慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范

慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度?！驹\斷標準】（一）臨床表現(xiàn)1．慢性咳嗽初起呈間歇性、早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽。有些咳嗽不伴咳痰，也有少數(shù)無咳嗽癥狀。2．咳痰通常為少量粘液性痰，清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。3．氣短或呼吸困難早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。4．部分患者特別是重度患者有喘息；勞力后可發(fā)生胸部緊悶感；晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和（或）焦慮等，合并感染時可咳血痰或咯血。5．體檢早期可無明顯異常，隨病情進展可出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，輔助呼吸肌參加呼吸運動，呼吸困難加重時采取前傾坐位，肺部叩診可呈過清音，兩肺呼吸音可減低，呼氣延長，平靜呼吸時可聞干性啰音，急性發(fā)作時兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮；低氧血癥者粘膜及皮膚發(fā)紺，伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大。（二）輔助檢查1．肺功能是判斷氣流受限的客觀指標，對COPD的診斷、嚴重度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限以FEV和FEV，/FVC降低來確定。2．胸部X線檢查早期可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紡理增多、紊亂等非特征性改變；主要征象為肺過度充氣，有時可見肺大皰形成。并發(fā)肺動脈高壓和肺心病時，右心增大、肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大及右下肺動脈增寬等。3．血氣分析首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。4．其他并發(fā)感染時，痰涂片可見大量中性粒細胞，痰培養(yǎng)可檢出多種病原菌。（三）COPD的診斷、鑒別診斷和評估：1．COPD的診斷：任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危險因素的病史，在臨床上需要考慮COPD的診斷（表1）。作出COPD的診斷需要進行肺功能檢查，吸入支氣管擴張劑之后FEV1/FVC﹤0.70表明存在氣流受限，即可診斷COPD。應(yīng)用支氣管擴張劑后測定肺功能，F(xiàn)EV1/FVC﹤0.70定義為氣流受限。表1

考慮診斷COPD的主要關(guān)鍵線索呼吸困難進行性加重（逐漸惡化）通常在活動時加重持續(xù)存在慢性咳嗽可為間歇性或無咳痰慢性咳痰可為任何類型慢性咳痰接觸危險因素（尤其是）吸煙（包括當?shù)卮蟊姰a(chǎn)品）家中烹調(diào)時產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)COPD家族史2．COPD的鑒別診斷：COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別（表2）。表2COPD的鑒別診斷診斷鑒別診斷要點COPD支氣管哮喘早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過敏史、鼻炎和/或濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭胸部X線片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）支氣管擴張大量膿痰；常伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史，CT在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎主要發(fā)生在亞洲人群中，大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；胸部X線片和HRCT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征3．