骨折并血管損傷⑤多處骨折。功能復(fù)位：不影響功能。①旋轉(zhuǎn)、分離必須完全矯正。②

成人下肢縮短不超過1cm。③側(cè)方成角必須完全復(fù)位。④前臂雙骨折要求對位對線都好，

否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。⑥兒童下肢2cm以內(nèi)。骨折的愈合：1.血腫肌化骨折后2周完

成。2.原始骨痂形成：需4?8周。3.骨痂形成塑型期：需8?12周。

上肢骨折：

內(nèi)尺外棱，內(nèi)脛外腓。

鎖骨骨折：病人常用健側(cè)手托住肘部，同時頭部向患側(cè)傾斜。肱骨外科頸骨折：肱骨外科

頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位。外展外固定，內(nèi)收外展架。肱骨干骨

折：合并梯神經(jīng)損傷垂腕。肱骨牌上骨折：10歲下兒童為多，最易損傷尺神經(jīng)。伸直型:

骨折線從前下方斜向后上力.，肘后三角關(guān)系正常。血管損傷：先肌缺血性壞死，后缺血性

肌攣縮，導(dǎo)致爪形手畸形。2.神經(jīng)損傷：遲早中原鬧炊煙（尺爪中猿梯垂腕）。

肱骨主要結(jié)構(gòu)可歸納為兩頭、兩頸、兩溝:

上大下小兩個頭小頭推著滑車走

解剖外科兩個頸骨折快往外科走

尺槎兩個神經(jīng)溝同名神經(jīng)溝內(nèi)走

前臂肌神經(jīng)支配:

樓神經(jīng)，真神氣全部伸肌肱槎肌

尺神經(jīng)，好委屈一尺半深屈無力

其它屈肌歸正中前臂肌肉各有依

手部皮神經(jīng)分布:

手背中央一條線橫尺神經(jīng)分兩邊

手掌稅側(cè)屬正中尺側(cè)歸尺一指半

槎骨下端骨折：伸直型Colles骨折：1.〃銀叉（餐叉）”遠(yuǎn)折端移向背側(cè)。2.〃槍刺刀〃遠(yuǎn)

折端向梳側(cè)移位。

下肢骨折：

股骨頸骨折：股骨頭、頸、轉(zhuǎn)子間。頸干角127°,大于骼外翻，小于骼內(nèi)翻（參照物是

股骨頭）。股骨頭下骨折：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支是股骨頸的主要血液供應(yīng)來源，股骨

頭嚴(yán)重缺血，壞死率高。1.內(nèi)收骨折：Pauwels角（遠(yuǎn)端骨折線與兩骼崎連線所成的角度）

大于50°不穩(wěn)定。2.外展骨折：小于30°穩(wěn)定骨折。（外展越小越穩(wěn)定）老人患髓疼痛，

外旋畸形，患肢縮短。

股骨干骨折：非手術(shù)方法：大多持續(xù)牽引治療。1.橫骨折2.斜形、螺旋形、粉碎骨折。

3.產(chǎn)傷引起的新生兒股骨干骨折，固定于胸腹部。4.3歲以內(nèi)垂直懸吊牽引。5.超過3歲

的兒童，不宜用懸吊牽引。手術(shù)：非手術(shù)失?。欢嗵幑钦?；伴血管神經(jīng)損傷；老年人不宜

臥床過久；病理性骨折；陳舊性骨折而有嚴(yán)重成角畸形。

脛腓骨骨折：脛骨中上段三棱形，下1/3四方形，容易發(fā)生骨折的部位。脛骨中下1/3

交接處骨折時，易發(fā)生骨不連。腓總神損傷。1.脛骨上1/3骨折，胭動脈分叉處受壓；2.

