血液透析患者心律失常診療策略

血液透析患者心律失常診療策略1血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024血液透析患者心律失常診療策略2血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關(guān)心律失常的分類(lèi)血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策

3血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關(guān)心律失常的分類(lèi)血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策

4血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024發(fā)生率血液透析（HD）相關(guān)心律失常的發(fā)生率目前報(bào)告不一。

美國(guó)HEMO研究平均隨訪2.84年的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率為31%。一項(xiàng)在西班牙開(kāi)展的研究觀察了1710例平均年齡64.4歲的血液透析患者，發(fā)現(xiàn)透析中的心律失常發(fā)生率為11.6%。

5血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024發(fā)生率

城市例數(shù)透析次數(shù)HD相關(guān)心律失常發(fā)生率成都130例1183次20.18%北京86例19750次9.8%上海93例3468次18.3%國(guó)內(nèi)一些單中心研究報(bào)道的血液透析相關(guān)心律失常的發(fā)生率6血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024發(fā)生率此外，有研究顯示，隨著年齡的增加，心律失常的發(fā)生率也明顯增加，在<50歲、50~65歲和>65歲的透析患者的心律失常發(fā)生率分別為6.67%、13.3%和27.65%。

7血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關(guān)心律失常的分類(lèi)血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策

8血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024定義

一、心律失常是指心臟活動(dòng)中電沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位和傳導(dǎo)速度及激動(dòng)次序發(fā)生異常時(shí)，稱(chēng)心律失常。

二、血液透析（HD）相關(guān)心律失常是指患者在血液透析治療開(kāi)始前無(wú)心律失常的病史，而在HD治療開(kāi)始以后出現(xiàn)的心律失常，或在血液透析前已經(jīng)出現(xiàn)某一種心律失常的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了另外一種類(lèi)型心律失常的臨床表現(xiàn)。9血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖:10血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關(guān)心律失常的分類(lèi)血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策

11血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024原因一、透析相關(guān)操作當(dāng)發(fā)生心律失常1.透析用臨時(shí)/長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)誘發(fā)心律失常

原因：頸內(nèi)靜脈置管心律失常的發(fā)生通常與導(dǎo)絲插入過(guò)深或置管過(guò)深有關(guān)

臨床上多表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速或房顫

12血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024原因

國(guó)外的一項(xiàng)研究表明，在置管5d內(nèi)的新發(fā)心律失常者中，中心靜脈置管部位在上腔靜脈者占11.9%，而位于右心房者占26.3%。重慶開(kāi)展的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)靜脈置管患者的心律失常的發(fā)生率為0.10%。其原因主要與置管過(guò)深進(jìn)入右心房有關(guān)。

13血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024原因

14血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024原因一、透析相關(guān)操作當(dāng)發(fā)生心律失常2.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)誘發(fā)

多發(fā)生在吻合口徑大或近心端的高位瘺，在患者合并貧血、電解質(zhì)紊亂、高血壓及其他器質(zhì)性心臟病等基礎(chǔ)上發(fā)生。

15血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024原因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)誘發(fā)

16血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024原因二、透析當(dāng)中發(fā)生心律失常的原因很多，包括冠心病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心包炎、心肌鈣化、嚴(yán)重貧血，電解質(zhì)(鉀、鈣、鎂)異常、嚴(yán)重酸堿失衡、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、低氧血癥、低碳酸血癥、低血壓、藥物(洋地黃、ACEI)及飲食等。

17血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024原因危險(xiǎn)因素

年齡、超濾脫水量、電解質(zhì)紊亂、心血管病、貧血程度和每次透析時(shí)間的長(zhǎng)短等均是血液透析相關(guān)心律失常的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。

18血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024原因危險(xiǎn)因素研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于>65歲的患者，超濾脫水量（3.0kg/次）、血鉀紊亂、血紅蛋白低于（80g/L）、透析期血壓不穩(wěn)定、伴有心力衰竭、心肌梗死等情況均是血液透析相關(guān)心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

