2023版《韓國(guó)痛風(fēng)治療指南》

2023版《韓國(guó)痛風(fēng)治療指南》得了痛風(fēng)，哪些能吃，哪些不能吃？痛風(fēng)是最常見(jiàn)的炎癥性關(guān)節(jié)炎，而高尿酸血癥與多種代謝系統(tǒng)疾病密切相關(guān)。近年來(lái)，由于人口老齡化和飲食變化，痛風(fēng)和高尿酸血癥的患病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)。近日，2023版《韓國(guó)痛風(fēng)治療指南》于《風(fēng)濕病雜志》（JRheumDis）發(fā)表，為痛風(fēng)急性發(fā)作期/慢性期的管理提供指導(dǎo)建議。結(jié)合國(guó)內(nèi)最新指南/專家共識(shí)，本文梳理有關(guān)痛風(fēng)管理的幾大核心問(wèn)題。痛風(fēng)的“非藥物治療”——飲食、運(yùn)動(dòng)與減重1.食物的選擇?食物推薦：提倡健康飲食，鼓勵(lì)患者多食用新鮮蔬菜（500g/d），如絕大多數(shù)瓜類、塊莖、塊根類和葉類，雞蛋（1個(gè)/d）；可適量食用含果糖較少的水果，如櫻桃、檸檬、橄欖、李子、椰子、葡萄、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等；肉類建議選擇白肉、瘦肉，如雞、鴨、鵝和淡水魚(yú)等，每日不超過(guò)100g，并注意加工方式（提倡水煮后棄湯，避免過(guò)多佐料）。?限制攝入：避免攝入如動(dòng)物內(nèi)臟、甲殼類、濃肉湯/肉汁；限制攝入紅肉、魚(yú)、含果糖/蔗糖過(guò)多的食物。限制香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食物。表1痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的飲食建議2.飲品的選擇?飲品推薦：心腎功能正常者須多飲水（＞2000ml/d），維持每日尿量2000~3000mL，有條件可選擇弱堿性、小分子水或檸檬水。此外，可適量食用低脂/脫脂奶制品（300ml/d）。?限制攝入：限制酒精攝入，禁飲啤酒、黃酒和烈酒，酒精總量男性＜28g/d，女性＜14g/d（14g純酒精約合1個(gè)酒精單位）；避免飲用可樂(lè)、橙汁、蘋(píng)果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。3.減重肥胖患者建議以每月減重1.5~3.0kg的速度將體重控制在理想范圍（體質(zhì)量指數(shù)：18.5~23.9）。4.適量運(yùn)動(dòng)建議每周至少進(jìn)行150min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)［每次30min，每周5次，心率在（220-年齡）×（50%~70%）范圍內(nèi)］。應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)以免誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后及時(shí)補(bǔ)充水分。5.戒煙建議戒煙，并且主動(dòng)避免被動(dòng)吸煙。痛風(fēng)急性發(fā)作期——非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素均可作為一線選擇韓國(guó)《指南》建議：非甾體抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素均可作為痛風(fēng)發(fā)作的一線治療藥物。三類藥物在緩解疼痛和縮短發(fā)作持續(xù)時(shí)間方面療效相似，具體選擇哪種更多是基于患者的合并癥和醫(yī)生意愿。與國(guó)內(nèi)略有不同，《痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南（2019年）》建議秋水仙堿或NSAIDs是痛風(fēng)急性發(fā)作的一線治療藥物，若秋水仙堿和NSAIDs有禁忌證可考慮選擇糖皮質(zhì)激素。降尿酸治療，需要等到急性期結(jié)束嗎？韓國(guó)《指南》建議：在痛風(fēng)伴可起始ULT治療指征的患者中，可以考慮在痛風(fēng)發(fā)作期間聯(lián)合使用降尿酸治療（ULT）和抗炎藥。有學(xué)者擔(dān)心，在痛風(fēng)急性發(fā)作期啟動(dòng)ULT可能會(huì)加劇疾病發(fā)作，也有專家認(rèn)為，在急性痛風(fēng)發(fā)作的患者中，徹底解決現(xiàn)有發(fā)作比迅速降低血清尿酸鹽水平更重要。為此專家組納入了五項(xiàng)研究，分析了在急性發(fā)作期啟動(dòng)ULT是否會(huì)加重持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。有關(guān)痛風(fēng)發(fā)作期間是否應(yīng)起始ULT，國(guó)內(nèi)目前存在爭(zhēng)議。?痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間：與痛風(fēng)發(fā)作完全緩解后開(kāi)始ULT相比，發(fā)作期間開(kāi)始ULT略微延長(zhǎng)了發(fā)作持續(xù)時(shí)間，但無(wú)顯著差異。?痛風(fēng)發(fā)作的嚴(yán)重程度（VAS評(píng)分）：有證據(jù)表明，相比安慰劑，在發(fā)作期間起始ULT，疼痛強(qiáng)度沒(méi)有臨床差異。起始ULT，如何預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作？