2023年手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檢查記錄

職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門： 督導(dǎo)科室：督查內(nèi)1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫狀況 2.術(shù)前病情容 評(píng)估〔告知、病歷等〕執(zhí)行狀況3.抗生素帶入及抗生素準(zhǔn)時(shí)應(yīng)用〔麻醉誘導(dǎo)期〕狀況4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)NNIS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成狀況5.麻醉分級(jí)ASA督存在問(wèn)1、醫(yī)生對(duì)查對(duì)制度知曉度普遍不高，手術(shù)科室醫(yī)生在實(shí)際操作中對(duì)術(shù)前查對(duì)，術(shù)中查對(duì)等未能很好的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。查反饋題2、手術(shù)安全核對(duì)表填寫未能嚴(yán)格依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3.局部醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)安全核查制度的內(nèi)容和流程不生疏。4.核查表眉欄工程空白。整改意見(jiàn)1、各臨床科室加強(qiáng)對(duì)核查制度的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，尤其是手術(shù)科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)相關(guān)預(yù)備程序的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。2、在麻醉科手術(shù)室加強(qiáng)對(duì)手術(shù)安全核查的監(jiān)視，巡回護(hù)士檢查手術(shù)安全表，對(duì)未能按要求完成的手術(shù)予以停頓。督查人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時(shí)間： 年 月日科室整改措施：1、加強(qiáng)手術(shù)查對(duì)制度的學(xué)習(xí)1、加強(qiáng)手術(shù)查對(duì)制度的學(xué)習(xí)2、對(duì)手術(shù)安全核查加強(qiáng)治理，提出：誰(shuí)停手術(shù)誰(shuí)負(fù)責(zé)。同時(shí)，對(duì)由于安全核查停頓手術(shù)工作人員，賜予限制手術(shù)級(jí)別處理?？浦魅魏灻赫娜掌冢耗暝氯照穆鋵?shí)及追了大幅度提高。蹤效果追蹤日期：追蹤人：評(píng)價(jià)科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反響科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫狀況2.術(shù)前病情評(píng)估〔告知、病歷等〕執(zhí)行狀況3.抗生素帶入及抗生素準(zhǔn)時(shí)應(yīng)〔麻醉誘導(dǎo)期狀況 4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)NNIS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成狀況5.麻醉分級(jí)ASA完成狀況督存在問(wèn)題1體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等核查不標(biāo)準(zhǔn)；2查3、患者離開(kāi)手術(shù)室前，對(duì)檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通反響路、患者去向核查不標(biāo)準(zhǔn)。4.在手術(shù)患者交接時(shí)，未認(rèn)真核對(duì)腕帶上的科別、性別、血型、診斷等信息。整改意見(jiàn)要求科室加強(qiáng)三步安全核查實(shí)施狀況，假設(shè)不完善，醫(yī)院賜予停頓手術(shù)。對(duì)于屢次消滅問(wèn)題醫(yī)師，賜予降低手術(shù)級(jí)別。督查人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時(shí)間： 年 月日科室整改措施：加強(qiáng)三步安全核查工作。提高對(duì)手術(shù)安全核查的生疏。要求手術(shù)醫(yī)師手術(shù)期間，嚴(yán)格執(zhí)行安全核查工作?？浦魅魏灻?整改日期： 年月日

與上次檢查相比，有了明顯改善。但仍有不完善處，有待于提高。蹤效果蹤效果追蹤日期：追蹤人：評(píng)價(jià)科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反響科室存檔職能部門：督導(dǎo)科室：職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫狀況2.術(shù)前病情評(píng)估〔告知、病歷等〕執(zhí)行狀況3.抗生素帶入及〔麻醉誘導(dǎo)期狀況4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)NNIS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成狀況5.麻醉分級(jí)ASA督存在1.查問(wèn)題位、手術(shù)名稱、手術(shù)分級(jí)等內(nèi)容，還存在很多不標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)反象。饋2.拭或擦花。手術(shù)室護(hù)理和麻醉人員核查后簽字落實(shí)執(zhí)行不準(zhǔn)時(shí)。整改1.在進(jìn)展對(duì)患者的術(shù)前標(biāo)記時(shí)醫(yī)務(wù)人員要告知患者及意見(jiàn) 家屬標(biāo)記的作用和重要性同時(shí)患者在不留神將標(biāo)記擦拭時(shí)，要準(zhǔn)時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員對(duì)其補(bǔ)標(biāo)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，特別是手術(shù)和麻醉開(kāi)頭前，要對(duì)患者的重要信息進(jìn)展核對(duì)，削減過(guò)失的發(fā)生。對(duì)，特別是術(shù)中用血、輸血、皮膚、各種管道標(biāo)示、手術(shù)用物的清點(diǎn)，缺一不行。督查人員簽字： ：督查時(shí)間： 年月 日科室整改措施：要求手術(shù)醫(yī)師手術(shù)期間，嚴(yán)格執(zhí)行安全核查工作?？浦魅魏灻?整改日期： 年月日評(píng)價(jià)