19血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024原因危險(xiǎn)因素

最近一項(xiàng)研究表明，當(dāng)超濾率>10ml/kg/h時(shí)，血液透析患者的心血管事件發(fā)生率和全因死

亡率均顯著增高。威脅患者生命的嚴(yán)重心律失常及猝死常發(fā)生在透析開(kāi)始和透析結(jié)束后5h

內(nèi)。

20血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024原因QT間期延長(zhǎng)和QT離散度（QTd）的增大可增加室性心律失常的危險(xiǎn)性。正常QTd范圍為20~50ms，如果QTd超過(guò)100ms，則易發(fā)生室顫。一項(xiàng)研究表明，與正常對(duì)照比較，HD患者的QTd常超過(guò)正常范圍，而且在HD后可進(jìn)一步延長(zhǎng)。腎內(nèi)科常用藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、喹諾酮類(lèi)抗菌素、復(fù)方磺胺甲噁唑、三唑類(lèi)抗真菌藥物（伊曲康唑、氟康唑）、他克莫司、環(huán)孢素、苯二氮類(lèi)藥物（安定類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠藥）、多潘立酮、米多君、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和抗組胺劑等藥物也是QT間期延長(zhǎng)的常見(jiàn)原因。21血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關(guān)心律失常的分類(lèi)血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策

22血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024分類(lèi)常規(guī)心率失常兩種分類(lèi)方法按發(fā)生機(jī)理分（心電圖分類(lèi)）（一）沖動(dòng)形成異常1.竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速；竇性心動(dòng)過(guò)緩；竇性心律不齊；竇性停搏。 2.異位心律:（1）被動(dòng)性異位心律①逸搏（房性、房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主動(dòng)性異位心律①過(guò)早搏動(dòng)（房性、房室交界性、室性）；②陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、房室交界性、室性）；③心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；④心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。

23血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1.生理性:干擾及房室分離。2.病理性:（1）竇房傳導(dǎo)阻滯；（2）房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯；（3）房室傳導(dǎo)阻滯；（4）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）3.房室間沖動(dòng)傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征分類(lèi)24血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024臨床分類(lèi)：（一）快速性心律失常（二）緩慢性心律失常分類(lèi)25血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024透析相關(guān)心律失常分類(lèi)：1、房性心律紊亂

房性心律失常非常多見(jiàn)，心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)相對(duì)多發(fā)，竇性心動(dòng)過(guò)緩約占9.3%～13.7%。

高鉀血癥是造成AVB的最常見(jiàn)原因，血鈣升高致轉(zhuǎn)移性鈣化影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)也是造成AVB的原因。

分類(lèi)26血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024透析相關(guān)心律失常分類(lèi)：2、室上性心動(dòng)過(guò)速

發(fā)生率高達(dá)32.4%～82.7%，主要為心房撲動(dòng)和

心房纖顫，其中陣發(fā)性心房纖顫最高，以老年患者居

多。Vazquez連續(xù)觀察164例竇性心律的透析患

者，結(jié)果平均隨訪47月時(shí)，20例發(fā)生心房纖顫

(12.2%)，之后1年和2年死亡率分別是38%與53%；然而本組仍為竇性心律者，1年和2年死亡率為14%和31%；心房纖顫患者隨訪23.6月時(shí)血栓發(fā)生率15/100患者年，而竇性組為3/100患者年。

分類(lèi)27血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024透析相關(guān)心律失常分類(lèi)：2、室上性心動(dòng)過(guò)速

多于低血鉀有關(guān)，通常透析液含鉀2.0-2.5mmol/l，如果患者有1000ml以上的尿量，則透析中后期容易發(fā)生低血鉀，如果患者近期飲食差，或伴有嘔吐、腹瀉等更容易導(dǎo)致低血鉀。糖尿病、高齡患者應(yīng)特別重視。

分類(lèi)28血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024透析相關(guān)心律失常分類(lèi)：3、室性心律失常(HVA)

室性心律失常占3.4%～27.2%，Switalski觀察66例住院透析患者，選擇30例用Holter監(jiān)測(cè)48h心律，其中23例有VHA，占34.8%，8例24h內(nèi)有100多次室性心律不齊。本組24例(80%)有心血管并發(fā)癥，其中10例缺血性心臟病、8例慢性心力衰竭、16例LVH、24例高血壓。

分類(lèi)29血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024透析相關(guān)心律失常分類(lèi)：4、心臟猝死(suddendeath)

長(zhǎng)期透析患者猝死發(fā)生率為1.4%～13.0%，但心臟猝死不完全是心臟原因。Marzegalli等回顧418例透析患者，1年中有86例死亡，其中11例(12.7%)是心臟猝死(指發(fā)病后3h內(nèi)死亡），在發(fā)病后1h內(nèi)死亡則僅占4.7%。7例做了尸檢，其中3例有心肌梗死，1例肺栓塞，3例死因不清。僅1例突然死亡是因?yàn)楦哐洠?例原有心臟?。ü谛牟?例，高血壓3例，心肌病2例）。

分類(lèi)30血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024透析相關(guān)心律失常分類(lèi)：4、心臟猝死(suddendeath)

心臟猝死易患因素，常見(jiàn)缺血性心臟病-“動(dòng)脈阻塞性冠心病”，HEMO研究顯示，這是引起心源性猝死的最大單一病因；

分類(lèi)31血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024透析相關(guān)心律失常分類(lèi)：4、心臟猝死(suddendeath)

心肌超微結(jié)構(gòu)和功能異常，包括內(nèi)皮功能異常、間質(zhì)纖維化、心臟灌注儲(chǔ)備能力下降、對(duì)缺血耐受性降低等；高血壓及左心室肥厚，這是患者因心律失常死亡的基礎(chǔ)病變，貧血和血管順應(yīng)性下降又可加重左心室肥大；主動(dòng)脈僵硬度增加，這是透析患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；電解質(zhì)變化，如血鉀變化會(huì)導(dǎo)致心律失常；患者的自身特點(diǎn),如年齡、性別、種族等，血液透析患者心源性猝死發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增高；一些合并癥，如營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、貧血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等均影響血液透析患者心源性猝死的發(fā)生。

分類(lèi)32血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024透析相關(guān)心律失常分類(lèi)：4、心臟猝死(suddendeath)

血液透析患者心源性猝死的發(fā)生與血液透析時(shí)間有一定相關(guān)性。其早期研究顯示，每周第1天血液透析患者心源性猝死發(fā)生率高。

分類(lèi)33血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024透析相關(guān)心律失常分類(lèi)：4、心臟猝死(suddendeath)

對(duì)于每周透析3次的患者，心源性猝死的發(fā)生時(shí)間表現(xiàn)為雙峰，分別是每周第1次透析開(kāi)始后的12h內(nèi)(I期)，以及下次透析前12h(II期)

分類(lèi)34血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關(guān)心律失常的分類(lèi)血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策

35血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024

首先解除血液透析中容易誘發(fā)心律失常的常見(jiàn)誘因，如根據(jù)病情調(diào)節(jié)透析液鉀濃度；限制透析間期體重增長(zhǎng)(＜5%），緩慢超濾除水；對(duì)高齡患者選用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的透析方式，用生物相容性好的透析器；充分透析，最大限度降低血中尿毒癥毒素和電解質(zhì)紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，必要時(shí)補(bǔ)充肉堿；糾正貧血、低鈣透析液、降低PTH水平；用LMWH可以減少血中游離脂肪酸濃度。

防治策略36血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024

1.對(duì)基礎(chǔ)心臟病致心律失常的對(duì)策積極控制血壓，糾正引起心力衰竭的一切誘因；必要時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師協(xié)助處理；對(duì)缺血性心臟病、心肌病變、難治性心力衰竭等，最好應(yīng)用血液濾過(guò)，緩慢超濾，充分透析，口服?-受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB是不錯(cuò)的選擇，慎用洋地黃制劑，透析中預(yù)防性吸氧，預(yù)防高血鉀。

防治策略37血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024

2.電解質(zhì)異常致心律失常的對(duì)策

低鉀易致室上性快速心律失常，常見(jiàn)于有尿的患者，透析前血鉀＜3.5mmol/L或尿量＞1000ml/d患者。處理從靜脈輸鉀鹽效果差，應(yīng)該提高透析液鉀濃度(3.0～3.5mmol/L)。

防治策略38血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024

2.電解質(zhì)異常致心律失常的對(duì)策

高鉀易致室性心律失常，對(duì)于無(wú)尿的患者，飲食控制不嚴(yán)，容易高血鉀。根據(jù)高鉀水平采用不同措施，如葡萄糖胰島素、降鉀樹(shù)酯、鈣劑、糾正酸中毒等。嚴(yán)重高血鉀的急救原則：出現(xiàn)心律減慢(＜40/min)或有III度傳導(dǎo)阻滯者，先提高心率、提升血壓，防止發(fā)生阿斯綜合征。幾乎立即同時(shí)應(yīng)用異丙基腎上腺素靜脈點(diǎn)滴(1mg/100ml鹽水），靜脈注射鈣制劑和糾正酸中毒，立即透析。

防治策略39血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024

2.電解質(zhì)異常致心律失常的對(duì)策

糾正血鈣、血鎂異常。鈣、鎂對(duì)心臟有特殊的影響，這不單純?nèi)Q于血清和組織內(nèi)水平，還與其他電解質(zhì)之間比例有關(guān)。如低鈣更加重高鉀對(duì)心肌的危害，低鎂也易造成洋地黃中毒。透析中細(xì)胞外鉀、鈣、pH值突然變化，導(dǎo)致心肌細(xì)胞電生理異常。當(dāng)血漿游離鈣超過(guò)6.5mmol/L時(shí)，也可引起心律失常。

