神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉（Neurosurgicalanesthesia）第3版神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件15/9/2024

教學(xué)目的與要求１.了解腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓的有關(guān)生理學(xué)基礎(chǔ)２.熟悉麻醉對(duì)腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓的影響;顱內(nèi)高壓的常見原因;常見顱腦手術(shù)的麻醉處理要點(diǎn)３.掌握顱內(nèi)高壓的處理；神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的術(shù)前評(píng)估、麻醉藥物及麻醉方法對(duì)顱內(nèi)壓的影響第3版神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件25/9/2024概述神經(jīng)外科是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)展極為迅速的學(xué)科之一,九十年代是“大腦的十年”,諸如計(jì)算機(jī)斷層掃描、核磁共振、正電子掃描、導(dǎo)航技術(shù)以及血管內(nèi)介入治療的應(yīng)用,新的監(jiān)測儀正在進(jìn)入手術(shù)室,使過去被認(rèn)為所謂手術(shù)“禁區(qū)”均可通過先進(jìn)的神經(jīng)影象學(xué)的精確定位,在嚴(yán)密的電生理監(jiān)測下完成微創(chuàng)手術(shù)第3版神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件35/9/2024概述近十年來神經(jīng)外科麻醉的進(jìn)步,先進(jìn)的臨床技能及貫穿在整個(gè)圍術(shù)期的全方位的監(jiān)護(hù),對(duì)維持圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)、顱內(nèi)壓和腦灌注壓的穩(wěn)定、保證腦氧供和氧耗的平衡、保持顱內(nèi)順應(yīng)性和血腦屏障的功能完好提供了條件，把手術(shù)麻醉的并發(fā)癥及神經(jīng)功能損傷減少到最小第3版神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件45/9/2024概述神經(jīng)外科手術(shù)麻醉主要指腦部手術(shù)的麻醉其特點(diǎn)：生命中樞centeroflife顱內(nèi)高壓intracranialhypertension手術(shù)野小smallvisualfieldforoperation血運(yùn)豐富abundanceofbloodflow第3版神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件55/9/2024第一節(jié)

麻醉對(duì)腦血流、腦代謝

和顱內(nèi)壓的影響

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件65/9/2024一、生理學(xué)基礎(chǔ)㈠腦血流1.腦血流量（cerebralbloodflow，CBF）：占CO的12%~15%，50~80ml/（100g·min）2.腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍MAP50~150mmHg3.影響因素：PaCO2、PaO2、代謝產(chǎn)物神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件75/9/2024腦血流的調(diào)節(jié)

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件85/9/2024㈡腦代謝1.腦代謝率（cerebralmetabolicrateofoxygen):靜息時(shí)耗氧量3ml/（100g·min），占全身耗氧量的20%2.代謝方式：主要為有氧代謝，腦組織能量儲(chǔ)備少，對(duì)缺氧的耐受性極差神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件95/9/2024㈢顱內(nèi)壓(intracranialpressure，ICP)是指顱內(nèi)的腦脊液壓力1.正常顱內(nèi)壓：⑴腰椎穿刺壓：側(cè)臥位：100~180mmH2O端坐位：250~300mmH2O⑵枕大池穿刺壓：80~140mmH2O⑶側(cè)腦室穿刺壓：臥位：70~120mmH2O坐位：0~40mmH2O神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件105/9/20242.顱內(nèi)壓影響因素：⑴顱腔容積⑵腦組織⑶腦血容量⑷腦脊液3.顱腦順應(yīng)性⑴概念：單位體積的顱內(nèi)容物變化所能引起的壓力變化。⑵顱內(nèi)容積—壓力關(guān)系曲線神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件115/9/2024ICPδVICP與顱內(nèi)容積變化(δV)之間呈曲線相關(guān)關(guān)系神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件125/9/2024LogICPδV將ICP取對(duì)數(shù)，則與δV之間呈直線相關(guān)關(guān)系神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件135/9/2024

