呼吸系統(tǒng)病例

呼吸系統(tǒng)病例呼吸系統(tǒng)病例呼吸系統(tǒng)病例

病例摘要-現(xiàn)病史

患兒，男，，1歲7個月，主因“咳嗽，發(fā)熱7天”入院于2005-2-1?；純河谌朐呵?天出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、體溫最高達40℃，伴咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳嗽，咽部有痰，不易咳出，偶有喘息，無抽搐，無聲音嘶啞。初無呼吸困難，入院前3天因高熱不退至我院門診就診，以呼吸道感染給予阿奇霉素3天治療，不見效，仍發(fā)熱不退，且呼吸道癥狀加重，咳嗽，出現(xiàn)氣短。入院前1天門診拍胸片示肺炎，查血象不高，今病情又加重，出現(xiàn)呼吸困難為進一步診治收入院。2021/1/1225/8/20241呼吸系統(tǒng)病例

病例摘要-現(xiàn)病史

患兒，男，，1歲7個月，主因“咳嗽，發(fā)熱7天”入院于2005-2-1?；純河谌朐呵?天出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、體溫最高達40℃，伴咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳嗽，咽部有痰，不易咳出，偶有喘息，無抽搐，無聲音嘶啞。初無呼吸困難，入院前3天因高熱不退至我院門診就診，以呼吸道感染給予阿奇霉素3天治療，不見效，仍發(fā)熱不退，且呼吸道癥狀加重，咳嗽，出現(xiàn)氣短。入院前1天門診拍胸片示肺炎，查血象不高，今病情又加重，出現(xiàn)呼吸困難為進一步診治收入院。5/8/20242呼吸系統(tǒng)病例病例摘要—個人史及家族史足月順產(chǎn)，生后無窒息，新生兒期體健，生長發(fā)育與同齡兒童相當。家族史中無反復(fù)咳喘史。既往無反復(fù)呼吸道感染和喘息病史。5/8/20243呼吸系統(tǒng)病例病例摘要—體格檢查體溫39℃，呼吸50，心率170/，神志清楚，精神反應(yīng)弱，呼吸促，左上臂可見卡介苗瘢痕1枚，有鼻翼煽動，口唇稍紺，口周發(fā)青，咽充血，可見多量粘稠分泌物，氣管居中，可見三凹征，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，雙側(cè)叩清音，呼吸音粗，雙肺可聞及中小水泡音，心音稍鈍，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝肋下3，劍下1.5，質(zhì)中，邊鈍。四肢、神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。5/8/20244呼吸系統(tǒng)病例病例摘要—輔助檢查（1）血常規(guī)：白細胞10.4×109,中性粒細胞0.278淋巴細胞0.651，紅細胞、血紅蛋白、血小板均正常。血沉、C反應(yīng)蛋白均正常。血氣分析：低氧血癥。痰培養(yǎng)無致病菌；血培養(yǎng)陰性不支持細菌性肺炎。試驗陰性，5/8/20245呼吸系統(tǒng)病例病例摘要—輔助檢查（2）心臟彩超：心臟結(jié)構(gòu)及功能正常。正常，過敏原篩查試驗陰性。胸片：發(fā)病第7天時，雙肺紋理增多，左側(cè)上下肺葉內(nèi)帶可見大片陰影，左肺門著明；發(fā)病第11天復(fù)查顯示左上肺、左下肺致密影較前加重。咽部分泌物腺病毒測定：陽性。5/8/20246呼吸系統(tǒng)病例病例摘要—治療經(jīng)過(1)

入院后給予吸氧、抗病毒和氨溴索化痰處理。入院后第2天患兒病情不見緩解吸氧下血氣分析仍提示低氧血癥，呼吸困難，心率增快（160），肝肋下4，劍下3.予毛花苷C及血管活性藥物等強心治療?；純汉粑щy有所緩解，但仍發(fā)熱持續(xù)。入院第3天予丙球靜脈滴注支持治療3天、干擾素治療5天。5/8/20247呼吸系統(tǒng)病例病例摘要—治療經(jīng)過(2)患兒于入院后第6天體溫開始下降、咳嗽減輕，呼吸困難緩解，肝臟回縮?；純河谌朐旱?天體溫降至正常，但肺內(nèi)仍有少許羅音。入院第9天復(fù)查胸部X線顯示肺炎有吸收，但左上肺可見斑片陰影。住院10天，病情平穩(wěn)出院。5/8/20248呼吸系統(tǒng)病例病例分析—病例特點