韓國(guó)《指南》建議：在啟動(dòng)ULT的同時(shí)可考慮給予秋水仙堿進(jìn)行痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防性治療。有學(xué)者擔(dān)心，在降尿酸治療下，血清尿酸鹽水平的突然下降可能會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)的再次發(fā)作。因此，建議在開(kāi)始ULT時(shí)同時(shí)使用抗炎藥進(jìn)行預(yù)防，以降低急性發(fā)作的可能性。《中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)（2023年版）》建議：初期痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防痛風(fēng)患者初始降尿酸治療時(shí)血尿酸水平驟降易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，應(yīng)酌情使用藥物預(yù)防。首選小劑量秋水仙堿，推薦劑量0.5~1.0mg/d：?輕度腎功能不全無(wú)須調(diào)整劑量，定期監(jiān)測(cè)腎功能；?中度腎功能不全患者劑量減半，0.5mg隔日1次口服或酌情遞減；?重度腎功能不全或透析患者避免使用。秋水仙堿無(wú)效時(shí)采用NSAIDs，需關(guān)注胃腸道、心血管、腎損傷等不良反應(yīng)。對(duì)于伴有冠心病等慢性心血管疾病或慢性腎臟病患者，應(yīng)慎用NSAIDs。秋水仙堿和NSAIDs療效不佳或存在禁忌時(shí)改用小劑量潑尼松（≤10mg/d），注意監(jiān)測(cè)和預(yù)防骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。預(yù)防治療維持3~6個(gè)月，根據(jù)患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作情況調(diào)整。尿酸控制目標(biāo)——＜6mg/dL（360umol/L）同高血壓、糖尿病一樣,痛風(fēng)患者提倡達(dá)標(biāo)治療。持續(xù)達(dá)標(biāo)治療是痛風(fēng)患者最佳預(yù)后的關(guān)鍵，韓國(guó)《指南》建議：為了防止痛風(fēng)發(fā)作和骨質(zhì)侵蝕，所有接受ULT治療的痛風(fēng)患者，應(yīng)將血尿酸控制在<6mg/dL。除了上述推薦外，我國(guó)指南建議嚴(yán)重痛風(fēng)患者，如有痛風(fēng)石或痛風(fēng)頻繁急性發(fā)作，目標(biāo)血尿酸水平應(yīng)控制在<5mg/dL（<300umol/L）?尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)作頻率：在血清尿酸鹽水平與痛風(fēng)發(fā)作相關(guān)的系統(tǒng)綜述中，相比＜6mg/dL，隨著血尿酸水平的升高，急性痛風(fēng)發(fā)作的發(fā)生率和頻率明顯增加。?尿酸水平與骨質(zhì)侵蝕：在一項(xiàng)使用雙能計(jì)算機(jī)斷層掃描的隨機(jī)研究中，將尿酸保持在6mg/dL以下可以防止骨骼的長(zhǎng)期結(jié)構(gòu)損傷。與常規(guī)治療相比，尿酸＜6mg/dL組兩年后CT侵蝕評(píng)分的進(jìn)展較低。此外，使用超聲和雙能CT的研究表明，維持尿酸水平＜6mg/dL與痛風(fēng)石減小有關(guān)，基于此，本項(xiàng)指南建議將血尿酸水平控制在6mg/dL以下。降尿酸治療，何時(shí)停止？韓國(guó)《指南》建議：為了防止痛風(fēng)復(fù)發(fā)，建議無(wú)限期進(jìn)行ULT治療。研究顯示，停止ULT后痛風(fēng)復(fù)發(fā)率在36%至81%之間，患者往往在停止ULT后1~4.5年出現(xiàn)復(fù)發(fā)。即使在停止ULT后，血清尿酸鹽水平較低的患者的發(fā)病率也較低。另有5項(xiàng)觀察性研究?jī)A向于繼續(xù)治療而非停止。我國(guó)《痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南（2019年）》建議：降尿酸應(yīng)長(zhǎng)期服藥，并進(jìn)行規(guī)律隨訪，定期（3~6個(gè)月）檢查血尿酸水平，正常水平內(nèi)可逐漸減量。當(dāng)發(fā)生痛風(fēng)急性發(fā)作，不調(diào)整已用降尿酸藥物的劑量。降尿酸治療，有助于改善痛風(fēng)患者腎功能韓國(guó)《指南》建議：ULT對(duì)腎功能有額外益處，強(qiáng)烈建議所有痛風(fēng)患者接受ULT治療，除非存在禁忌癥。痛風(fēng)與心血管疾病、高血壓、糖尿病和慢性腎臟疾病有關(guān)。高尿酸血癥可能會(huì)導(dǎo)致合并癥發(fā)展。一項(xiàng)評(píng)估ULT在保護(hù)腎功能中的作用的系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，ULT與血清肌酐（sCr）降低和腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）升高有關(guān)。考慮到ULT帶來(lái)額外腎臟保護(hù)作用，專家組強(qiáng)烈推薦所有痛風(fēng)患者應(yīng)接受ULT治療，除外嚴(yán)重不良反應(yīng)或禁忌癥。至于哪一種ULT更優(yōu)，目前尚無(wú)特別推薦。參考資料：[1]LeeJJ,LeeJS,ChungMK,AhnJK,ChoiH,HongS,YoonC,KimS,JeongK,KimJ,KimB,ShinJ,KimWG,KimS,KimH,So