疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用

疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院

于靈芝教授

Email:pain-relief@163.com5/9/20241疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.2疼痛的定義疼痛是組織損傷或與潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的軀體感覺和情感經(jīng)歷（IASP,1986)。有特征性的癥狀體征本質(zhì)：病變對(duì)神經(jīng)的物理（壓迫）和化學(xué)（炎癥）刺激，導(dǎo)致神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)的異常疾病5/9/20242疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.疼痛定義急性疼痛：

最近產(chǎn)生并可能持續(xù)較短的疼痛。常與明確的損傷和疾病有關(guān)。治療不及時(shí)可轉(zhuǎn)為慢性。慢性疼痛疼痛時(shí)間>3個(gè)月，或持續(xù)疼痛超過應(yīng)該治愈的時(shí)間第17版默克診療手冊(cè)（TheMerckManual）慢性疼痛通常是被廣泛地并人為地用來指一些在急性組織損傷消退后繼續(xù)持續(xù)超過1個(gè)月的疼痛，或反復(fù)超過3個(gè)月以上的疼痛，或者預(yù)期會(huì)繼續(xù)或進(jìn)展的組織損傷所伴的疼痛。5/9/20243疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.

慢性疼痛是一種疾病

——

第九屆世界疼痛大會(huì)（1999年）5/9/20244疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.疼痛的分類按產(chǎn)生疼痛的深淺部位

按疼痛的表現(xiàn)形式分類按受損的神經(jīng)分類按疼痛的性質(zhì)分類

按疼痛的程度分類按疼痛的時(shí)間分類按疼痛的原因分類5/9/20245疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.6按疼痛的原因分類

傷害感受性疼痛：包括機(jī)械性傷害和物理、化學(xué)、生物性傷害使傷害感受器受到刺激所引起的反應(yīng)（與損傷有關(guān)）如炎性疼痛。

神經(jīng)病理性疼痛：由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常或結(jié)構(gòu)損傷所致，表現(xiàn)為痛覺過敏和感覺異常。如帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN)，脊髓損傷后神經(jīng)痛（SCI)，殘肢痛，幻肢痛。5/9/20246疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.激活外周神經(jīng)系統(tǒng)

損傷轉(zhuǎn)導(dǎo)(Transduction)疼痛通路外周傷害感受器

遞減調(diào)制Descendingmodulation背角上行傳入Ascendinginput脊丘腦束后根神經(jīng)節(jié)外周神經(jīng)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)－脊索傳導(dǎo)疼痛抑制性神經(jīng)元疼痛感知(Perception)疼痛信號(hào)傳送至大腦調(diào)制modulation調(diào)制modulation5/9/20247疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.疼痛治療的原則1、重視對(duì)病人的教育和心理指導(dǎo)，爭(zhēng)取病人積極參與教育內(nèi)容告知疼痛客觀存在，有義務(wù)幫助病人盡量克服疼痛讓病人了解鎮(zhèn)痛的意義和風(fēng)險(xiǎn)告知疼痛評(píng)估的方法介紹可選擇的治療藥物和方法共同商定治療方案5/9/20248疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.疼痛治療原則2加強(qiáng)隨訪和評(píng)估疼痛評(píng)估急性疼痛評(píng)估不宜復(fù)雜疼的輕點(diǎn)了沒？有沒有惡心？能下床活動(dòng)了？交班記錄需量化：VAS,VNRs---

疼痛評(píng)分已被常規(guī)記錄于病程記錄，第五大生命體征隨訪觀察全身情況的變化，疼痛的變化，變化的原因，以免掩蓋癥狀，延誤治療5/9/20249疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.疼痛治療原則3、治療宜早延誤治療出現(xiàn)中樞敏化，痛域降低，急性轉(zhuǎn)為慢性4、平衡鎮(zhèn)痛和多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛5/9/202410疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.疼痛治療目的急性疼痛1慢性疼痛2消除病因.提供快速止痛.提供強(qiáng)效持久止痛.盡量使患者舒適滿意.減輕疼痛.改善功能、睡眠和情緒.維持或改善關(guān)節(jié)功能(在肌肉和骨骼方面).康復(fù)1.FieldsHLetal.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.1998:53-8.2.MarcusDA.AmFamPhysician.2000;61:1331-8.5/9/202411疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.