①以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，用抗生素療效不佳，并且病情加重。②呼吸50，心率170/，精神反應(yīng)弱，呼吸促，有鼻翼煽動，口唇稍紺，口周發(fā)青，咽充血，可見三凹征，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸音粗，雙肺可聞及中小水泡音，心音稍鈍，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝肋下3，劍下1.5，質(zhì)中，邊鈍。③血象不高，入院后查不高。醫(yī)師甲5/8/20249呼吸系統(tǒng)病例病例分析—臨床診斷患兒病史7天，以發(fā)熱起病，高熱持續(xù)，咳嗽明顯考慮為急性下呼吸道感染；胸部X線顯示實變影，因此肺炎診斷成立。醫(yī)師甲5/8/202410呼吸系統(tǒng)病例病例分析—病原體分析肺炎在嬰幼兒時期可由細菌、病毒、支原體感染引起。常見的細菌為肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、卡他莫拉菌。病原分析：用抗生素無效，無全身中毒癥狀應(yīng)考慮為病毒感染、支原體感染；因其年齡小，支原體感染很少見。主要考慮病毒性病原。醫(yī)師甲5/8/202411呼吸系統(tǒng)病例包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感等，合胞病毒性肺炎多發(fā)生于冬春季，可有發(fā)熱、咳嗽，呼吸困難，肺內(nèi)喘鳴音，但一般病情在1周左右見好，高熱不退的少見。本患兒在病程7天病情加重，高熱不退，出現(xiàn)呼吸困難、心率快，肝大的表現(xiàn)，有心力衰竭的存在，與呼吸道合胞病毒性肺炎的特點不符；胸部X線片有大片實變影也與呼吸道合胞病毒的特點不符；病例分析—病原體分析醫(yī)師甲5/8/202412呼吸系統(tǒng)病例病例分析—病原體診斷流感、副流感多流行于冬季的寒冷季節(jié)，多有流感、副流感的接觸史，嬰幼兒可引起肺炎，高熱不退，但一般高熱1周左右的少見。醫(yī)師甲5/8/202413呼吸系統(tǒng)病例病例分析—病原體分析腺病毒肺炎可引起小兒重癥肺炎，多高熱持續(xù)，我國早期的病例證實腺病毒肺炎可合并心力衰竭、呼吸衰竭，甚至合并心肌炎、腦炎或中毒性腦病，而腺病毒肺炎的并發(fā)癥多發(fā)生在7-8天。本例患兒于病程的第7天病情加重，出現(xiàn)心力衰竭。高熱持續(xù)不退血象不高均符合腺病毒肺炎的特點。建議查呼吸道分泌物的病毒抗原和病毒的檢測。醫(yī)師甲5/8/202414呼吸系統(tǒng)病例病例分析—腺病毒肺炎咽部分泌物腺病毒的陽性，進一步測序為腺病毒7型。因此腺病毒性肺炎診斷成立。腺病毒性肺炎發(fā)病早期多為持續(xù)發(fā)熱，并無肺部表現(xiàn)，難于早期識別。并且由于病毒抗原的檢測敏感性不高，而病毒的分離有一定困難，同時病毒的檢測在臨床難于開展，導(dǎo)致病毒病原常規(guī)診斷的困難。醫(yī)師乙5/8/202415呼吸系統(tǒng)病例病例分析—腺病毒肺炎腺病毒性肺炎是小兒時期最嚴重的肺炎之一，文獻報道嚴重的腺病毒性肺炎可引起肺外受累，如腦炎、肝損害、心肌炎或心肌損害，也可合并結(jié)膜炎。腺病毒性肺炎?？珊喜⑿牧λソ?