二、麻醉對(duì)腦血流、腦代謝

和顱內(nèi)壓的影響

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件145/9/2024（一）靜脈麻醉藥

intravenousanesthetics

1.巴比妥類:對(duì)腦代謝抑制作用最強(qiáng)2.依托咪酯(etomidate)3.丙泊酚:劑量相關(guān)性抑制腦血流和腦氧耗

4.r-經(jīng)基丁酸鈉（GABA）

5.氯胺酮（ketamine）

是靜脈麻醉藥物中唯一可以增加腦血流和腦代謝的藥物

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件155/9/2024（二）吸入麻醉藥

inhalationalanesthetics所有吸入麻醉藥均具有不同程度腦血管擴(kuò)張作用，使CBF增加，ICP升高。濃度在0.5MAC時(shí)，CMR抑制與血管擴(kuò)張抵消；大于1.0MAC，血管擴(kuò)張占優(yōu)，CBF氟化類吸入麻醉藥可損害腦血流的自身調(diào)節(jié)功能，但可維持腦血管對(duì)C02的反應(yīng)性神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件165/9/2024吸入麻醉藥1.N2O：（1）直接舒張腦血管，使CBF增加和ICP升高，并輕度增加CMRO2，不影響腦血管對(duì)CO2的反應(yīng)。（2）與揮發(fā)性麻醉藥合用時(shí)，CBF增加更明顯（3）與靜脈麻醉藥合用，或過度通氣時(shí)，可減輕或完全消除N2O的血管舒張作用神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件175/9/2024吸入麻醉藥

2.氟烷、安氟醚和異氟醚：（1）都使CBF、CBV和ICP增加。濃度增加，抑制腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，但對(duì)CO2的反應(yīng)仍存在。過度通氣，可減弱其升高ICP的作用（2）擴(kuò)張腦血管的效能:氟烷》安氟醚>地氟醚>異氟醚>七氟醚（Miller）（3）安氟醚使CBV和CSF產(chǎn)生增加，ICP升高。

3.七氟醚和地氟醚神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件185/9/2024（三）麻醉性鎮(zhèn)痛藥一般認(rèn)為該類藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)對(duì)CBF、ICP、腦代謝的影響不大。芬太尼減低CBF和腦代謝，其他無影響神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件195/9/2024(四)肌松弛藥

neuromuscularblockingagents1.對(duì)CBF和CMRO2無直接影響。2.可通過影響血壓（如箭毒）或心率（如泮庫溴銨）而改變腦血流動(dòng)力，間接影響CBF和CMRO2。3.琥珀膽堿引起CBF和CMRO2增加，ICP升高神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件205/9/2024不同麻醉藥對(duì)CBF、ICP、CMRO2的影響神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件215/9/2024

(五)其它

機(jī)械通氣通過降低PaCO2使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓，是臨床上最常用的降低顱內(nèi)壓的方法。

低溫可減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，已常規(guī)用于心內(nèi)直視手術(shù)和某些其他手術(shù)，也可用于心肺復(fù)蘇后的腦保護(hù)神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件225/9/2024第二節(jié)顱腦手術(shù)的麻醉前

評(píng)估和準(zhǔn)備一、麻醉前病情評(píng)估二、麻醉選擇神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件235/9/2024一、麻醉前病情評(píng)估1.?？茩z查(神經(jīng)系統(tǒng)檢查)2.水電解質(zhì)3.全身狀況心、肺、肝、腎等4.麻醉前用藥:應(yīng)根據(jù)病情而定，尤其應(yīng)注意以不抑制呼吸功能和不增加顱內(nèi)壓為基本原則神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件245/9/2024

傳統(tǒng)意識(shí)障礙5分級(jí)方法

意識(shí)

清楚模糊淺昏迷昏迷深昏迷

語言反應(yīng)靈敏遲鈍無無無

痛刺激反應(yīng)靈敏不靈敏遲鈍無無

生理反應(yīng)正常正常正常減弱無

兩便自理能力有尚可無無無神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件255/9/2024二、麻醉選擇麻醉方法選擇㈠局麻㈡全麻1.吸入全麻2.靜脈全麻3.靜吸復(fù)合全麻㈢低溫麻醉神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件265/9/2024麻醉藥物選擇原則①誘導(dǎo)快、蓄積少，不發(fā)生蘇醒后二次抑制；②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無術(shù)中知曉；③不增加顱內(nèi)壓和腦代謝；④不影響腦血管對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性；⑤不破壞血腦屏障功能，無神經(jīng)毒性；⑥臨床劑量對(duì)呼吸抑制輕；⑦停藥后蘇醒迅速，無興奮及術(shù)后精神癥狀；⑧無殘余藥物作用神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件275/9/2024第三節(jié)

顱內(nèi)高壓的常見原因和處理一、概念健康成年人平臥時(shí)顱內(nèi)壓約為5~15mmHg,持續(xù)超過該值上線就稱為顱內(nèi)高壓顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1400mL1250mL75mL75mL100%89%5.5%5.5%神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件285/9/20241.顱內(nèi)壓的形成：顱腔內(nèi)有腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物，其容積固定不變，約400～1500ml。這三種內(nèi)容物使顱內(nèi)保持一定的壓力稱為顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）正常值：以腦脊液的靜水壓代表顱內(nèi)壓力，成人為0.7～2.0kPa（70～200mmH2O），兒童為0.5～1.0kPa（50～100mmH2O）神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件295/9/2024體積壓力反應(yīng)(volume-pressureresponse，VPR)：

當(dāng)顱內(nèi)壓增高已超過臨界點(diǎn)，釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降，若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)(臨界點(diǎn)以下)，釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降體積／壓力關(guān)系曲線：顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線性關(guān)系而是類似指數(shù)關(guān)系神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件305/9/2024顱內(nèi)容積代償能力約8-10%臨界點(diǎn)1965年Langfitt用狗做實(shí)驗(yàn)神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件315/9/2024神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件325/9/2024顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償:

主要是通過腦脊液量的增減來調(diào)節(jié)。顱內(nèi)壓低于0.7kPa(70mmH2O)時(shí)，腦脊液的分泌增加，吸收減少，使顱內(nèi)腦脊液量增多，以維持顱內(nèi)壓不變。相反，當(dāng)顱內(nèi)壓高于0.7kPa(70mmH2O)時(shí)，腦脊液的分泌減少而吸收增多，使顱內(nèi)腦脊液量減少，以代償增加的顱內(nèi)壓神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件335/9/2024●允許顱內(nèi)增加的臨界容積約為5％，超過此范圍，顱內(nèi)壓開始增高。

●顱腔內(nèi)容物體積增大或顱腔容量縮減超過顱腔容積的8％～10％，則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件345/9/20242．顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科最常見的重要問題，尤其是顱內(nèi)占位性病變的患者，往往會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征。顱內(nèi)壓增高會(huì)引發(fā)腦疝危象，可使病人因呼吸循環(huán)衰竭而死亡，因此對(duì)顱內(nèi)壓增高及時(shí)診斷和正確處理，十分重要神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件355/9/2024顱內(nèi)壓增高的類型據(jù)病因不同，顱內(nèi)壓增高可分為：

1）彌漫性顱內(nèi)壓增高：特點(diǎn)是顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差，因此腦組織無明顯移位。

2）局灶性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)局限的擴(kuò)張性病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件365/9/2024據(jù)病變發(fā)展的快慢不同，分為：

1）急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展快，顱內(nèi)壓增高所引起的癥狀和體征嚴(yán)重，生命體征(血壓、呼吸、脈搏、體溫)變化劇烈。

2）亞急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高那么緊急，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕或不明顯。

3）慢性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較慢，可長期無顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時(shí)好時(shí)壞神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件375/9/2024二、顱內(nèi)高壓常見原因（一）顱內(nèi)因素（1）顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)出血、血腫、腫瘤、膿腫等。(2)腦組織體積增加：(3)腦脊循環(huán)障礙：