COPD的評估：COPD的評估是根據(jù)患者的臨床癥狀、未來急性加重的風險、肺功能異常的嚴重程度以及并發(fā)癥的情況進行綜合評估。COPD的評估包括4個方面，即癥狀評估、肺功能評價氣流受限的程度、急性加重風險評估和合并癥的評估。（1）癥狀評估：評估癥狀采用改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（modifiedbritishmedicalresearchcouncil，mMRC）或COPD評估測試（COPDassessmenttest，CAT）。COPD評估測試（CAT）包括8個常見臨床問題，以評估COPD患者的健康損害。（表3）表3改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）mMRC分級mMRC評估呼吸困難嚴重程度0級我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難1級我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2級我由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3級我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難（2）肺功能評估：氣流受限程度仍采用肺功能嚴重度分級，即FEV1占預(yù)計值80%、50%、30%為分級標準。COPD患者的氣流受限的肺功能分級分為4級（Grades），即：GOLD1－輕度，GOLD2－中度，GOLD3－重度，GOLD4－非常嚴重。（表4）。表4COPD患者氣流受限分級（吸入支氣管擴張劑后的FEV1）GOLD分級患者肺功能FEV1/FVC﹤0.70GOLD1：輕度FEV1%pred≥80%GOLD2：中度50%≤FEV1%pred﹤80%GOLD3：重度30%≤FEV1%pred﹤50%GOLD4：非常重度FEV1%pred﹤30%（3）急性加重風險評估：采用急性加重病史和肺功能評估急性加重的風險，上一年發(fā)生2次或以上的急性加重或FEV1%pred﹤50%提示風險增加，需要正確評估合并癥并給予恰當?shù)闹委?。?）合并癥評估：COPD患者常常伴有合并癥，包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。最常見的合并癥是心血管疾病、抑郁和骨質(zhì)疏松。（5）COPD的綜合評估：臨床上要了解COPD病情對患者本人的影響，應(yīng)該綜合癥狀評估、肺功能分級以及急性加重的風險。綜合評估這些項目，從而達到改善COPD的疾病管理的目的，綜合評估示意圖（圖1）及表格（表5）如下。圖1COPD的綜合評估如上所述，臨床上推薦mMRC或者CAT分值作為癥狀評估，mMRC分級≥2或者CAT分值≥10表明癥狀較重。COPD患者的評估可以概括如下（表5）：①A組患者：低風險，癥狀少。典型的患者其肺功能分級為GOLD1或GOLD2（氣流受限屬于輕或中等程度）和/或每年有0～1次急性加重以及mMRC分級0～1或者CAT分值﹤10。②B組患者：低風險，癥狀較重。典型的患者其肺功能分級為GOLD1或GOLD2（氣流受限屬于輕或中等程度）和/或每年有0～1次急性加重以及mMRC分級≥2或者CAT分值≥10。③C組患者：高風險，癥狀少。典型的患者其肺功能分級為GOLD3或GOLD4（氣流受限屬于嚴重或非常嚴重）和/或每年有≥2次急性加重以及mMRC分級0～1或者CAT分值﹤10。④D組患者：高風險，癥狀較重。典型的患者其肺功能分級為GOLD3或GOLD4（氣流受限屬于嚴重或非常嚴重）和/或每年有≥2次急性加重以及mMRC分級≥2或者CAT分值≥10。表5COPD的綜合評估患者特征肺功能分級每年急性加重次數(shù)mMRCCATA組低風險，癥狀少GOLD1～2≤10～1﹤10B組低風險，癥狀多GOLD1～2≤1≥2≥10C組高風險，癥狀少GOLD3～4≥20～1﹤10D組高風險，癥狀多GOLD3～4≥2≥2≥10【治療原則】COPD的治療目標包括兩個方面：其一是迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn)；其二是降低患者未來健康惡化的風險，例如反復(fù)發(fā)作的COPD急性加重（AECOPD）。這就需要臨床醫(yī)師注意關(guān)注COPD患者的短期治療效應(yīng)和長期治療效應(yīng)。癥。（一）COPD穩(wěn)定期的處理關(guān)于COPD穩(wěn)定期的處理，推薦COPD藥物治療和非藥物治療。吸煙仍然被認為是COPD最為危險和最為重要的危險因素，排除這些危險因素是預(yù)防和控制COPD的最重要的措施。