上消化道出血診療規(guī)范

上消化道出血診療規(guī)范上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）常表現(xiàn)為急性大量出血，是臨床常見急癥，雖然近年診斷及治療水平已有很大提高，但在高齡、有嚴(yán)重伴隨病患者中病死率仍相當(dāng)高，臨床應(yīng)予高度重視?！静∫颉可舷兰膊?、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病、上消化道鄰近器官或組織的疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。臨床上最常見的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。食管賁門粘膜撕裂綜合征引起的出血亦不少見。血管異常引起的出血雖少見，但診斷有時(shí)比較困難，值得注意?！九R床表現(xiàn)】上消化道出血的臨床表現(xiàn)一般取決于病變性質(zhì)、部位和出血量與速度。一、嘔血與黑糞：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道大量出血之后，均有黑糞。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。若出血量較少、速度慢亦可無(wú)嘔血。反之，幽門以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起惡心、嘔吐而表現(xiàn)為嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣，這是血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，系血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。當(dāng)出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色，酷似下消化道出血。嘔吐物及黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。二、失血性周圍循環(huán)衰竭急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)，表現(xiàn)為煩燥不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促等，血壓下降、脈壓差變窄、心率加快。休克未改善時(shí)尿量減少。三、貧血和血象變化慢性出血可表現(xiàn)為貧血。急性大量出血后均有急性失血后貧血，但在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積可無(wú)明顯變化。在出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般須經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，出血后24～72小時(shí)紅細(xì)胞稀釋到最大限度。貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無(wú)貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血，在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，慢性失血?jiǎng)t呈小細(xì)胞低色素性貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織細(xì)胞即見增高，至出血后4～7天可高達(dá)5%～15%，以后逐漸降至正常。如出血未止，網(wǎng)織細(xì)胞可持續(xù)升高。上消化道大量出血2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升達(dá)1萬(wàn)～2萬(wàn)，血止后2～3天才恢復(fù)正常。但在肝硬化病人，如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。四、發(fā)熱上消化道大量出血后，多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過38.5℃，持續(xù)3～5天降至正常。引起發(fā)熱原因尚不清楚，可能與循環(huán)血容量減少，周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，再加以貧血的影響等因素有關(guān)。五、氮質(zhì)血癥在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時(shí)增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，約24～48小時(shí)可達(dá)高峰，大多不超出14.3mmol/L（40mg/dl），3～4日后降至正常。血容量減少及低血壓，導(dǎo)致腎血流量減少，腎小球過濾率下降，亦可引起一過性氮質(zhì)血癥。對(duì)血尿素氮持續(xù)升高超過3～4天或明顯升高超過17.9mmol/L（50mg/dl）者，若活動(dòng)性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時(shí)間過長(zhǎng)或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭?！驹\斷】一、上消化道出血診斷的確立根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況：（一）排除消化道以外的出血因素1.排除來(lái)自呼吸道出血注意咯血與嘔血的鑒別診斷。2.排除口、鼻、咽喉部出血注意病史詢問和局部檢查。3.排除進(jìn)食引起的黑糞如動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的治療貧血藥或含鉍劑的治療胃病藥物等。注意詢問病史可鑒別。（二）判斷上消化道還是下消化道出血嘔血提示上消化道出血，黑便大多來(lái)自上消化道出血，而血便大多來(lái)自下消化道出血。但是，上消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時(shí)如不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒別，應(yīng)在病情穩(wěn)定后即作急診胃鏡檢查。胃管抽吸胃液檢查作為鑒別上、下消化道出血的手段已不常用，因?yàn)榇罅垦芯孔C明，胃液無(wú)血亦不能除外上消化道出血，這一方法一般適用于病情嚴(yán)重不宜行急診胃鏡檢查者。高位小腸乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留時(shí)間久亦可表現(xiàn)為黑便，這種情況應(yīng)先經(jīng)胃鏡檢查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有關(guān)檢查。二、出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷據(jù)研究，成人每日消化道出血﹥5～10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性，每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑糞。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時(shí)，因輕度血容量減少可由組織液及脾貯血所補(bǔ)充，一般不引起全身癥狀。出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。因此，對(duì)急性消化道大出血患者，應(yīng)將對(duì)周圍循環(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位，并據(jù)此作出相應(yīng)的緊急處理。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，綜合其它相關(guān)指標(biāo)加以判斷。如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/min），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于12KPa即90mmHg、心率大于120次/min，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩燥不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。應(yīng)該指出，嘔血與黑糞的頻度與量對(duì)出血量的估計(jì)雖有一定幫助，但由于出血大部分積存于胃腸道，且嘔血與黑糞分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此不可能據(jù)此對(duì)出血量作出精確的估計(jì)。此外，患者的血常規(guī)檢驗(yàn)包括血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積雖可估計(jì)失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來(lái)，且還受到出血前有無(wú)貧血存在的影響，因此也只能供估計(jì)出血量的參考。