脛骨中1/3骨折，易缺血性肌攣縮或壞疽，骨筋膜室綜合征。

脊柱骨折：胸腰段（胸11,12?腰1,2）最多見。胸腰椎損傷常有后突畸形，頸椎損傷

有明顯壓痛。脊髓損傷程度的分類：（1）脊髓震蕩：暫時性功能抑制。（2）脊髓挫傷與出

血：外觀完整，但內(nèi)部出血、水腫。（3）脊髓斷裂。（4）脊髓受壓。（5）馬尾損傷：第2

腰椎以下骨折。（滾動法）（平托法）。有脊髓壓迫者，應(yīng)及早手術(shù)解除壓迫，把保證脊髓

功能恢復(fù)做為首要問題。壓縮＞1/5兩桌法過牽復(fù)位，V1/5硬板床。

骨盆骨折：常有休克。體征：（1）骨盆分離和擠壓試驗陽性；（2）雙下肢不等長、不對稱;

（3）會陰部淤斑多為恥、坐骨骨折的體征；（4）腹痛、腹脹、腹肌緊張，多為內(nèi)臟損傷

體征。并發(fā)癥（1）腹膜后血腫（2）尿道或膀胱損傷（3）直腸損傷（4）神經(jīng)損傷：舐骨

骨折時腰舐神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)易受傷。

關(guān)節(jié)脫位：

肩關(guān)節(jié)脫位：外展外旋，方肩畸形，肩胛盂處有空虛感，Dugas（杜加）征陽性。（外展外

旋杜加方肩）。肘關(guān)節(jié)脫位：后脫位最常見。肘后空虛，三角失去。樓骨頭半脫位：5歲

以下牽拉史，環(huán)狀韌帶卡壓在肱槎關(guān)節(jié)內(nèi)。X線檢查陰性。髓關(guān)節(jié)脫位：后脫位最為多見,

饋關(guān)節(jié)后脫位的典型表現(xiàn)：患肢縮短，髓關(guān)節(jié)呈屈曲，內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。（2）微關(guān)節(jié)前脫

位的典型表現(xiàn)：髓關(guān)節(jié)呈屈曲，外展、外旋畸形。（3）髓關(guān)節(jié)中心脫位的典型表現(xiàn)：失血

性休克。并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷。

手外傷及斷肢（指）再植：手的休息位：握筆姿勢。手的功能位：腕關(guān)節(jié)背伸20°?25°，

握球。6-8小時。創(chuàng)底組織血循環(huán)不佳者，可盡量游離周圍的軟組織予以覆蓋。正確的

術(shù)后處理（1）術(shù)后用石膏托將手固定于功能位。（2）隔開手指，露出指尖。（3）定期檢

查槎動脈搏動。（4）抬高患肢。（5）肌肉注射破傷風(fēng)抗毒血清。（6）神經(jīng)、肌腱、血管修

復(fù)后要固定于無張力的狀態(tài)，其固定時間，血管吻合者2周，肌腱修復(fù)者3?4周，神經(jīng)

修復(fù)者4?6周。斷指（肢）再植：用干燥冷藏的方法保存，到達(dá)醫(yī)院后，內(nèi)層用濕紗布、

外層用干紗布包好，放入4℃冰箱內(nèi)。高位斷臂和大腿斷離的熱缺血時間宜嚴(yán)加控制。

運(yùn)動系統(tǒng)慢性疾?。?/p>

慢性損傷：

肩周炎：肩關(guān)節(jié)活動時疼痛，功能受限，梳頭困難。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明

顯（梳頭的動作）。頸椎?。河星氨奂笆值母蕴弁?，且有神經(jīng)定位體征。治療：（1）肩

周炎為自限性疾病1年左右（2）理療（3）封閉（4）可服用非脩體抗炎藥（5）必須每日

進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動活動。梳頭不能肩周炎，外旋外展后伸難，慢性病損疼痛重，封閉燃煉需一年。