于提高。追蹤日期：年月日 追蹤人：科室簽收：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反響科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫狀況2.術(shù)前病情評(píng)估〔告知、病歷等〕執(zhí)行狀況3.抗生素帶入及〔麻醉誘導(dǎo)期狀況4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)NNIS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成狀況5.麻醉分級(jí)ASA督存在問(wèn)題1、患者在送達(dá)術(shù)前預(yù)備室或手術(shù)室前，科室都已標(biāo)記手術(shù)部位。但是在標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施上還有不標(biāo)準(zhǔn)的地方。查反饋2、患者離開(kāi)手術(shù)室前，對(duì)檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、患者去向核查不標(biāo)準(zhǔn)。3.特別藥品做到分類存放，并有明顯標(biāo)識(shí)，給藥時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行兩人共同查對(duì)。4.手術(shù)臺(tái)上用藥時(shí)，巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同查對(duì)，但未讀出藥物名稱、劑量、有效期、和使用劑量。意見(jiàn)1、加強(qiáng)科室對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記相關(guān)學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)對(duì)離開(kāi)手術(shù)室前，對(duì)檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、患者去向核查。3.加強(qiáng)科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)安全核查制度的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度。術(shù)前完善手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示，要求手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士認(rèn)真填寫手術(shù)安全核查表，嚴(yán)格執(zhí)行“三步安全核查”，準(zhǔn)時(shí)完善執(zhí)行者簽字。督查人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時(shí)間： 年月 科室整改措施：1、加強(qiáng)科室對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記相關(guān)學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)。1、加強(qiáng)科室對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記相關(guān)學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)。2ICU場(chǎng)所?？浦魅魏灻赫娜掌冢耗暝氯照穆鋵?shí)及追者安全核查等行為較為標(biāo)準(zhǔn)。蹤效果評(píng)價(jià)追蹤日期：追蹤人：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反響科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫狀況2.術(shù)前病情評(píng)估〔告知、病歷等〕執(zhí)行狀況3.抗生素帶入及抗生〔麻醉誘導(dǎo)期狀況4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)NNIS評(píng)估完成狀況5.麻醉分級(jí)ASA督存在問(wèn)題1.覺(jué)察一例手術(shù)清點(diǎn)記錄的出室時(shí)間與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)小結(jié)記錄不符，緣由是預(yù)備出手術(shù)室患者狀況有變，又30查反饋《手術(shù)安全核查》填寫個(gè)別人員字跡潦草，無(wú)法識(shí)別。醫(yī)師未將知情同意書簽署的時(shí)間具體到“時(shí)分”；知情同意書的結(jié)果未記入到術(shù)前病程中，或者術(shù)前病程記緣由分析1術(shù)時(shí)間同患者一起進(jìn)入手術(shù)室，不按時(shí)開(kāi)臺(tái)；2手術(shù)室前核查主要由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)，自己參與與否不重要；緣由分析患者手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位。相關(guān)科室重視程度不夠，生疏缺乏。醫(yī)師責(zé)任心缺乏，尤其是手術(shù)醫(yī)師，不依據(jù)申請(qǐng)的手術(shù)時(shí)間同患者一起進(jìn)入手術(shù)室，不按時(shí)開(kāi)臺(tái)；對(duì)手術(shù)安全核查制度了解不清楚，手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為離開(kāi)手術(shù)室前核查主要由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)，自己參與與否不重要；4.職能部門檢查不到位。整改1、加強(qiáng)相關(guān)制度學(xué)習(xí)和再領(lǐng)悟，提高生疏，加強(qiáng)培訓(xùn)；意見(jiàn)2假設(shè)手術(shù)醫(yī)師不參與麻醉前核查，則不開(kāi)頭麻醉；3、加強(qiáng)相關(guān)科室人員對(duì)手術(shù)安全核查表的認(rèn)知程度；4、強(qiáng)調(diào)多處記錄統(tǒng)一和遵循事后記錄原則。有漏簽字狀況，反響給科主任，科主任自行制定懲罰措施。督查人員簽字： ：督查時(shí)間： 年月 日科室整改措施：科主任簽名： 整改日期： 年月日評(píng)價(jià)