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件385/9/2024（二）顱外因素（1）顱腔狹?。喝缦忍煨元M顱癥。（2）動(dòng)脈血壓或靜脈壓持續(xù)升高、惡性高熱、輸血輸液過量等。（3）胸、腹內(nèi)壓長時(shí)間升高；如長期進(jìn)行正壓通氣，腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。（4）醫(yī)源性體位不當(dāng)（頭低）缺氧、CO2蓄積均可引起顱內(nèi)壓升高；

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件395/9/2024三、顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡2.病變的擴(kuò)張速度3.病變部位：中線部位、后顱凹、大靜脈竇4.伴發(fā)腦水腫的程度：炎癥性反應(yīng)5.全身系統(tǒng)性疾?。耗蚨景Y、酸堿失衡、高熱等神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件405/9/2024（二）

顱內(nèi)壓增高的后果

1.腦血流量減少腦血流量（CBF）＝平均動(dòng)脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）／腦血管阻力（CVR）＝腦灌注壓（CCP）／腦血管阻力（CVR）

正常腦灌注壓(CPP)為9.3-12kPa（70-90mmHg），ICP增高使CPP＜5.3kPa（40mHg）時(shí)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效，使腦血流量減少神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件415/9/20242.庫欣(Cushing)反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高(全身血管加壓反應(yīng))、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化，稱為庫欣反應(yīng)。多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件425/9/20243.腦移位和腦疝

不同腦疝示意圖(a)大腦鐮下疝（扣帶回疝）(b)小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件435/9/2024兩種腦疝示意圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件445/9/2024血管源性腦水腫：液體的積聚在細(xì)胞外間隙。多見于腦損傷、腦腫瘤等病變初期。是由于毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致水分在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞間隙潴留，促使腦體積增加所致4.腦水腫：神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件455/9/2024細(xì)胞中毒性腦水腫：液體的積聚在細(xì)胞膜內(nèi)?？赡苁怯捎谀承┒舅刂苯幼饔糜谀X細(xì)胞而產(chǎn)生代謝功能障礙，使鈉離子和水分子潴留在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)所致，但沒有血管通透性的改變，常見于腦缺血、腦缺氧的初期神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件465/9/20245.胃腸功能紊亂及消化道出血：

與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)。

6.神經(jīng)源性肺水腫：

發(fā)生率高達(dá)5％～10％，是由于下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致。肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫，病人表現(xiàn)為呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件475/9/2024三顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)1.頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)常使頭痛加重。2.嘔吐：頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心和嘔吐。

3.視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件485/9/2024眼底視神經(jīng)乳頭水腫示意圖正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件495/9/20244.意識(shí)障礙及生命體征變化：可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例出現(xiàn)昏迷，伴有瞳孔散大、發(fā)生腦疝。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)，甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡5.其他癥狀和體征：頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張。在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件505/9/2024四、診斷對(duì)顱內(nèi)壓增高的診斷，主要解決三個(gè)問題：1.確定有無顱內(nèi)壓增高？2.定位診斷－主要根據(jù)體征和檢查手段3.定性診斷－主要根據(jù)檢查手段綜合分析神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件515/9/2024四、診斷

詳細(xì)地病史詢問和認(rèn)真地神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)許多顱內(nèi)壓增高的局灶性癥狀和體征作出初步診斷。為明確病因，進(jìn)一步定位和定性診斷，應(yīng)及時(shí)地選擇輔助檢查神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件525/9/2024

1.CT和MRI

是目前最常用的輔助檢查，對(duì)顱內(nèi)占位性病變首選，具有定位和定性價(jià)值。

2.腦血管造影主要用于腦血管畸形和動(dòng)脈瘤的診斷。

3.頭顱X線攝片。

4.腰穿可用于測壓和治療，但對(duì)顱內(nèi)壓增高明顯的有引發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)慎重，故臨床目前很少采用，只有在疑有顱內(nèi)炎癥或蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人選用顱內(nèi)壓增高診斷的輔助檢查神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件535/9/2024五、顱內(nèi)高壓的處理基本原則：①對(duì)慢性顱內(nèi)高壓要明確原發(fā)病因，對(duì)因治療；②對(duì)于威脅生命安全的嚴(yán)重顱內(nèi)高壓必須采取緊急措施處理，同時(shí)要維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定和呼吸道通暢，以確保腦組織灌注和充分供氧；③要注意掌握降低顱內(nèi)壓的時(shí)機(jī)神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件545/9/2024（一）藥物降低顱內(nèi)壓