慢性疼痛治療的常用方法對(duì)因治療：op，骨轉(zhuǎn)移，etc無創(chuàng)治療藥物療法物理療法（包括傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)手段）神經(jīng)阻滯或注射療法微創(chuàng)手術(shù)治療【化學(xué)溶盤、PLDD術(shù)、射頻熱凝與調(diào)節(jié)療法（等離子、雙極水冷）、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針刀療法、臭氧】---疼痛科的核心技術(shù)心理治療手術(shù)治療5/9/202412疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.非甾體抗炎藥（貫穿三階梯，急慢、最基本、多用）阿片受體激動(dòng)劑和小量拮抗劑抗抑郁藥抗驚厥藥糖皮質(zhì)激素抗骨質(zhì)疏松藥a2腎上腺素受體劑鎮(zhèn)靜劑、催眠劑

慢性疼痛的藥物治療5/9/202413疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.一、非甾體抗炎藥（NSAIDs）

NSAIDs

N：non S：steroidal A：anti- I：inflammation D：drugs5/9/202414疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.NSAIDs的發(fā)展史

19世紀(jì)末 水楊酸類（阿斯匹林）

20世紀(jì)50年代 吡唑啉酮類（保泰松）

20世紀(jì)60年代 吲哚乙酸類（吲哚美辛）

20世紀(jì)70年代 丙酸類（布洛芬） 苯乙酸類（雙氯芬酸） 苯并噻嗪類（吡羅昔康）

20世紀(jì)80年代 舒林酸，阿西美辛，萘丁美酮，洛索洛芬

20世紀(jì)90年代 選擇性COX-2抑制劑（尼美舒利，塞來昔布、依托考昔）5/9/202415疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.16傳統(tǒng)NSAIDs發(fā)展提出NSAID藥物作用機(jī)理發(fā)現(xiàn)COX-1和COX-21863197119962002選擇性COX-2抑制劑塞來昔布、羅非昔布NSAID藥物的發(fā)展依托考昔水楊酸類問世5/9/202416疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用. 大分類中分類 小分類 主要藥物甲酸類水楊酸類 各種阿斯匹林氨茴酸類 甲滅酸、氟滅酸苯乙酸類 雙氯芬酸鈉、阿氯芬酸、芬布芬吲哚乙酸類 吲哚美辛、舒林酸 阿西美辛、氨芬酸吡喃乙酸類 依托度酸 布洛芬、普拉洛芬、萘普生 酮布芬、噻洛芬、洛索洛芬 奧沙斯、阿明洛芬、扎托布洛芬 保泰松、羥基保泰松 吡羅昔康、Ampiroxicam、替諾昔康

Mepirizole、噻拉米特 替諾立定、依莫法宗乙酸類丙酸類羧酸類酸性吡唑酮類吡唑啉酮烯醇酸類堿性(非酸性)帕崎禎夫，實(shí)地醫(yī)家問答非甾體抗炎藥1997年NSAIDs分類-按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類5/9/202417疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.非甾類消炎藥在疼痛治療中的應(yīng)用非甾類消炎藥有多種分類方法,如根據(jù)理化性質(zhì)分為酸類和非酸類,根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為乙酸類,丙酸類,烯酸類,昔康類,昔布類等,根據(jù)作用的受體分為COX1和COX2抑制藥,根據(jù)作用時(shí)間和強(qiáng)度可分為如高強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間,低強(qiáng)度短時(shí)間等抑制環(huán)氧化酶,導(dǎo)致前列腺素合成減少

鎮(zhèn)痛,消炎,解熱5/9/202418疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.非甾類消炎藥在疼痛治療中的應(yīng)用前列腺素類的生理和病理作用