防治策略40血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024

3.對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)致心律失常的對(duì)策

尿毒癥患者PTH水平升高，對(duì)心肌代謝和功能具有毒性作用。對(duì)此應(yīng)采取低鈣透析液、應(yīng)用活性VitD3，必要時(shí)給予活性VitD3沖擊治療、行甲狀旁腺全切后再種植。

防治策略41血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024

4.對(duì)缺氧致心律失常的對(duì)策

在透析中預(yù)防性吸氧，使用高分子合成膜，糾正貧血，如果是因?yàn)檠獕旱鸵鸬男慕g痛，不應(yīng)使用硝酸甘油類(lèi)藥物

防治策略42血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024

5.對(duì)藥物致心律失常的對(duì)策

透析患者慎用洋地黃制劑，或減少其劑量(地高辛0.0625mg/d），保持血鉀＞3.5mmol/L，透析液鉀＞3.0mmol/L。ACEI易致高血鉀，應(yīng)用此藥時(shí)應(yīng)特別注意。

防治策略43血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024

6.對(duì)代謝性酸中毒致心律失常的對(duì)策

代謝性酸中毒最主要的危害是導(dǎo)致心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，可產(chǎn)生致死性室性心律失常、心肌收縮力降低以及對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低，特別是重度酸中毒如不能迅速救治，可導(dǎo)致死亡。尿毒癥伴代謝性酸中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，患者尿量減少，機(jī)體排鉀隨之減少，均可能造成血鉀升高。

減少酸性物質(zhì)或代謝產(chǎn)生酸性物質(zhì)多食物藥物的攝入，服用碳酸氫鈉，透析治療。

防治策略44血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024

7.心律紊亂的藥物處理原則

透析中出現(xiàn)心律失常是否需要進(jìn)行緊急處理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同病情考慮有無(wú)并發(fā)癥進(jìn)行綜合判斷。

防治策略45血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024

心律失常的藥物分類(lèi)

IA鈉通道阻滯劑（延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程） 奎尼丁,普魯卡因酰胺,雙異丙比胺IB鈉通道阻滯劑（縮短動(dòng)作電位時(shí)程）利多卡因,慢心律,苯妥英鈉IC鈉通道阻滯劑（減慢傳導(dǎo)和輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程）心律平（普羅帕酮）,莫雷西嗪,恩卡尼IIβ受體阻滯劑:心得安（普萘洛爾）III阻斷鉀通道和延長(zhǎng)復(fù)極胺碘酮（可達(dá)龍）,

索他洛爾,溴芐胺IV鈣拮抗劑:異博定防治策略46血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024

7.心律紊亂的藥物處理原則不管出現(xiàn)何種類(lèi)型的心律失常，首先消除誘因，其次

才用藥物治療。

通常房性早搏、竇性心律不齊不產(chǎn)生嚴(yán)重后果，不必急于用藥；對(duì)于頻發(fā)或多源性房性早搏，尤其伴有心包炎、缺血性心肌病應(yīng)密切觀察，必要時(shí)用奎尼丁。室性早搏尤其為多源性或頻發(fā)性(＞30次/min)或呈二聯(lián)律時(shí)可選用利多卡因。如在心包炎、心肌梗死等基礎(chǔ)上發(fā)生室性心律失常，必要時(shí)請(qǐng)心血管醫(yī)師協(xié)助治療。

防治策略47血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024

7.心律紊亂的藥物處理原則對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的治療，首先要停用某些藥物或減少某些藥物劑量(如β受體阻滯劑）。病竇綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻滯，要給予異丙基腎上腺素、阿托品，必要時(shí)要安裝臨時(shí)起搏器。對(duì)于快速心房纖顫、室上性心動(dòng)過(guò)速，宜選用西地蘭、胺碘酮等類(lèi)藥物；室性心動(dòng)過(guò)速宜選用利多卡因、胺碘酮等；竇性心動(dòng)過(guò)速可以選用β受體阻滯劑；與透析相關(guān)的惡性心律失常應(yīng)終止透析。靜脈注射胺碘酮對(duì)重癥尿毒癥患者透析中出現(xiàn)的快速性心律失常療效顯著、安全！

防治策略48血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024

7.心律紊亂的藥物處理原則

防治策略49血液透析患者心律失常診療策略5/9/2024

7.心律紊亂的藥物處理原則

防治策略50血液透析患者心律失常診療策略