、呼吸衰竭，甚至可合并心肌炎、腦炎或中毒性腦病，重癥均為3型、7型所致。醫(yī)師乙5/8/202416呼吸系統(tǒng)病例病例分析—腺病毒肺炎流行病學(xué)我們報道的12例腺病毒性肺炎均有心力衰竭6例有呼吸衰竭，2例有中毒性腦病，6例合并中毒性肝炎。在北京地區(qū)20世紀五六十年代腺病毒性肺炎曾有過大流行，死亡率高為其特點。腺病毒性肺炎是一組很有特色的肺炎，很易于與其他病原肺炎相鑒別。醫(yī)師乙5/8/202417呼吸系統(tǒng)病例首先高熱時間長，入院初的血象和不高，對抗生素無反應(yīng)容易排除細菌性肺炎。因其發(fā)病年齡多在2歲以內(nèi)，肺內(nèi)多聞及喘鳴音，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎多為低熱或無熱，胸部X線片有肺過度通氣，但表現(xiàn)為大片影的病例少，多在病程的7-8天恢復(fù)，而腺病毒性肺炎多高熱持續(xù)，病程的7-8天時病情可進一步加重，出現(xiàn)并發(fā)癥。國外也有文獻病毒感染的患兒病死率（2.8%）遠較腺病毒性肺炎的死亡率（25%）低。病例分析—腺病毒肺炎醫(yī)師乙5/8/202418呼吸系統(tǒng)病例病例分析—腺病毒肺炎病理腺病毒性肺炎的病理特點為壞死性肺炎和支氣管炎，細支氣管的管腔內(nèi)充滿大量的炎癥滲出物，以及管腔內(nèi)壞死物質(zhì)阻塞?？梢娚掀ぜ毎暮藘?nèi)包涵體，也無多核巨細胞的形成。醫(yī)師乙5/8/202419呼吸系統(tǒng)病例病例分析—腺病毒肺炎臨床臨床表現(xiàn)為起病急，高熱持續(xù)，39℃以上。病初即可有咳嗽，發(fā)病4-6天，病情加重，可出現(xiàn)鼻翼煽動、三凹征、發(fā)紺、喘憋。發(fā)病4-6天可聽到羅音。因此，非流行季節(jié)，病初無識別依據(jù)。輕癥一般在7-11天體溫驟降其他癥狀也較快消失。肺部陰影需要2-6周才能吸收。重癥于病程的5-6天以后病情加重，病程7-8天易出現(xiàn)并發(fā)癥。肺部為大片實變影。流行時死亡大多發(fā)生在病程的10-15天。醫(yī)師乙5/8/202420呼吸系統(tǒng)病例病例分析—腺病毒肺炎診斷診斷主要根據(jù)發(fā)病季節(jié)，發(fā)病年齡多在2歲以內(nèi)。發(fā)病時間長，胸部X線片多為大片影。病程的7-8天病情最重。病情加重時可出現(xiàn)多葉病灶及融合實變影。伴有呼吸衰竭、心力衰竭。進一步做痰的腺病毒抗原和以提供診斷的依據(jù)，也可做雙份血清的腺病毒抗體的測定做回顧性的診斷。醫(yī)師乙5/8/202421呼吸系統(tǒng)病例病例分析—腺病毒肺炎影像肺紋理增厚、模糊為腺病毒肺炎的早期表現(xiàn)。肺部病變多在發(fā)病第3-5天開始出現(xiàn)，可有大小不等的片狀病灶或融合性病灶，以兩肺下野及右上肺多見。發(fā)病后6-11天，其病灶密度隨病情發(fā)展而增高，病變也增多，分布較廣，互相融合。70%的腺病毒性肺炎的患者有肺門陰影模糊、致密、增寬，偶見結(jié)節(jié)狀增大。放射醫(yī)師5/8/202422呼吸系統(tǒng)病例病例分析—腺病毒肺炎影像與金黃色葡萄球菌肺炎相比，腺病毒性肺炎的影像學(xué)具有如下特點：“四多”，即肺紋理多，肺氣腫多，融合病灶多，大病灶多；“三少”，為圓形病灶少，肺大泡少，胸腔積液少；“兩一致”為影像學(xué)與臨床表現(xiàn)一致。