炎性反應(yīng)的調(diào)節(jié)胃腸細(xì)胞的保護(hù)腎血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定血小板功能及止血和凝血功能血管新生和癌癥軟骨和骨關(guān)節(jié)的侵蝕老年癡呆癥的防治5/9/202419疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.病因細(xì)胞膜磷脂質(zhì)花生四烯酸前列腺素磷脂酶A2疼痛炎癥發(fā)熱環(huán)氧化酶COXAAPG5/9/202420疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.細(xì)胞中花生四烯酸的形成

前列腺素在損傷組織中的形成始于細(xì)胞損傷，細(xì)胞損傷使鈣離子流入組織細(xì)胞中。細(xì)胞內(nèi)鈣離子的增加使酶活化，例如作用于細(xì)胞膜磷脂的磷脂酶A2，可引起花生四烯酸酯（花生四烯酸的一種形式）的釋放。

5/9/202421疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.花生四烯酸產(chǎn)物的生物轉(zhuǎn)化

花生四烯酸可在脂肪氧化酶的作用下，形成白三烯類和脂肪酸，或被環(huán)氧合酶催化為PGG2。環(huán)氧化酶還可催化PGG2成PGH2。PGG2和PGH2都是不穩(wěn)定的化合物，但是PGH2是許多化合物生成的前體。包括PGI2，PGE2，PGF2a，PGD2和血栓素(TXA2)每一種化合物都具有不同的生物活性。事實(shí)上，不同的前列腺素在不同的組織部位具有不同的作用。PGI2,PGE2,PGD2,PGF2a,TXA25/9/202422疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.前列腺素的生理功能幫助維持胃粘膜的完整性增加腎血流，促進(jìn)鈉、水和鉀的分泌調(diào)節(jié)血小板聚集和止血功能興奮子宮與血管平滑肌5/9/202423疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.花生四烯酸COX前列腺素X炎癥、疼痛維護(hù)腎及血小板功能保護(hù)胃、十二指腸粘膜抗炎鎮(zhèn)痛胃腸道損害腎毒性傳統(tǒng)的NSAIDs{環(huán)氧化酶(COX)與非甾體抗炎藥傳統(tǒng)NSAIDs的作用機(jī)制5/9/202424疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.花生四烯酸與COX-1和COX-2抑制劑AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞糖皮質(zhì)激素抑制mRNA表達(dá)(–)X特異性COX-2抑制劑的作用靶位(–)NSAIDs5/9/202425疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.非甾類消炎藥在疼痛治療中的應(yīng)用由于對(duì)前列腺素的抑制是非特異性的,也抑制了有生理作用的前列腺素,所以非選擇環(huán)氧化酶抑制劑也導(dǎo)致胃腸道副作用,血小板功能障礙和腎功能損害。已證明非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑也可導(dǎo)致輕重不同的心血管副作用。選擇性COX2抑制藥也可導(dǎo)致腎臟副作用和長(zhǎng)期使用導(dǎo)致心血管副作用,并受到美國等國家醫(yī)藥管理部門的黑框警告。5/9/202426疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.NSAIDs的常見副作用胃腸道潰瘍和不耐受腎功能減低阻滯血小板凝集中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，如頭痛和意識(shí)不清肝毒性抑制子宮活動(dòng)5/9/202427疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.胃腸道副作用胃刺激和消化性潰瘍病的惡化是NSAIDs的一種副作用。通過抑制胃中COX-1和前列腺素的生成，NSAIDs增加胃酸分泌，減少保護(hù)胃粘膜物質(zhì)和碳酸氫鹽的生成。COX-1的抑制降低胃壁細(xì)胞的生長(zhǎng)率，并通過增加胃內(nèi)酸性產(chǎn)物和減少血小板粘連造成胃腸出血惡化?？诜﨨SAIDs還可以直接刺激局部胃壁

胃腸道癥狀與NSAIDs的使用相關(guān)，包括消化不良、上腹部痛、胃灼熱、惡心嘔吐。NSAIDs還引起粘膜損害，包括充血、彌漫性胃炎、表面糜爛、穿透性潰瘍穿孔等。隱形失血在使用阿司匹林時(shí)特別容易發(fā)生，大量胃腸道出血也有可能發(fā)生。

產(chǎn)生的問題盡管NSAID引起并發(fā)癥的發(fā)生率看上去相對(duì)較低，但由于使用此類藥物的患者數(shù)目太多，這增加了不良反應(yīng)對(duì)人類健康的影響。據(jù)可靠估計(jì)，僅在美國每年就約有107,000人因NSAID相關(guān)的胃腸道并發(fā)癥入院，16,000例死亡。在英國，每年有12,000人發(fā)生潰瘍并發(fā)癥，1,200人死亡。NSAID伴隨的胃腸道副作用產(chǎn)生了大量經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，不僅包括其住院開銷，還包括不太嚴(yán)重的其它副反應(yīng)。這要求我們進(jìn)行相關(guān)干涉（例如使用抗酸藥和H2阻斷劑），并改變現(xiàn)有的NSAID治療（停藥或換藥）。這種干預(yù)將有可能大大增加醫(yī)療保健資源的耗費(fèi)量。5/9/202428疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.胃腸道副作用NSAID誘導(dǎo)的潰瘍的一個(gè)重要特點(diǎn)是可表現(xiàn)為無癥狀，這使評(píng)價(jià)這種副作用的發(fā)病率極為困難。在一項(xiàng)研究中，當(dāng)使用內(nèi)窺鏡檢查NSAID長(zhǎng)期服用者時(shí)，大約20%在胃或小腸上段（十二指腸）發(fā)現(xiàn)潰瘍。在另一項(xiàng)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎患者的研究中，內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)只服用一種NSAID的患者中，31%一年內(nèi)出現(xiàn)胃損傷，而同時(shí)服用多種NSAID治療的患者中，該數(shù)字為51%。這證實(shí)對(duì)長(zhǎng)期NSAID服用者而言，潰瘍并發(fā)癥和死亡的危險(xiǎn)增加3到10倍。5/9/202429疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.NSAID誘發(fā)潰瘍發(fā)病可能的危險(xiǎn)因素由于嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥患病率和預(yù)防性治療的費(fèi)用問題，確定何種患者為并發(fā)癥高危險(xiǎn)相當(dāng)重要。流行病學(xué)研究鑒別出許多增加NSAID誘發(fā)潰瘍發(fā)病可能的危險(xiǎn)因素。消化性潰瘍病史。

年齡。劑量。同時(shí)服用多種NSAIDs。服用阿司匹林伴隨危險(xiǎn)。1.5-2倍。

使用皮質(zhì)激素和抗凝劑。酒精尸檢發(fā)現(xiàn)服用NSAIDs的患者死亡前腸道潰瘍患病率為5%到10%

流行病學(xué)研究表明NSAID服用者小腸和大腸腸穿孔的危險(xiǎn)增加2倍以上

5/9/202430疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.腎臟副作用水腫和鈉潴留高鉀血癥急性腎功能衰減間質(zhì)性腎炎性腎病綜合征腎乳頭壞死5/9/202431疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.對(duì)血壓的影響NSAIDs對(duì)血壓正常人沒有太大影響，但可以使高血壓患者血壓升高，特別是服抗壓藥者。NSAIDs升壓的效果互不相同。目前認(rèn)為，選擇性COX-2抑制劑對(duì)血壓影響相似；不考慮NSAIDs與抗壓藥的作用的話，選擇性COX-2抑制劑與非選擇性NSAIDs的作用也近似。5/9/202432疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.對(duì)血小板功能和凝血的影響非選擇性NSAIDs是COX-1的可逆抑制劑，具有某些血小板抑制活性。臨床上，這種活性以糜爛、潰瘍和息肉等胃腸出血預(yù)成損傷的形式表達(dá)。對(duì)血小板抑制敏感的患者會(huì)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)和瘀斑。另外，進(jìn)行長(zhǎng)期小劑量阿司匹林治療的患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血的危險(xiǎn)會(huì)輕微升高。因?yàn)槌鲅獣r(shí)間延長(zhǎng)的可能，許多外科醫(yī)生在術(shù)前對(duì)NSAIDs停藥，特別是有可能大量失血的手術(shù)。由于COX-2選擇劑不影響（只包括COX-1的）血小板，從而成為手術(shù)期間需用NSAID患者的選擇。5/9/202433疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.其它可能的副作用肝毒性據(jù)報(bào)道所有NSAIDs都有肝毒性，其中撲熱息痛、雙氯芬酸、舒林酸、尼美舒利和保泰松毒性較大，而布洛芬和酮洛芬毒性較小。肝酶升高可逐漸逆轉(zhuǎn)，多數(shù)病人無癥狀，極少數(shù)死亡。危險(xiǎn)因素：高齡、腎功能減退、同時(shí)使用多個(gè)藥物、大劑量服藥、延長(zhǎng)治療時(shí)間、青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）副作用COX-1和COX-2都存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。COX可以調(diào)節(jié)體溫，所有NSAIDs都具有退熱效果

NSAIDs一項(xiàng)罕見的副作用為無菌性腦膜炎。這個(gè)副作用與特定NSAID分子的超敏反應(yīng)有關(guān)，與COX的抑制無關(guān)。NSAIDs可能產(chǎn)生頭痛和眩暈等CNS副作用。另外，頭暈、意識(shí)模糊、抑郁、嗜睡、幻覺、人格解體、癲癇發(fā)作、暈厥的發(fā)生也有報(bào)道。老年人服用NSAIDs有可能發(fā)生認(rèn)知障礙、失憶、意識(shí)分散、意識(shí)模糊、性格變化、健忘、抑郁、失眠、易怒、頭暈和被害妄想癥。這些副作用的機(jī)制尚不明了。5/9/202434疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.其它副作用NSAIDs引起的血小板抑制可導(dǎo)致皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑。但多數(shù)NSAIDs的皮膚副反應(yīng)是特異性的，與COX抑制無關(guān)。

NSAIDs可延長(zhǎng)妊娠和陣痛。

由于NSAIDs有可能對(duì)新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合產(chǎn)生影響以及其它對(duì)新生兒的副作用，妊娠過程中不推薦使用。

極少數(shù)情況下，造血器官有可能發(fā)生致死性疾病，如粒細(xì)胞缺乏癥和再生障礙性貧血，尤其使用保泰松時(shí)。盡管NSAIDs有許多副作用，總的來說它們還是較耐受的。每個(gè)病人對(duì)各種NSAIDs的耐受度都有所不同。因此，如果一個(gè)病人使用某種NSAIDs時(shí)副作用明顯，可嘗試換藥觀察。

5/9/202435疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.

傳統(tǒng)NSAIDs抑制COX-1和COX-2

同工酶，從而抑制前列腺素生成1抗炎、止痛1具有非麻醉品安全性1有效減輕運(yùn)動(dòng)性疼痛1多方面起效1胃腸道反應(yīng)較嚴(yán)重和抗血小板凝集1封頂效應(yīng)2腎功能不全和/或重度脫水患者須謹(jǐn)慎使用2

1.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79(2):275-295.2.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.藥物作用機(jī)理

優(yōu)點(diǎn)

注意事項(xiàng)加強(qiáng)止痛效果5/9/202436疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.應(yīng)用傳統(tǒng)NSAIDs的常見問題胃腸道反應(yīng)1,2消化道潰瘍;出血食道炎和食道狹窄大小不等的消化道潰瘍病灶抑制血小板凝集增加出血傾向可逆性急性腎功能衰竭水電解質(zhì)平衡紊亂/水腫慢性腎功能衰竭和腎間質(zhì)纖維化間質(zhì)性腎炎腎病綜合征使下列疾病及癥狀惡化高血壓充血性心力衰竭心絞痛1BrooksP.AmJMed.1998;104(suppl3a):9S-13S.2GirgisLetal.DrugsAging.1994;4(2):101-112.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

出血傾向3心腎毒性15/9/202437疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.二、阿片類鎮(zhèn)痛藥與-阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛傳導(dǎo)通路1有效抑制重度疼痛1不會(huì)引起胃腸道出血1通常無封頂效應(yīng)2與阿片相關(guān)的副作用嚴(yán)重2,3可能產(chǎn)生耐受性與依賴性3