1.滲透性脫水劑甘露醇，臨床常用20%的溶液，主張用小劑量如0.25~0.5g/kg于15~45min內(nèi)靜脈輸注完畢，必要時(shí)可6~8h重復(fù)1次。甘露醇輸入后10~15min顱內(nèi)壓開始下降，30~45min達(dá)到作用高峰，預(yù)內(nèi)壓可降低50%~90％，持續(xù)1h后逐漸回升，4~6h后顱內(nèi)壓可回升到用藥前的水平神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件555/9/2024（一）藥物降低顱內(nèi)壓

2.袢利尿藥呋噻咪（速尿），一般以20mg靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)，直至小便明顯增多為止。靜脈注射后30min開始發(fā)揮降低顱內(nèi)壓的作用，可持續(xù)5~7小時(shí)以上。3.腎上腺皮質(zhì)激素首選地塞米松，一般10~30mg靜脈注射或滴注，其次氫化可的松100~300mg靜脈滴注。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)腦水腫的預(yù)防作用強(qiáng)于逆轉(zhuǎn)腦水腫的作用神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件565/9/2024（二）生理性降顱內(nèi)壓措施（1）過度通氣:PaCO2維持于25~30mmHg,以有效控制顱內(nèi)壓。一般不小于25mmHg,不超過1h

（2）低溫療法

低溫可降低代謝率，體溫每降低1℃，腦耗氧量降低約5％

,32~35℃為宜（3）腦室外引流

宜在傷后72小時(shí)以后進(jìn)行（4）體位

采用頭高足低位

（5）維持循環(huán)穩(wěn)定神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件575/9/2024（三）病因治療

是處理顱內(nèi)壓增高最理想的方法。如及時(shí)切除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除腦膿腫等；對(duì)于梗阻性或交通性腦積水可采用CSF分流手術(shù)解除顱內(nèi)高壓。①病變切除；②減壓術(shù)；③腦脊液分流術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件585/9/2024第四節(jié)顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng)（一）調(diào)控顱內(nèi)壓

神經(jīng)外科手術(shù)圍麻醉期調(diào)控顱內(nèi)壓的主要任務(wù)是降低顱內(nèi)壓。強(qiáng)調(diào)麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、確保呼吸道暢通、避免缺氧和二氧化碳蓄積是有效預(yù)防顱內(nèi)壓升高的重要措施神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件595/9/2024顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng)（二）選擇合適的呼吸方式

顱腦手術(shù)病人術(shù)中一般建議采用機(jī)械控制呼吸，以確保供氧和排出二氧化碳。對(duì)于術(shù)中依靠觀察呼吸來了解病情和手術(shù)損傷情況的病人，應(yīng)予保留自主呼吸

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件605/9/2024注意事項(xiàng)（三）控制性低血壓

目的：減少手術(shù)出血，減少輸血機(jī)會(huì)；提供清晰的手術(shù)視野。

注意：但時(shí)間不宜過長，關(guān)鍵操作步驟結(jié)束后即盡量使血壓恢復(fù)至接近正常狀態(tài)。（四）特殊體位某些顱腦手術(shù)中可能要求變換體位，在肌肉松弛狀態(tài)下要注意避免體位搬動(dòng)過程中患者肢體損傷，尤其要保護(hù)好氣管導(dǎo)管；坐位要預(yù)防低血壓神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件615/9/2024注意事項(xiàng)（五）液體管理

總原則：

1.維持正常血容量保證腦和其他臟器灌注；2.維持高于正常的血漿滲透壓降低腦滲透含量；3.限制使用含糖液，避免加重腦損傷術(shù)中要嚴(yán)格記錄出入量，根據(jù)血壓、CVP、尿量及時(shí)調(diào)整輸液種類和速度神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件625/9/2024注意事項(xiàng)（六）加強(qiáng)麻醉期間監(jiān)測1.ECG4.ETCO2