對于繼續(xù)吸煙的患者，戒煙非常重要。藥物治療和尼古丁替代治療可增加戒煙的成功率。1．戒煙干預(yù)步驟：推薦戒煙干預(yù)的5個步驟：（1）詢問（ASK）：系統(tǒng)地對所有吸煙者進行詢問。建立一個相應(yīng)的辦公系統(tǒng)，保證每個吸煙者每次隨訪時的吸煙狀態(tài)都能得到詳細的詢問和記錄。（2）建議（ADVISE）：強烈建議每個吸煙者戒煙。態(tài)度要明確、堅定、有針對性，鼓勵其戒煙。（3）評估（ASSESS）：確定患者有無戒煙意愿。詢問每個吸煙者是否愿意在近期（如30d內(nèi)）進行戒煙嘗試。（4）幫助（ASSIST）：幫助患者戒煙。幫助吸煙者制定戒煙計劃；提供實用可行的咨詢服務(wù)；提供治療范圍內(nèi)的社會支持；幫助獲得治療范圍外的社會支持；推薦使用僅在某些特定場合下批準的藥物；提供輔助措施等。（5）安排（ARRANGE）：安排隨訪計劃。通過患者本人親自來診或電話聯(lián)系，安排隨訪。2．COPD的治療藥物：COPD穩(wěn)定期的處理需要考慮疾病癥狀的影響和活動能力的受限，以及未來疾病進展的風險（尤其是急性加重）。目前常用治療COPD的藥物見表6。表62011年COPD全球策略修訂版推薦COPD常用藥物的類型和推薦劑量藥物吸入（μg）霧化溶液（mg/ml）口服注射劑（mg）作用時間（h）短效β2激動劑非諾特羅（Fenoterol）100～200（MDI）10.05%糖漿劑4～6左旋沙丁胺醇（Levalbuterol）45～90（MDI）0.21/0.426～8舒喘靈（Salbutamol）100，200（MDIDPI）55mg（片）0.024%糖漿劑0.1/0.54～6特布他林（Terbutaline）400，500（DPI）2.5/5mg（片）4～6長效β2激動劑福莫特羅（Fomoterol）4.5～12（MDIDPI）0.0112阿福莫特羅（Arformoterol）0.007512茚達特羅（Indacaterol）75～300（DPI）24沙美特羅（Salmeterol）25～50（MDIDPI）12妥洛特羅（Tulobuterol）2mg24藥物吸入（μg）霧化溶液（mg/ml）口服注射劑（mg）作用時間（h）短效抗膽堿能藥物異丙托溴銨（Ipratropiumbromide）20/40（MDI）0.25～0.56～8氧托品（Oxitropiumbromide）100（MDI）1.57～9長效抗膽堿能藥物噻托溴銨（Tiotropium）18（DPI），5（SMI）24非諾特羅/異丙托溴銨（Fenoterol/Ipratropium）200/80（MDI）1.25/0.56～8復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑（Salbutamol/Ipratropium）75/15（MDI）0.75/0.56～8氨茶堿（Aminophylline）200～600mg（片）240變化，最高至24h茶堿［Theophylline（SR）］100～600mg（片）變化，最高至24h倍氯米松（Beclomethasone）50～400（MDIDPI）0.2～0.4布地奈德（Budesonide）100/200/400（DPI）0.20/0.25/0.5氟替卡松（Fluticasone）50～500（MDIDPI）福莫特羅/布地奈德（Fomoterol/Budesonide）4.5/160（DPI）

9/320（DPI）沙美特羅/氟替卡松（Salmeterol/Fluticasone）50/100/250/500（DPI）25/50，125/250（MDI）潑尼松（Prednisone）5～60mg（片）甲基潑尼松龍（Methylprednisolone）4/8/16mg（片）羅氟司特（Roflumilast）500μg（片）24注：MDI＝定量吸入器；DPI＝干粉吸入器；SMI＝精確霧化吸入器COPD的穩(wěn)定期治療分為兩大部分：非藥物治療和藥物治療，概括如下：①COPD穩(wěn)定期的非藥物治療：可以根據(jù)患者的癥狀評估和急性加重評估推薦應(yīng)用非藥物治療（表7），非藥物治療包括康復(fù)治療、氧療、通氣支持和外科治療等。表7COPD穩(wěn)定期的非藥物治療患者基本措施推薦根據(jù)當?shù)刂改蠜Q定A組戒煙（可以包括藥物治療）體育活動流感疫苗肺炎疫苗B、C、D組戒煙（可以包括藥物治療）肺康復(fù)體育活動流感疫苗肺炎疫苗②COPD穩(wěn)定期的藥物治療：在開始藥物治療之前，應(yīng)該對患者進行癥狀和急性加重風險的評估。詳見表4中COPD的綜合評估。根據(jù)評估結(jié)果選擇適當?shù)乃幬镏委煟ū?）。