三、出血是否停止的判斷上消化道大出血經(jīng)過恰當(dāng)治療，可于短時(shí)間內(nèi)停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（一般約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：=1\*GB3①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；=2\*GB3②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；=3\*GB3③血紅蛋濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；=4\*GB3④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。四、出血的病因診斷過去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。（一）臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來(lái)自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃粘膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性糜爛出血性胃炎。過去有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗酒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂出血。還應(yīng)指出，上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有1/3患者出血實(shí)系來(lái)自消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因，故應(yīng)作進(jìn)一步檢查，以確定病因診斷。此外，對(duì)中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴有厭食、消瘦者，應(yīng)警惕胃癌的可能性。肝功能試驗(yàn)結(jié)果異常、血常規(guī)白細(xì)胞及血小板減少等有助于肝硬化診斷。（二）胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況。多主張檢查在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，稱急診胃鏡檢查（emergencyendoscopy）。一般認(rèn)為這可大大提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，因?yàn)橛行┎∽內(nèi)缂毙悦訝€出血性胃炎可在短短幾天內(nèi)愈合而不留痕跡；有些病變?nèi)缪墚惓Ｔ诨顒?dòng)性出血或近期出血期間才易于發(fā)現(xiàn)；對(duì)同時(shí)存在2個(gè)或多個(gè)病變者可確定其出血所在。急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計(jì)再出血的危險(xiǎn)性，并同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。在急診胃鏡檢查前需先糾正休克、補(bǔ)充血容量、改善貧血。如有大量活動(dòng)性出血，可先插胃管抽吸胃內(nèi)積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。（三）X線鋇餐檢查X線鋇餐檢查目前已多為胃鏡檢查所代替，故主要適用于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者，但對(duì)經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段，則有特殊診斷價(jià)值。檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行。（四）其它檢查選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描、吞棉線試驗(yàn)及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。由于胃鏡檢查已能徹底搜尋十二指腸降段以上消化道病變，故上述檢查很少應(yīng)用于上消化道出血的診斷。但在某些特殊情況，如患者處于上消化道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài)，以至胃鏡檢查無(wú)法安全進(jìn)行或因積血影響視野而無(wú)法判斷出血灶，而患者又有手術(shù)禁忌，此時(shí)行選擇性腸系膜動(dòng)脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時(shí)進(jìn)行介入治療。五、預(yù)后估計(jì)據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)，總的來(lái)說(shuō)，約80%～85%急性上消化道大量出血患者除支持療法外，無(wú)需特殊治療出血可在短期內(nèi)自然停止。僅有15%～20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，而主要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。如何早期識(shí)別再出血及死亡危險(xiǎn)性高的患者，并予加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和積極治療，便成為急性上消化道大量出血處理的重點(diǎn)。提示預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高的主要因素有：=1\*GB3①高齡患者（﹥60歲）；=2\*GB3②有嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）；=3\*GB3③本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；=4\*GB3④特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）；=5\*GB3⑤消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期出血征象（stigmataofrecenthemorrhage），如暴露血管及有血痂的潰瘍?！局委煛可舷来罅砍鲅∏榧?、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救?？剐菘?、迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。一、一般急救措施患者應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧?；顒?dòng)性出血期間禁食。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化。觀察嘔血與黑糞情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮。必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定。對(duì)老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。二、積極補(bǔ)充血容量立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時(shí)代替輸血。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血。下列情況為緊急輸血指征：=1\*GB3①病人改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；=2\*GB3②心率大于120次/min或（及）收縮壓低于12KPa即90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）；=3\*GB3③血紅蛋白低于7g/L或紅細(xì)胞壓積低于25%。輸血量視病人周圍循環(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。應(yīng)注意避免因輸液、輸血過快、過多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。肝硬化病人宜用新鮮血。三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施1．降低門脈壓：使用生長(zhǎng)抑素及其類似物。2．內(nèi)鏡治療：套扎術(shù)、硬化劑注射術(shù)、組織膠水注射術(shù)。3．三腔二囊管壓迫止血。4．外科分流及斷流手術(shù)。5．介入手術(shù)——經(jīng)頸靜脈門體靜脈分流術(shù)。（二）其它病因所致上消化道大量出血的止血措施除食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血，習(xí)慣上又稱為非曲張靜脈上消化道出血，其中以消化性潰瘍所致出血最為常見。止血措施主要有：1．抑制胃酸分泌的藥物：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH﹥6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，相反，新形成的凝血塊在pH﹤5.0的胃液中會(huì)迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值在理論上有止血作用，但實(shí)際臨床效果至今尚無(wú)定論。臨床上，對(duì)消化性潰瘍和急性胃粘膜損害所引起的出血，常規(guī)予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，后者在保持胃內(nèi)持續(xù)高pH值優(yōu)于前者。急性出血期予靜脈途徑給藥，如西米替丁200～400mg/次、每6小時(shí)1次，雷尼替丁50mg/次、每6小時(shí)1次，法莫替丁20mg/次、每12小時(shí)1次，奧美拉唑40m