急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件

清水縣人民醫(yī)院胸痛中心

后勤、總務(wù)等人員培訓(xùn)張自強(qiáng)清水縣人民醫(yī)院1急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024有人撥打120，發(fā)現(xiàn)有人胸痛。馬上出診現(xiàn)場搶救接入院立即監(jiān)護(hù)首份心電圖2急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024心源性胸痛非心源性胸痛3急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024病例患者

男

39歲

清水縣永清鎮(zhèn)人。因“胸痛伴出冷汗1小時”入院。既往有高血壓、冠心病病史。未檢查及正規(guī)服用藥物治療。1小時前患者因勞累后突感心前區(qū)劇烈疼痛，向左肩背部放射，呈持續(xù)性，壓榨樣，伴有氣緊、出冷汗、瀕死感，無咳嗽、咯血，無黑曚、暈厥，無血尿、嘔吐等。4急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024查體T：36°C，P：91次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心界正常，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔軟，上腹輕壓痛，腹部未觸及包塊。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。雙腎未觸及，雙下肢無水腫。5急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024病危通知書入院首份心電圖（首次醫(yī)療接觸10min內(nèi)完成）心電圖6急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024該患者考慮什么病？接下來需要怎樣治療？如考慮ACS引起的胸痛，根據(jù)指南要求，是否給予“雙抗+抗凝”治療，該病人是否可以靜脈溶栓治療？有無風(fēng)險？排除其他原因引起的胸痛，輔助檢查。向家屬書面告知病危，并請示上級醫(yī)師。

7急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024一、急性胸痛的可能病因心臟原因非心臟原因肺部疾病神經(jīng)肌肉疾病皮膚疾患8急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024冠心病心臟原因缺血原因ACS

主動脈瓣狹窄

肥厚型心疾病

冠狀動脈痙攣非缺血原因

心包炎

急性主動脈綜合征（主動脈夾層）

二尖瓣脫垂胃食道疾患

返流性食道炎

食道痙攣

食道穿孔

胃炎

消化道潰瘍肺部疾患

氣胸

肺栓塞

胸膜炎

腫瘤

支氣管炎神經(jīng)肌肉疾患

肋軟骨炎

肋骨骨折

壓迫型神經(jīng)根病變皮膚疾患

帶狀皰疹非心臟原因胸痛病因眾多9急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件10什么是致命性胸痛？一定注意排除致命性胸痛5/8/2024致命性胸痛11急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024二、急性胸痛診斷流程和鑒別診斷

12急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024急性胸痛診斷流程(1)穩(wěn)定性心絞痛原因明確、低?；颊撸ㄈ缟窠?jīng)肌肉疾患）對癥處理、隨訪病史、查體、多次ECG、生化指標(biāo)急性胸痛參照相應(yīng)指南

確定的ACSSTEMINSTEMI參照相應(yīng)指南

UA確定的ACS可能的冠心病原因不明確危險度較高

進(jìn)入胸痛鑒別診斷流程

危險度較低觀察

癥狀反復(fù)

入院進(jìn)一步診治

癥狀未反復(fù)

運(yùn)動心電圖、核素心肌顯像等評價有無可逆性心肌缺血

異常正常、低危患者、隨訪13急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024急性胸痛診斷流程(1)穩(wěn)定性心絞痛原因明確、低?；颊撸ㄈ缟窠?jīng)肌肉疾患）對癥處理、隨訪病史、查體、多次ECG、生化指標(biāo)急性胸痛參照相應(yīng)指南

確定的ACSSTEMINSTEMI參照相應(yīng)指南

UA確定的ACS可能的冠心病原因不明確危險度較高

進(jìn)入胸痛鑒別診斷流程

危險度較低觀察

癥狀反復(fù)

入院進(jìn)一步診治

癥狀未反復(fù)

運(yùn)動心電圖、核素心肌顯像等評價有無可逆性心肌缺血

異常正常、低?；颊?、隨訪14急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024急性冠脈綜合征（ACS）概念：急性冠狀動脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。15急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/20241616癥狀：部位

性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式

胸骨中段或上段之后可波及心前區(qū)，放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指、或至頸、咽或下頜部范圍約手掌大小急性冠脈綜合征胸痛臨床癥狀、體征16急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/20241717癥狀：部位

性質(zhì)

誘因持續(xù)時間緩解方式

壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有灼燒感偶伴瀕死感（僅有胸悶不適）急性冠脈綜合征胸痛臨床癥狀、體征17急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/20241818癥狀：部位性質(zhì)

誘因持續(xù)時間緩解方式

急性冠脈綜合征胸痛臨床癥狀、體征18急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/20241919癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式