1 MorelandLW,St.ClairEW.Theuseofanalgesicsinthemanagementofpaininrheumaticdiseases.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2 AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.3 PowerI,BarrattS.Analgesicagentsforthepostoperativeperiod.Nonopioids.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.藥物作用機(jī)理

優(yōu)點(diǎn)

注意事項(xiàng)5/9/202438疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.阿片藥物治療在非癌痛治療中使用日益廣泛在慢性疼痛治療中更主張使用控緩釋劑型和長(zhǎng)時(shí)間作用的藥物鎮(zhèn)痛無封頂效應(yīng)對(duì)呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈等幾乎所有不良反應(yīng)的耐受是短期可達(dá)到的。便秘是唯一終身不耐受的副作用。幾無臟器毒性。無論種族、性別、年齡，阿片藥的效應(yīng)類似。5/9/202439疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.阿片類藥物劑量換算靜脈10mg嗎啡≈口服30mg嗎啡靜脈100mg度冷丁≈100mg曲馬多≈10mg嗎啡≈1mg阿芬太尼≈0.1mg芬太尼≈0.01mg舒芬太尼≈15mg羥考酮≈25mg氫嗎啡酮5/9/202440疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.三、抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥是治療慢性疼痛的常用輔助藥，慢性疼痛病人常伴有抑郁(18%-22%)，但無抑郁患者使用抗抑郁藥也有鎮(zhèn)痛協(xié)同作用?？挂钟羲幹委熉蕴弁葱鑿男┝块_始以防副作用，鎮(zhèn)痛作用常在3-5天內(nèi)發(fā)生，早于抗抑郁效應(yīng)的出現(xiàn)。抗抑郁藥與曲馬多或阿片類藥物合用必須從低劑量開始，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的副作用。5/9/202441疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.臨床常用抗抑郁藥藥物名稱治療劑量(mg/d)1、三環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥阿米替林25~150

丙米嗪25~150

麥普替林(路滴美)25~150

氯丙嗪(安拿芬尼)25~150

多塞平(多慮平)25~1502、5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)

氟西汀(百優(yōu)解)10~60

帕羅西汀(賽樂特)20~40

氟伏沙明(fluvoxamine,蘭釋)50~150

舍曲林(sertraline,左洛復(fù))50~100

西酞普蘭(citalopram,西普妙)

曲唑酮(traxodone,美舒郁)50~2003、單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)

苯乙肼(phenelzine)15~90

嗎氯貝胺(moclobemide)150~6004、其他黛力新10.5~215/9/202442疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.四、抗驚厥藥在慢性疼痛治療中的應(yīng)用作用在鈉離子通道的卡馬西平、丙戊茶堿。作用在電壓門控型鈣離子通道α2δ亞單位的加巴噴丁、普瑞巴林對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有突出療效。5/9/202443疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.五、其他糖皮質(zhì)激素---局部注射治療鎮(zhèn)靜劑、催眠劑---輔助用藥，常用抗骨質(zhì)疏松藥---骨質(zhì)疏松癥，骨轉(zhuǎn)移癌，類風(fēng)濕等α2受體（可樂定）---椎管內(nèi)（用藥）病因治療藥物5/9/202444疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.癌痛三階梯治療的主要原則①口服給藥首先選擇口服給藥途徑，臨床上盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑，以便于病人長(zhǎng)期服用。②按時(shí)給藥應(yīng)當(dāng)有規(guī)律的“按時(shí)”給藥，而不是“按需”給藥。③按階梯用藥應(yīng)該按照晚期癌痛的疼痛程度合理使用。④用藥個(gè)體化，特別注意具體病人的實(shí)際療效。5/9/202445疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.藥物選擇上更強(qiáng)調(diào)按疼痛強(qiáng)度給藥微創(chuàng)治療貫穿于一、二、三線藥物治療的始終WHO三階梯治療的更新5/9/202446疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、（口服）無創(chuàng)給藥；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)5/9/202447疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.阿片類藥物-

控緩釋劑型-

即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.5/9/202448疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.疼痛減輕≠阻滯所有傷害性感受器