肺氣腫頗為多見，早期及極期無明顯差異，為雙側(cè)彌漫性肺氣腫或病灶周圍性肺氣腫。放射醫(yī)師5/8/202423呼吸系統(tǒng)病例病例分析—腺病毒肺炎影像本患兒胸部X線片可見肺紋理增多，肺門影增大，大片的實變影符合腺病毒性肺炎的特點。放射醫(yī)師5/8/202424呼吸系統(tǒng)病例病例分析—腺病毒肺炎治療關(guān)于腺病毒性肺炎的治療，主要是對癥和支持治療。抗病毒的治療早期應(yīng)用效果較好，一般用利巴韋林10-15靜脈滴注，靜脈滴注比滴鼻效果好。支持治療包括：鎮(zhèn)靜、吸氧、呼吸支持及強心治療。醫(yī)師丙5/8/202425呼吸系統(tǒng)病例病例分析—腺病毒肺炎治療另外腺病毒性肺炎的治療中，還常用免疫支持治療。常用的有干擾素如干擾素α，1-5歲為10，每日2或3次；>5歲，20，每日1或3次；>10歲，20，每日1或3次，肌內(nèi)注射，療程7-10天。丙種球蛋白400，3-5天，可能起到免疫支持作用。醫(yī)師丙5/8/202426呼吸系統(tǒng)病例病例分析—腺病毒肺炎治療重癥腺病毒性肺炎時，可應(yīng)用激素。腎上腺皮質(zhì)激素曾試用于早期患者，未見療效；但遇到明顯呼吸道梗阻、嚴重中毒癥狀（驚厥、昏迷、休克、體溫40oC以上的持續(xù)高熱等）則宜靜脈應(yīng)用暫短的激素療法。一般地塞米松0.2-0.5或甲潑尼龍1-2，靜脈給藥，療程3-5天。醫(yī)師丙5/8/202427呼吸系統(tǒng)病例病例分析—預(yù)后影響預(yù)后的主要因素：①年齡幼小缺乏特異抗體，死亡多發(fā)生于6-18個月兒童，2歲以上者幾乎沒有死亡；②如并發(fā)或繼發(fā)于麻疹、一般肺炎或其他重癥的過程中，病死率較高，繼發(fā)金黃色葡萄球菌或大腸埃希菌等感染時預(yù)后也較為嚴重③與3型、11型腺病毒比較，7型所致的肺炎，重癥及死亡者較多。醫(yī)師丙5/8/202428呼吸系統(tǒng)病例病例分析—預(yù)后存活者有14-60%的腺病毒下呼吸道感染可遺留不同程度的肺后遺癥。急性期肺炎越嚴重，其后遺癥的發(fā)生率就越高。腺病毒3、7、21型均可引起后遺癥。尤其7型的死亡率高、后遺癥為多。在29例的7型腺病毒感染中，62%為嚴重的肺感染如毛細支氣管炎、肺炎，14%有永久性肺損害，34.5%的死亡率。腺病毒性肺炎常遺留的后遺癥為閉塞性細支氣管炎、單側(cè)透明肺、支氣管擴張、間質(zhì)纖維化等。醫(yī)師丙5/8/202429呼吸系統(tǒng)病例病例分析—預(yù)后腺病毒性肺炎的5年隨訪的研究中發(fā)現(xiàn)，幾乎一半（47.7%）的腺病毒性肺炎患者發(fā)展為閉塞性細支氣管炎（）。發(fā)展的危險因素主要與急性期需住院、機械通氣、需氧治療和全身激素的應(yīng)用有關(guān)，急性期重癥者比輕癥患者更易發(fā)展為。醫(yī)師丙5/8/202430呼吸系統(tǒng)病例病例分析—預(yù)防在臨床工作中，還應(yīng)注意腺病毒性肺炎患兒的隔離。據(jù)報道，腺病毒交叉感染發(fā)生率達60-85%,接觸時間短者20即可致病，潛伏期為4-6天。因此，腺病毒感染患兒不能與其他患兒同室，以避免交叉感染。3、4、7型腺病毒口服減毒活疫苗經(jīng)國外小規(guī)模應(yīng)用已證明有預(yù)防效果。流行期間，特別在病房，應(yīng)盡量隔離，以預(yù)防交叉感染；在地段工作中多做嬰幼