治理有了持續(xù)的改進(jìn)，提高了醫(yī)療質(zhì)量和安全。追蹤日期：年月日 追蹤人：科室簽收： 醫(yī)務(wù)科：年本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反響科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫狀況2.情評(píng)估〔告知、病歷等〕執(zhí)行狀況3.抗生素帶入及抗生素準(zhǔn)時(shí)應(yīng)用〔麻醉誘導(dǎo)期〕狀況4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)NNIS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成狀況5.麻醉分級(jí)ASA督存在1查反響問(wèn)題前爭(zhēng)論制度》、《麻醉方式制度》等，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員完成未完成術(shù)前檢查、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前爭(zhēng)論、知情同意等再與手術(shù)室聯(lián)系安排手術(shù)。2、患者入院后，目前科室能夠完成術(shù)前常規(guī)檢查，包括：胸片、心電圖、肝膽胰脾超聲、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、輸血前病原學(xué)檢查、生化檢查等，少數(shù)科室對(duì)血型檢查完成不好。依據(jù)檢查結(jié)果，評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，完成相關(guān)科室會(huì)診。有些科室的局部患者年輕，手術(shù)簡(jiǎn)潔，分級(jí)較低，入院后其次天即通知手術(shù)，下午檢查結(jié)果才能回來(lái)，假設(shè)有特別需取消手術(shù)。這種狀況導(dǎo)致科室護(hù)理工作、手術(shù)室安排手術(shù)工作都受到干擾，不利于工作有序開(kāi)展。32側(cè)、多重構(gòu)造、多平面的手術(shù)確定要在進(jìn)入手術(shù)室前完成標(biāo)識(shí)。這方面執(zhí)行力也較差。4、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，手術(shù)室護(hù)理和緣由分析個(gè)別醫(yī)生對(duì)手術(shù)安全核查檢查生疏不夠深，造成一些在簽字上的錯(cuò)誤，不能與臨床護(hù)士溝通相協(xié)作。整改意見(jiàn)1.的安全。2.2.督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時(shí)間：年月日科室緣由分析：科主任簽名：日期：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實(shí)及追蹤效果評(píng)價(jià)有所提高。追蹤日期：追蹤人：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反響科室存檔職能部門：督導(dǎo)科室：醫(yī)院感染職能部門：督導(dǎo)科室：醫(yī)院感染督查內(nèi)容1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫狀況2.術(shù)前病情評(píng)估〔告知、病歷等〕執(zhí)行狀況3.抗生素帶入及抗生素準(zhǔn)時(shí)應(yīng)用〔麻醉誘導(dǎo)期〕狀況4.NNIS5.麻醉分級(jí)ASA督存在問(wèn)題1、手術(shù)團(tuán)隊(duì)之間缺乏信息溝通或溝通缺乏2、未嚴(yán)格按流程執(zhí)行《手術(shù)安全核查表》制度3、相關(guān)手術(shù)人員未充分生疏手術(shù)安全核查表的重要查反饋性，不按流程口頭核對(duì)，由麻醉醫(yī)師自行填寫表格，使此項(xiàng)工作流于形式。4.手術(shù)安全核查表填寫過(guò)于形式化，未落到實(shí)處。5.個(gè)別手術(shù)存在未認(rèn)真核查執(zhí)行者就已簽字的狀況。見(jiàn)12、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心；3、加強(qiáng)相關(guān)科室人員對(duì)手術(shù)安全核查表的認(rèn)知程度。督查人員簽字：督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時(shí)間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落較前有所改進(jìn)。實(shí)及追追蹤日期：追蹤人：蹤效果評(píng)價(jià)科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反響科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表督查內(nèi)容

督導(dǎo)科室：1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫狀