神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙

神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙1神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024定義、臨床分類意識：是大腦的覺醒程度,是機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解能力。意識的解剖學(xué)基礎(chǔ)：大腦皮質(zhì)和腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)完整性是維持意識或覺醒狀態(tài)的基礎(chǔ)。臨床分類一、意識水平下隆的意識障礙1嗜睡：持續(xù)睡眠狀態(tài)，可喚醒，醒后基本2神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024臨床分類上能正常交談，配合檢查，停止刺激后又進(jìn)入睡眠狀態(tài)。2、昏睡：較深的睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，醒后對問話作簡單模糊的回答，旋即入睡。3、昏迷：意識喪失，對言語刺激無反應(yīng)。1）、淺昏迷：對疼痛刺激有躲避反應(yīng)及痛苦表情，存在無意識自發(fā)動作，各種生理反射存在，生命體征平穩(wěn)。3神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024臨床分類2）、中昏迷：對重的疼痛刺激稍有反應(yīng)，很少無意識自發(fā)動作，各種生理反射減弱，生命體征輕度改變。3）、深昏迷：對疼痛無反應(yīng)，無意識自發(fā)動作，各種生理反射消失，生命體征異常。二、伴意識內(nèi)容改變的意識障礙1、意識模糊：輕度意識障礙伴定向力障礙，有錯覺。4神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024臨床分類2、譫妄狀態(tài)：較意識模糊嚴(yán)重，有豐富的錯覺、幻覺，躁動不安，定向力障礙，與外界不能正常接觸。急性譫妄狀態(tài)常見于高熱或中毒，慢性譫妄狀態(tài)常見于慢性酒中毒。三、特殊類型意識障礙1、去皮層綜合征：能無意識睜眼閉眼、咀嚼、吞咽，瞳孔光反射、角膜反射存在，對刺激無反應(yīng)，呈上肢屈曲、下肢伸直姿勢，尿失禁，可有病理征，保持覺醒-睡眠周期。為大腦皮質(zhì)廣泛損害而腦干上行激活系統(tǒng)正常，見于缺氧性腦病、腦外傷和嚴(yán)重腦卒中等大腦皮質(zhì)廣泛損害。5神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024臨床分類2、無動性緘默：對刺激無意識反應(yīng)，四肢不能活動，可無目的睜眼或眼球運(yùn)動，有睡眠-覺醒周期，呈過度睡眠狀態(tài)；體溫高、心律或呼吸節(jié)律不規(guī)則、尿便潴留或失禁，無錐體束征。為腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害所致。6神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024鑒別診斷閉鎖綜合征患者意識清醒，四肢及大部分腦神經(jīng)癱，只能以睜閉眼及眼球上下活動與外界聯(lián)系。為橋腦基底部病變，雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束及橋腦以下皮質(zhì)延髓束受損所致。7神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024失語癥失語癥——是后天腦損害所致的語言交流能力（主要是語言理解、語言表達(dá)能力）的障礙。構(gòu)音障礙——是發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉病變使發(fā)音器官肌無力及運(yùn)動不協(xié)調(diào)所致的口語語音障礙。8神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024分類及臨床特點(diǎn)1、外側(cè)裂周圍失語綜合征---均有復(fù)述障礙1）Brock失語：典型非流利型口語，表達(dá)障礙最突出，語量少，找詞困難，口語理解較好，復(fù)述、命名、閱讀及書寫不同程度受損。優(yōu)勢半球Brock區(qū)（額下回后部）或相應(yīng)皮質(zhì)下白質(zhì)病變。2）Wernicke失語：口語理解嚴(yán)重障礙，流利型口語，語量多、發(fā)音清晰，但錯語多，空話連篇，難以理解，答非所問，復(fù)述及聽寫障礙。優(yōu)勢側(cè)顳上回后部病變。9神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024分類及臨床特點(diǎn)3）傳導(dǎo)性失語：口語清晰，聽理解正常，自發(fā)語言正常，復(fù)述不成比例受損是最大特點(diǎn)，自發(fā)講話說出的詞也不能復(fù)述，為優(yōu)勢半球緣上回皮質(zhì)或白質(zhì)病變。2、經(jīng)皮層性失語——可為運(yùn)動、感覺、混合性失語。共同特點(diǎn)為復(fù)述相對較好，甚至不成比例的好。為分水嶺區(qū)病變所致。10神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024分類及臨床特點(diǎn)3、完全性失語——所有語言功能明顯障礙，口語近于啞，只能發(fā)“嗎”、“吧”等聲音，聽理解、復(fù)述、命名、閱讀和書寫嚴(yán)重障礙，優(yōu)勢半球大范圍病變所致。4、命名性失語——不能命名，但能描述物品功能，口語表達(dá)表現(xiàn)找詞困難、贅語和空話，聽理解和復(fù)述正常。優(yōu)勢側(cè)顳中回后部或枕顳交界區(qū)病變。11神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024失用癥失用癥——是指腦部患者無運(yùn)動、感覺及智能障礙，能理解檢查者的命令，但不能準(zhǔn)確執(zhí)行命令完成自已熟悉的動作，但不經(jīng)意時可自發(fā)進(jìn)行。為左側(cè)緣上回、胼胝體前部或右側(cè)皮層下白質(zhì)病變。解剖學(xué)基礎(chǔ)：左側(cè)頂葉緣上回→同側(cè)中央前回→經(jīng)胼胝體→右側(cè)中央前回。左側(cè)緣上回至同側(cè)中央前回間病變引起右側(cè)肢體失用胼胝體前部或右側(cè)皮層下白質(zhì)受損引起左側(cè)肢體失用。12神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024臨床類型及表現(xiàn)1、觀念運(yùn)動性失用——患者不能按指令完成復(fù)雜的隨意動作或模仿動作（如不能按指令伸舌），但可自動地反射性進(jìn)行日常活動（如進(jìn)食時可無意的伸舌舔攝唇邊的米粒）。左側(cè)緣上回病變所致，運(yùn)動區(qū)及運(yùn)動前區(qū)病變也可引起。2、其他失用癥---如觀念性失用癥、結(jié)構(gòu)性失用癥、肢體運(yùn)動性失用癥、面-口失用癥、穿衣失用癥等。13神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024失認(rèn)癥失認(rèn)癥——是腦損害患者并無視覺、聽覺、體感和智能障礙，不能通過某種感覺辨認(rèn)以往熟悉的物體，但通過其他感覺可辨認(rèn)，如患者看到手表不知何物，觸摸外形或聽表聲卻可知。1、視覺失認(rèn)---看到原來熟悉的物品不認(rèn)識，不能命名。如物品失認(rèn)、面孔失認(rèn)，為后枕葉、紋狀體周圍區(qū)和角回病變。2、聽覺失認(rèn)---聽力正常卻不能辨別原來熟悉的聲音為顳葉病變。14神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024失認(rèn)癥3、觸覺失認(rèn)---深淺感覺正常，但通過觸摸不能辨別原來熟悉的物體。為雙側(cè)頂葉角回、緣上回病變。4、體象障礙----患者視覺本體覺正常，但對軀體各個部位的存在、空間位置及各組成部分的關(guān)系不能認(rèn)識。表現(xiàn)自體部位失認(rèn)、一側(cè)肢體忽視、病覺缺失和幻肢癥等。為非優(yōu)勢半球頂葉病變。5、Gerstmann綜合征---雙側(cè)手指失認(rèn)、肢體左右失定向、失寫和失算。為優(yōu)勢半球頂葉角回病變。15神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024視覺障礙視力障礙或視野缺損是視覺感受器至枕葉視中樞傳導(dǎo)路徑中任何一處損害所致。視覺傳導(dǎo)路：視網(wǎng)膜柱和錐細(xì)胞（Ⅰ⊙）→視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞（Ⅱ⊙）→視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（Ⅲ⊙）→視神經(jīng)→視交叉（鼻側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維交叉）→視束→外側(cè)膝狀體(Ⅳ⊙）→視輻射(內(nèi)囊后肢后部)→枕葉視中樞紋狀區(qū)(距狀裂兩側(cè)楔回和舌回)。16神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024視路圖視覺傳導(dǎo)路及損傷17神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024視力障礙1、單眼視力障礙1)、突然視力喪失：①見于眼動脈或視網(wǎng)膜中央動脈閉塞；②頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA或典型偏頭痛先兆可導(dǎo)致一過性黑蒙。2）、進(jìn)行性視力障礙：數(shù)小時或數(shù)日達(dá)高峰。①球后視神經(jīng)炎、脫髓鞘疾?。虎谙扔幸曇叭睋p，逐漸出現(xiàn)視力障礙和失明，為視神經(jīng)壓迫性病變。③同側(cè)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，對側(cè)視乳頭水腫，可伴同側(cè)嗅覺喪失（Foster-Kennedy綜合征）見于額葉底部腫瘤。18神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024視力障礙2、雙眼視力障礙1）、一過性視力障礙：如雙側(cè)枕葉視中樞TIA。皮質(zhì)盲是雙側(cè)視樞病變所致的視力障礙，不伴瞳孔擴(kuò)大，光反射存在。2）、進(jìn)行性視力障礙：①原發(fā)性視神經(jīng)萎縮；②慢性視乳頭水腫：腦腫瘤、血腫和炎癥引起顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央靜脈和淋巴回受阻，視乳頭水腫，邊界模糊；③中毒或營養(yǎng)缺乏性神經(jīng)病。19神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024視野缺損視神經(jīng)病變引起全盲，視交叉及其后視路病變產(chǎn)生偏盲或象限盲。