急性冠脈綜合征胸痛臨床癥狀、體征心絞痛持續(xù)時間一般小于15min，舌下含服硝酸甘油3-4min后緩解急性心肌梗死疼痛時間一般在30min以上，舌下含服硝酸甘油無緩解。19急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024ACS的診斷流程20急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024ClassI對所有伴有胸部不適或提示有ACS其他癥狀的病人都應(yīng)排除ACS。（證據(jù)級別：C）2.ECG：在到達(dá)急診科后5~10分鐘內(nèi),對所有胸部不適（或等同于心絞痛）或其它提示有ACS癥狀的病人,應(yīng)該盡快完成一個十二導(dǎo)聯(lián)的心電圖檢查，（證據(jù)級別：B）首先每間隔15到30分鐘行連續(xù)心電圖檢查，以便發(fā)現(xiàn)發(fā)展為ST段抬高或壓低的可能。（證據(jù)級別：B）3.心肌酶學(xué)：對所有胸部不適符合ACS的病人應(yīng)該測定心肌生物標(biāo)志物。（證據(jù)級別：B）心臟特有的肌鈣蛋白是首選的標(biāo)志物。（證據(jù)級別：B）病人癥狀符合ACS,若發(fā)作6小時內(nèi)心肌生物標(biāo)志物陰性，應(yīng)該在癥狀發(fā)作后8到12小時內(nèi)重復(fù)測定生物標(biāo)志物。（證據(jù)級別：B）ACS指南建議21急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/20242、心電圖和心肌酶學(xué)的價值心肌梗死心電圖心梗對應(yīng)部位22急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024KudenchukPJ,etal.UtilityofthePrehospitalelectrocardiograminDiagnosingAcuteCoronarySyndromes:TheMyocardialInfarctionTriageandIntervention(MITI)Project.JAmCollCardiol1998;32:17–27.應(yīng)行多次心電圖多次心電圖檢查可以減少漏診23急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024心肌缺血心電圖心電圖：ST段壓低0.1mV以上；變異性心絞痛時ST段抬高。T波倒置，或由倒置變?yōu)橹绷ⅰ?4急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024STEMI心電圖的演變和分類急性心肌梗死發(fā)生后，心電圖的變化隨著心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復(fù)表現(xiàn)為：超急性期急性期近期（亞急性期）陳舊期25急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024超急性期（ⅡⅢAVFT波高尖）26急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024急性期（Ⅰ、avl，V1-V6ST弓背上抬似“紅旗飄飄”）27急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024陳舊期（v1-v3Q波形成，T波低平）28急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）合并心梗29急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024下壁心梗：下壁和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高30急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024LBBB合并心肌梗死31急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024EggersKM,etal.Diagnosticvalueofserialmeasurementofcardiacmarkersinpatientswithchestpain:limitedvalueofaddingmyoglobintotroponinIforexclusionofmyocardialinfarction.AmHeartJ2004;148:574–81.多次生化指標(biāo)檢查可提高檢出率32急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024急性心梗心肌標(biāo)志物33急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024急性冠脈綜合征病人的護(hù)理平臥休息或休息，鼻導(dǎo)管給氧，馬上做床旁心電圖，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓和氧飽和度變化，心電除顫搶救。做好靜滴硝酸甘油的護(hù)理嚴(yán)格觀察病情變化。多用安慰性的語言，醫(yī)務(wù)人員操作要巧，熟練、敏捷自信，要給患者以最大的信任感和安全感。清淡飲食、預(yù)防并發(fā)癥。34急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛。該病臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，除胸痛癥狀外，還可以伴有胸悶、呼吸困難、暈厥、咯血、煩躁不安、甚至瀕死感等。部分患者心電圖可出現(xiàn)異常，典型心電圖表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ圖形，或表現(xiàn)非特異V1~V4的T波倒置和ST段異常等肺栓塞35急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/202436急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024肺栓塞臨床表現(xiàn)37急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024肺栓塞診斷流程38急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/202439急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024肺栓塞心電圖表現(xiàn)40急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024主動脈夾層概念：主動脈夾層(aorticdissection)即主動脈動脈壁夾層形成，過去曾稱為主動脈夾層動脈瘤(dissectionaorticaneurysm)。系指由各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入主動脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層，剝離的內(nèi)膜片分隔形成“雙腔主動脈”。但Coady報道有8%～15%的病例并無內(nèi)膜撕裂，這可能是由于主動脈壁中層出血所致，又稱為壁間血腫(intramuralhematoma)。41急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024持續(xù)胸背部疼痛加高血壓是急性主動脈夾層典型癥狀，四肢脈搏搏動不對稱臨床表現(xiàn)突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛伴有大汗淋漓42急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024主動脈夾層分型43急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024主動脈夾層特殊心電圖表現(xiàn)44急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024胸痛2小時45急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024張力性氣胸概念：胸壁、肺、支氣管或食管上的創(chuàng)口呈單向活瓣,與胸膜腔相交通,吸氣時活瓣開放,空氣進(jìn)入胸膜腔,呼氣時活瓣關(guān)閉,空氣不能從胸膜腔排出,因此隨著呼吸,傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高,以致超過大氣壓,形成張力性氣胸,又稱壓力性氣胸或活瓣性氣胸。

臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重呼吸困難、紫紺，傷側(cè)胸部叩診為高度鼓音，聽診呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋間穿刺，針?biāo)杀豢諝忭敵?。這些均具有確診價值。另外，檢查時可發(fā)現(xiàn)脈搏細(xì)弱，血壓下降，氣管顯著向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸壁飽滿，肋間隙變平，呼吸動度明顯減弱。并可發(fā)現(xiàn)胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有捻發(fā)音，嚴(yán)重時皮下氣腫可擴(kuò)展至面部、腹部、陰囊及四肢。X線胸片雖可直觀顯示胸腔大量積氣，肺萎縮成小團(tuán)，縱隔明顯向健側(cè)移位，以及縱隔內(nèi)、胸大肌內(nèi)和皮下有氣腫表現(xiàn)，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出，千萬不可依賴和等待X線檢查而致耽誤時間，引起不良后果。46急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024食管破裂概念：食管破裂可發(fā)生于鈍性損傷，銳器傷及火器傷，也可因劇烈嘔吐致自發(fā)性食管破裂。由于含有各種細(xì)菌的食物及返流胃內(nèi)消化液溢入縱隔內(nèi)，可引起嚴(yán)重縱隔感染。臨床表現(xiàn)：突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有發(fā)熱，氣促及呼吸困難等。47急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024病例分析：患者中年男性，既往有高血壓，冠心病病史。突發(fā)持續(xù)性心前區(qū)疼痛伴大汗，含服硝酸甘油無緩解。查體：T：36°C，P：91次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg。神志清楚，急病痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心界正常，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔軟，上腹輕壓痛，腹部未觸及包塊。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。雙腎未觸及，雙下肢無水腫心電圖檢查：竇性心律Ⅰ、avl，V1-V6ST-T改變異常心電圖心臟彩超檢查節(jié)段性室壁異常，左室收縮功能減低。心肌標(biāo)志物：Myoglobin,Mb440ng/L48急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024初步診斷：急性冠脈綜合征STEMI急性心肌梗死（高側(cè)壁+廣泛前壁）高血壓49急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024肌紅蛋白定量（入院時）肌紅蛋白I440ng/ml正常值<100↑50急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024急診科的處理硝酸甘油（10ug/min起）阿司匹林（300mg嚼服）替格瑞洛（180mg口服）普通肝素（稀釋到4000u靜脈推注）重組尿激酶原（150萬u30min內(nèi)靜滴）51急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024隴東南心梗微信平臺與胸痛時間節(jié)點(diǎn)登記表52急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024急診病歷以及溶栓知情同意書53急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024轉(zhuǎn)上級醫(yī)院PCI急診造影溶栓再通轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)護(hù)直達(dá)導(dǎo)管室急診造影54急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024患者選擇了靜脈溶栓我院急診醫(yī)生診斷明確，并給予指南要求相應(yīng)治療，開通“綠色通道”，通過微信平臺隴東南心梗群將患者信息發(fā)布上去，上級醫(yī)院心內(nèi)科安排醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療，爭取在90min鐘內(nèi)開通血管。該患者無溶栓禁忌癥，發(fā)病3小時內(nèi)溶栓效果相當(dāng)于PCI。該患者經(jīng)急診造影，上級醫(yī)院醫(yī)師在微信群公布，患者溶栓再通患者受益，我們積德。55急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024胸痛25%ACS65%?10%原因明確的低?；颊呒毙孕赝椿颊叱醪皆\斷后病因構(gòu)成比鑒別診斷的主要對象56急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024急性胸痛診斷流程(2)穩(wěn)定性心絞痛原因明確、低?；颊撸ㄈ缟窠?jīng)肌肉疾患）對癥處理、隨訪病史、查體、多次ECG、生化指標(biāo)急性胸痛參照相應(yīng)指南

確定的ACSSTEMINSTEMI參照相應(yīng)指南

UA確定的ACS可能的冠心病原因不明確危險度較高

進(jìn)入胸痛鑒別診斷流程

危險度較低觀察

癥狀反復(fù)

入院進(jìn)一步診治

癥狀未反復(fù)

運(yùn)動心電圖、核素心肌顯像等評價有無可逆性心肌缺血

異常正常、低危患者、隨訪57急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/202458運(yùn)動心電圖運(yùn)動前運(yùn)動中運(yùn)動后運(yùn)動中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上58急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/202459心電活動平板試驗(yàn)活動板試驗(yàn)是冠心病診斷的重要篩選手段，對CAD的預(yù)測，特異性70％，敏感性90％，ST壓低越深，表示病變越廣泛。女性CAD的運(yùn)動ECG異常率高于男性（32％對23％）。對癥狀不典型病人，運(yùn)動試驗(yàn)陰性可排除心絞痛和CAD59急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路課件5/8/2024急性胸痛診斷流程(3)穩(wěn)定性心絞痛原因明確、低?；颊撸ㄈ缟窠?jīng)肌肉疾患）對癥處理、隨訪病史、查體、多次ECG、生化指標(biāo)急性胸痛參照相應(yīng)指南

確定的ACSSTEMINSTEMI參照相應(yīng)指南

UA確定的ACS可能