肱骨外上骸炎：“網(wǎng)球肘”病理變化是慢性損傷性炎癥。伸肌腱牽拉試驗（Mills征）：

伸肘，握拳，屈腕，前臂旋前，肘外側(cè)出現(xiàn)疼痛為陽性。（1）限制腕關(guān)節(jié)活動。（2）壓痛

點(diǎn)封閉療法，是肱骨外上牌炎首選的治療方法。

狹窄性腱鞘炎：彈響指或扳機(jī)指，診斷：（1）早期晨僵活動后消失。（2）手指彈響伴明顯

疼痛，中、環(huán)指最多，小指最少。（3）黃豆大痛性結(jié)節(jié)并彈響。（4）槎骨莖突狹窄性腱鞘

炎：稱為Fingkelstein試驗陽性。

股骨頭骨軟骨病的病理和治療原則：股骨頭骨甑的缺血性壞死。病理分期：缺血期、血供

重建期、愈合期、畸形殘存期。

脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病的診斷和治療：脛骨結(jié)節(jié)是旗韌帶的附著點(diǎn)。屬于牽拉骨飾。18歲前

易受損而產(chǎn)生骨箭炎。診斷：好發(fā)于12?14歲好動的男孩。臨床：脛骨結(jié)節(jié)疼痛、腫塊,

疼痛與活動有明顯關(guān)系（1）在18歲前，可自行緩解。（2）不宜局部封閉。

能骨軟化癥的診斷和治療:骸骨軟骨軟化癥是骸骨軟骨面因慢性損傷后使股骨牌軟骨也發(fā)

生相同病理改變而形成的酸股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病。1）不能下蹲，上下樓梯困難或突然膝關(guān)節(jié)

無力而摔倒的癥狀。（2）恨骨邊緣壓痛，研磨試驗陽性，浮演試驗陽性。治療：（1）制動

膝關(guān)節(jié)1?2周。（2）腫脹、疼痛突然加劇時，應(yīng)行冷敷，48小時后改用濕熱敷和理療（急

性期冷敷后期熱敷）。（4）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醋酸潑尼松龍可以緩解癥狀。

非化膿性關(guān)節(jié)炎：

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療：骨關(guān)節(jié)炎是慢性關(guān)節(jié)病。病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和批發(fā)

性骨質(zhì)增生。L臨表：（1）“休息痛”。（2）膝畸形和肌萎縮。（3）X線關(guān)節(jié)邊緣骨贅形

成，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化及關(guān)節(jié)畸形。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療：是一種非特異性炎癥的多發(fā)性和對稱性的關(guān)節(jié)炎。它的特征是

病程慢、關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)畸形逐漸形成，是一種全身性結(jié)締組織疾病的局部

表現(xiàn)。（關(guān)節(jié)對稱腫痛畸形）。20?45歲，女性多。（1）晨僵1小時；（2）3個關(guān)節(jié)腫；（3）

腕、掌指關(guān)節(jié)腫；（4）對稱性關(guān)節(jié)腫；（5）皮下硬結(jié)無壓痛；（6）X線片顯示有骨侵蝕或

有明確的骨質(zhì)疏松；（7）類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1：32）。

強(qiáng)直性脊柱炎的臨床及X線表現(xiàn)、實驗室檢查及手術(shù)治療：是脊椎的慢性進(jìn)行性炎癥，侵

及能骼關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突、附近韌帶和近軀干的大關(guān)節(jié)，導(dǎo)致纖維性或骨性強(qiáng)直和畸形。屬結(jié)

締組織的血清陰性反應(yīng)疾病。青壯年，男性，駝背畸形?！爸窆?jié)”樣脊椎:。類風(fēng)濕因子陰

性,HLA-B27多為陽性。

腰腿痛與頸肩痛:

腰椎間盤突出癥：腰椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織的突出、壓迫和刺激相應(yīng)水平的側(cè)

或兩側(cè)坐骨神經(jīng)根而引起一系列癥狀和體征。腰痛伴有坐骨神經(jīng)痛是主要癥狀。95%腰4?