任何藥物：無副作用亦無作用疼痛機(jī)制是復(fù)雜的，減輕疼痛相對(duì)容易而阻滯所有傷害性傳入沖動(dòng)是困難的，換言之，疼痛緩解≠阻滯傷害性刺激另一方面，無－種藥物可制止各種類型疼痛而無副作用5/9/202449疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.多模式、超前、靶向鎮(zhèn)痛是目前關(guān)注的焦點(diǎn)5/9/202450疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.慢性疼痛治療的新觀念從單純鎮(zhèn)痛到更加關(guān)注副作用副作用高危人群的確定和分層區(qū)分疼痛的特征（持續(xù)痛和爆發(fā)痛），分別采用控緩釋藥物和速釋藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛靶向鎮(zhèn)痛5/9/202451疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.疼痛治療的新視角疼痛治療是痛癥治療的重要組成部分治療疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用和提高生活質(zhì)量規(guī)范的疼痛治療對(duì)于軀體感覺功能并沒有影響有研究表明，全面進(jìn)行疼痛治療將有助于延長(zhǎng)患者的生存在慢性疼痛應(yīng)盡可能選用控緩釋藥物，速釋藥物僅用于藥物滴定和治療爆發(fā)痛在急性疼痛應(yīng)選擇作用時(shí)間短、可控性強(qiáng)的藥物5/9/202452疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.靶向鎮(zhèn)痛？

氟比絡(luò)酚酯是一種脂微球制劑，脂微球有與炎性組織靶向親和的性能，故藥物注入體內(nèi)后更易向創(chuàng)傷和炎癥部位濃集。5/9/202453疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.多模式止痛不同機(jī)制的藥物組合能多方位阻滯各種傷害性刺激每種止痛藥量的減少可預(yù)防或減輕藥物副作用由于協(xié)同或相加效應(yīng)使得鎮(zhèn)痛效果更完善5/9/202454疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.特別注意NSAIDS有封頂效應(yīng),故臨床上不能同時(shí)使用兩種非甾類消炎藥,也

不能超過規(guī)定劑量使用藥物,但一種藥物治療無效可換用另一種藥物學(xué)會(huì)應(yīng)用阿片類藥物---無封頂效應(yīng)，效果不好可以加量，通常不同時(shí)使用兩種阿片類藥物除便秘外，其他副作用可耐受

疼痛時(shí)應(yīng)用不容易成癮疼痛治療的個(gè)體化方案孫燕院士：不會(huì)用嗎啡的大夫不是好大夫！??！5/9/202455疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.多模式鎮(zhèn)痛藥物選擇常使用下例藥物之間的組合對(duì)乙酰氨基酚非選擇性NSAIDs或選擇性COX2抑制藥阿片藥曲馬多鎮(zhèn)痛輔助藥：抗驚厥藥、興奮性氨基酸受體拮抗劑、α2

受體激動(dòng)劑、鎮(zhèn)靜劑、催眠劑、腎上腺皮質(zhì)激素復(fù)合制劑：氨酚可待因（路蓋克），氨酚羥考酮（泰勒寧），氨酚曲馬多（及通安）5/9/202456疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.

疼痛治療的目標(biāo)

最大的止痛最小的副作用最佳的生理功能最滿意的生活質(zhì)量

合理選擇藥物和其他治療手段，綜合立體多模式，達(dá)到疼痛治療的目標(biāo)5/9/202457疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.幾種常見慢性疼痛的藥物治療策略骨性膝關(guān)節(jié)炎三叉神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛糖尿病性神經(jīng)病變5/9/202458疼痛藥物的規(guī)范化應(yīng)用.導(dǎo)致胃腸危險(xiǎn)要素分析非高風(fēng)險(xiǎn)非選擇性NSAID高風(fēng)險(xiǎn)非選擇性NSAID+PPI或米索前列醇膝關(guān)節(jié)痛可行關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸其他關(guān)節(jié)痛可行關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素非藥物干預(yù)硫酸氨基葡萄糖曲馬多輔助藥物關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸外科