2.BP5.Urine3.CVP6.ICP神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件635/9/2024（七）腦功能保護(hù)目的：降低腦代謝；加強(qiáng)能量供應(yīng)；維持腦血流方法：1.藥物：巴比妥類；揮發(fā)性麻醉藥；鈣通道阻滯劑；胰島素。

2.低溫：淺低溫（33~35度）

3.血液稀釋Hct32~34%注意事項(xiàng)神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件645/9/2024第五節(jié)

常見顱腦手術(shù)的麻醉特點(diǎn)

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件655/9/2024一、顱腦創(chuàng)傷病情特點(diǎn)：1.大部分為急診性質(zhì)，術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間短。2.多為飽胃，誘導(dǎo)期返流誤吸可能性大。3.患者多數(shù)伴有顱內(nèi)壓升高和意識(shí)障礙。4.丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)損傷或腦疝患者隨時(shí)可能發(fā)生呼吸心跳停止。5.可能伴隨全身多器官系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p傷6.多伴有低氧血癥和凝血功能障礙神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件665/9/2024顱腦創(chuàng)傷緊急治療流程：1.采用Glasgow昏迷評(píng)分判斷意識(shí)；2.對(duì)傷情做出全面判斷；3.建立氣道行機(jī)械通氣；4.早期開始液體復(fù)蘇；5.降低ICP神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件675/9/2024Glasgow昏迷評(píng)分法項(xiàng)目反應(yīng)得分睜眼自動(dòng)睜眼4呼喚睜眼3疼痛刺激睜眼2不睜眼1語言正常5有時(shí)混淆4語言不確切3語言無法理解2無反應(yīng)1體動(dòng)反應(yīng)能按指令活動(dòng)6能對(duì)疼痛刺激定位5對(duì)疼痛刺激有回縮反應(yīng)4疼痛刺激引起屈曲反應(yīng)3疼痛刺激引起伸展反應(yīng)2疼痛刺激無反應(yīng)1神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件685/9/2024

昏迷程度可反映顱腦損傷的嚴(yán)重性，應(yīng)根據(jù)Glasgaw分法進(jìn)行評(píng)估。積分<8時(shí)為重度腦損傷；積分為3~5時(shí)其預(yù)后不良；積分≥8時(shí)其預(yù)后較好神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件695/9/2024麻醉注意事項(xiàng)：

①昏迷者應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，以糾正高碳酸血癥，有利于改善顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性腦損傷。②氣管內(nèi)插時(shí)應(yīng)避免誤吸，合并頸椎骨折者應(yīng)由骨科醫(yī)師固定頭位。③麻醉期間應(yīng)保證腦灌注壓，降低ICP和治療腦水腫。④術(shù)前有昏迷史或誤吸者，術(shù)后應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持治療神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件705/9/2024二、后顱凹手術(shù)(1)病情特點(diǎn)1)小腦、腦干和低位顱神經(jīng)位于后顱窩，該部位的病變對(duì)神經(jīng)功能的影響顯著,手術(shù)也很困難,常取坐位手術(shù)2)顱壓升高，嚴(yán)重者可因血壓，PCO2升高和其他因素的影響而形成腦疝3)術(shù)前可因神志不清及保護(hù)性反射的抑制，容易發(fā)生誤吸而引起肺部合并癥神經(jīng)外科手術(shù)麻醉學(xué)習(xí)課件715/9/2024(2)麻醉注意事項(xiàng)1.麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，避免嗆咳心屏氣等引起顱內(nèi)壓升高的因素2.常用體位有坐位、俯臥或側(cè)臥位。空氣栓塞

3.手術(shù)過程中常要求保留病人的自主呼吸,避免造成腦干損傷

4.手術(shù)過程中出現(xiàn)的心率及心律的變化，常見的原因?yàn)闋坷?/p>