5,和腰5?舐1椎間隙。腰5：小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退，踝及趾背伸力下降

（腰5小腿前外側(cè)足內(nèi)側(cè)，踝趾背伸不能）；舐1：外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退，趾

及足跖屈力下降，踝反射減弱或消失。（舐1外踝足外側(cè)，趾及跖屈踝不能）（會陰部麻木,

排便、排尿無力等馬尾綜合征）。體征（3）椎旁有局限性叩擊痛。（4）宜腿抬高試驗和加

強(qiáng)試驗陽性。CT對本病有較大的診斷價值。鑒別：腰椎管狹窄癥：以神經(jīng)源性間歇性跛

行為主要特點(diǎn)，常表現(xiàn)為癥狀重、體征輕。非手術(shù)治療：80%治愈。目的是使受刺激的神

經(jīng)根炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對神經(jīng)根的刺激或壓迫。①年輕、初次；②休息

后癥狀可自行緩解者；③X線檢查無椎管狹窄者。

頸椎病：是指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損

害而出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。臨床表現(xiàn)以頸肩痛為主，尚可有頭、眼、耳、食管、心臟、

四肢等部位的癥狀。（1）神經(jīng)根型：最多，因頸神經(jīng)根受壓表現(xiàn)為上肢有放射痛和感覺障

礙（手和前臂癥狀），神經(jīng)牽拉試驗、壓頭試驗陽性。（2）脊髓型：脊髓受壓產(chǎn)生的癥

狀和體征。①運(yùn)動障礙（無力）。②肢體麻木。③共濟(jì)失調(diào)。④自主神經(jīng)及括約肌功能障

礙。⑤反射障礙，即病理反射（+）。（3）交感神經(jīng)型：反射性地刺激頸部交感神經(jīng)癥狀。

主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥或抑制癥狀。（4）椎動脈型：壓迫或刺激椎動脈，影響腦的血

供。①眩暈；②頭痛；③視覺障礙④猝倒；⑤其他的運(yùn)動感覺或精神障礙。（5）混合型。

（神經(jīng)根手前臂壓頭，脊髓運(yùn)動乏力，交感興奮抑制，椎動脈腦）頜枕帶牽引：適用于脊

髓型以外的各型頸椎病。手術(shù)入路：分前路切除椎間盤及后路切除椎板減壓。

骨與關(guān)節(jié)感染：

化膿性感染：

急性血源性骨髓炎：金葡，膿毒敗血癥，好發(fā)長骨干箭端，兒童多見，好發(fā)于脛骨上段和

股骨下段，病理骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼。高熱膝關(guān)節(jié)腫脹不

明顯。局部膿腫分層穿刺。99m得48小時可陽性，14天內(nèi)X線無異常。抗生素治療：必

須5天內(nèi)針對革陽球菌+廣譜抗生素。有效至少連續(xù)使用3周。有鉆孔引流和開窗減壓兩

種，引流管留置3周。

化膿性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，多見兒童，好發(fā)髓、膝關(guān)節(jié)。金葡菌。病理過程：漿

液性滲出期；漿液纖維素性滲出期；膿性滲出期。中毒的表現(xiàn)。關(guān)節(jié)局部有紅、腫、熱、

疼痛及明顯壓痛。（1）早期足量全身使用抗生素（2）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素（3）關(guān)節(jié)腔灌

洗（4）關(guān)節(jié)切開引流。（5）功能鍛煉：3周后作主動運(yùn)動。

早期由于關(guān)節(jié)液增加而關(guān)節(jié)囊腫脹，間隙增寬，骨端逐漸有脫鈣現(xiàn)象（骨質(zhì)疏松）。稍晚

可有骨質(zhì)脫鈣，因軟骨及骨質(zhì)破壞而有關(guān)在間隙狹窄，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)骨性或纖維強(qiáng)硬及

畸形等。

慢性骨髓炎：死骨、竇道或死腔即為慢性骨髓炎。經(jīng)久不愈的潰瘍，X線早期有蟲蛀狀破

壞與骨質(zhì)稀疏，完全孤立的死骨片。手術(shù)治療為主。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核:

脊髓結(jié)核：90%繼發(fā)于肺結(jié)核，局限沒有紅、熱稱冷膿腫或寒性膿腫。X線診斷非常重要,

軟組織內(nèi)有膿腫陰影。脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)、影像檢查及治療原則：脊柱結(jié)核在全身骨與

關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高。（2）疼