表8COPD穩(wěn)定期的藥物治療患者首選（Firstchoice）第二選擇（SecondChoice）備選（AlternativeChoice）A組SAMA必要或SABA必要時LAMA或LABA或SAMA和SABA茶堿B組LAMA或LABALAMA和LABASABA和/或SAMA；茶堿C組ICS/LABA或LAMALAMA和LABAPDE-4抑制劑；SABA和/或SAMA；茶堿D組ICS/LABA或LAMAICS和LAMA；或ICS/LABA和LAMA；或ICS/LABA和PDE-4抑制劑；或LAMA和LABA；或LAMA和PDE-4抑制劑羧甲司坦；SABA和/或SAMA；茶堿注1：SABA：短效β2激動劑；SAMA：短效抗膽堿能藥物；LABA：長效β2激動劑；LAMA：長效抗膽堿能藥物；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素；PDE-4抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑。注2：備選藥物可單用，或與首選和第二選擇藥物聯(lián)合應(yīng)用。注3：表格中的藥物按英文字母順序排列。（二）COPD急性加重期的處理AECOPD的定義：AECOPD是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。AECOPD的診斷唯一依靠患者急性起病和癥狀加重的臨床表現(xiàn)（呼吸困難、咳嗽、多痰），這些變化超出了正常的日間變異。AECOPD可由多種因素所致。最為常見的原因是病毒性上呼吸道感染和氣管支氣管感染。AECOPD的治療目標是減少當前急性加重的臨床表現(xiàn)和預(yù)防以后急性加重的發(fā)生。9）。表9AECOPD的評估病史體征根據(jù)氣流受限的程度判斷COPD的嚴重程度輔助呼吸肌參與呼吸運動病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間胸壁矛盾運動既往加重次數(shù)進行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺合并癥外周水腫目前穩(wěn)定期的治療方案血流動力學(xué)不穩(wěn)定既往應(yīng)用機械通氣的資料精神狀態(tài)惡化（2）AECOPD的治療①藥物治療：急性加重的藥物治療包括三大類：支氣管擴張劑、全身糖皮質(zhì)激素和抗生素。當AECOPD具有三個癥狀即呼吸困難、痰量增加、膿性痰時推薦使用抗菌藥物，如果僅有兩個癥狀且其中一個是膿性痰時也推薦使用，包括病情危重需要機械通氣的患者?？咕幬镱愋蛻?yīng)根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。推薦治療療程為5～7d。AECOPD是可以預(yù)防的。應(yīng)用戒煙，流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗，現(xiàn)有療法包括單獨應(yīng)用長效支氣管擴張劑吸入，或長效支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入，可降低急性加重的次數(shù)和減少住院。②治療原則：見表10。表10重癥AECOPED（但無生命危險）患者的治療病史評估癥狀的嚴重程度、血氣分析、胸片氧療和系列測定動脈血氣支氣管擴張劑增加短效支氣管擴張劑的劑量和/或次數(shù)聯(lián)合應(yīng)用短效β2激動劑和抗膽堿能藥物應(yīng)用儲霧器或氣動霧化裝置加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素當有細菌感染，考慮應(yīng)用抗生素（口服，或偶爾靜脈應(yīng)用抗生素）考慮無創(chuàng)通氣隨時：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護患者③呼吸支持：包括氧療和機械通氣等。氧療是急性加重的重要治療，根據(jù)患者血氧情況調(diào)整并維持患者氧飽和度88%～92%。無創(chuàng)通氣：可減輕二氧化碳潴留，降低呼吸頻率，減輕呼吸困難，減輕合并癥和減少住院天數(shù)，降低死亡率和減少氣管插管。無創(chuàng)通氣（NIV）的指征見表11。表11無創(chuàng)通氣的指征至少符合以下一個條件：呼吸性酸中毒（動脈血pH≤7.35和/或PaCO2﹥45mmHg嚴重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞呼吸功增加；例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運動；或者肋間隙肌群收