1、雙顳側(cè)偏盲---視交叉中部病變?nèi)绱贵w瘤、顱咽管瘤等，使來自雙眼鼻側(cè)視網(wǎng)膜纖維受損。2、對側(cè)同向性偏盲---視束、外側(cè)膝狀體、視輻射或視中樞病變導(dǎo)致病變對側(cè)視野同向性偏盲。視中樞病變中心視野常保留，可能因黃斑區(qū)纖維投射至雙側(cè)枕葉視皮質(zhì)所致。3、對側(cè)同向上象限盲為視輻射下部受損，對側(cè)同向下象限盲為視輻射上部受損。20神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024眼球運(yùn)動障礙眼球運(yùn)動神經(jīng)包括動眼神經(jīng)支配提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、瞳孔括約肌和睫狀?。换嚿窠?jīng)支配上斜?。煌庹股窠?jīng)支配外直肌。21神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024眼肌麻痹1、周圍性眼肌麻痹---眼球運(yùn)動神經(jīng)損害所致1）、動眼神經(jīng)麻痹：眼外肌麻痹表現(xiàn)上瞼下垂、外斜視、眼球向上、向下及向內(nèi)運(yùn)動受限，出現(xiàn)復(fù)視；眼內(nèi)肌麻痹如瞳孔散大、光反射及調(diào)節(jié)反射消失。復(fù)視——指眼外肌麻痹時眼球不能向麻痹肌收縮方向運(yùn)動或運(yùn)動受限，出現(xiàn)視物雙影，輕微眼肌麻痹時可僅有復(fù)視，眼球運(yùn)動受限和斜視不明顯。復(fù)視總是出現(xiàn)在眼外肌作用方向上。22神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024眼肌麻痹2)、滑車神經(jīng)麻痹：眼球向外下方運(yùn)動受限，有復(fù)視。3）、外展神經(jīng)麻痹：眼球不能向外方運(yùn)動，呈內(nèi)斜視，有復(fù)視。2、核性眼肌麻痹----腦干病變導(dǎo)致眼球運(yùn)動神經(jīng)核受損，病變常累及鄰近結(jié)構(gòu)，如外展神經(jīng)核損害累及面神經(jīng)和錐體束，出現(xiàn)外展、面神經(jīng)交叉癱；動眼神經(jīng)亞核多而分散，病變僅累及部分核團(tuán)可引起某一眼肌受累，常累及雙側(cè)。23神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024眼肌麻痹3、核間性眼肌麻痹----內(nèi)側(cè)縱束連接一側(cè)動眼神經(jīng)內(nèi)直肌核與對側(cè)外展神經(jīng)核，使眼球水平同向運(yùn)動，病變時引起眼球協(xié)同運(yùn)動障礙，見于腦干腔隙性梗塞或多發(fā)性硬化。1）、前核間性眼肌麻痹：水平側(cè)視時病側(cè)眼不能內(nèi)收，對側(cè)眼外展時出現(xiàn)單眼震顫（內(nèi)側(cè)縱束上行纖維受損），但雙眼能會聚運(yùn)動。24神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024眼肌麻痹2)后核間性眼肌麻痹：水平側(cè)視時病側(cè)眼不能外展，對側(cè)眼內(nèi)收時出現(xiàn)單眼震顫（內(nèi)側(cè)縱束下行纖維受損）。3）一個半綜合征：橋腦尾端一側(cè)被蓋病變侵及橋腦旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（PPRF），引起向病灶側(cè)凝視麻痹（同側(cè)眼不能外展、對側(cè)眼不級內(nèi)收），同時累及同側(cè)內(nèi)側(cè)縱束（MLF），使同側(cè)眼球也不能內(nèi)收，僅對側(cè)眼球可外展，外展時出現(xiàn)眼球震顫。見于多發(fā)硬化、腦干梗死及腦干腫瘤。25神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024核間性眼肌麻痹圖26神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024眼肌麻痹4、中樞性（核上性）眼肌麻痹---為皮質(zhì)側(cè)視中樞（額中回后部）病變（如腦血管疾病）所致，出現(xiàn)向病灶對側(cè)（偏癱側(cè)）凝視麻痹，表現(xiàn)雙眼凝視病灶；刺激性病灶使雙眼向病灶對側(cè)凝視。帕里諾（Parinaud)綜合征——雙眼向上垂直運(yùn)動不能，是眼球垂直運(yùn)動皮質(zhì)下中樞上丘損害所致，如松果體瘤。上丘刺激性病變出現(xiàn)雙眼發(fā)作性轉(zhuǎn)向上方（動眼危象），見于腦炎后帕金森綜合征、服用酚噻嗪等。27神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀意識障礙5/9/2024瞳孔調(diào)節(jié)障礙1、瞳孔支配---動眼神經(jīng)副交感纖維支配瞳孔括約肌，頸上交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出纖維支配瞳散大肌。普通光線下瞳孔直徑2-4MM。2、光反射傳導(dǎo)路---視網(wǎng)膜（Ⅰ⊙）→視神經(jīng)→視交叉→視束→中腦頂蓋前區(qū)→Edinger-Westphal核（Ⅱ⊙）→動眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)（Ⅲ⊙）→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌。光反射傳導(dǎo)路上任何一處損害均可引起光反射擊減弱或消失，視中樞、視輻射、外側(cè)膝狀體損害不影響瞳孔