CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理

CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理黃德嘉四川大學(xué)華西醫(yī)院1CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024CRT治療無反應(yīng)（無效）的比例30-40%2CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024多少病人有效MUSTIC （QRS＞150ms）

85%（問卷調(diào)查）InSync （QRS＞150ms）

70%（NYHA心功）PATH-CHF （QRS＞120ms）

63%（NYHA心功）MIRACLE （QRS≥130ms）

68%（NYHA心功）9個試驗匯總 （3216例）

58%（NYHA心功改善1級或以上）3CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024MIRACLE：SymptomChange4CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024EffectofCRTon

CompositeResponse5CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024CAPERNICUS

Carvedilolin“Severe”HeartFailurePackerM,CoatsAJ,FowlerMBetal.Effectofcarvedilolonsurvivalinseverechronicheartfailure.NEnglJMed.2001;344:1651-1658.6CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024GlobalPatientSelfAssessmentAfter6MonthsofMaintenanceTherapyinCOPERNICUSPackeretal,200201020304050ImprovedUnchangedWorsenedCarvedilolPlacebo%ofpatients7CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024ClinicalvsEchoLVESVResponseClinicalResponderClinicalnon-Responder↓NYHA≥1classEcho-Responder↓LVESV≥15%Echo-nonResponderBleekerGetal,AmJCardio2006;97:2608CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024如何定義“無反應(yīng)”問題替代終點的局限性（6分鐘步行，心功，EF，生活質(zhì)量，左室收縮末容量減少，最大氧耗量）對一個終點“無反應(yīng)”，對其他所有終點都無反應(yīng)？定義的不合理性：將左室收縮末容量減少≥15%定義為“有反應(yīng)”，如果減少<15%或左室收縮末容量未增加則為“無反應(yīng)”，但不少病人心功能改善。9CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024對CRT反應(yīng)差異的原因是否存在機械收縮不同步及不同步的類型左室電極的位置心衰的病因，心梗后瘢痕組織二尖瓣環(huán)不可逆擴張10CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024EtiologyandInterventricular

MechanicalDelay(IVMD)ResponderLV-ESV↓>40mlIVMD20msIVMD40msIVMD60msNonischemic52%58%64%Ischemic28%33%39%11CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024MyocardialScar(MRI)andresponseGlobalscarburden＜27:Responders 82.1% p=0.004≥27:Responders 22.7%Postero-lateralscarYes:Responders 14% p＜0.05No:Responders 81%Adelsteinetal;AHeartJ200712CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024CRT治療無反應(yīng)的原因病人選擇不恰當(dāng)左室電極位置不理想“無反應(yīng)”的定義，單個指標(biāo)，多個指標(biāo)，超反應(yīng)，有反應(yīng)，無反應(yīng)，惡化對治療反應(yīng)的期望：嚴(yán)重慢性心衰是一進展性難以逆轉(zhuǎn)的過程植入后處理不恰當(dāng)13CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024ClevelandClinic的經(jīng)驗：無反應(yīng)的原因心律失常：32%貧血：30%左室電極位置不理想：26%雙室起搏比例<90%：25%藥物治療不恰當(dāng)：21%機械收縮不同步仍存在：16%病人依從性差：7%自身QRS不增寬：8%右室心肌病：1%14CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024如何解決“無反應(yīng)”的問題更好的選擇適合CRT的病人：QRS增寬VS機械不同步尋找“無反應(yīng)”的其他原因（如過早停用利尿劑）尋找較好的左室起搏部位優(yōu)化房室和左—右室間期15CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024BetterselectionofpatientsElectricalormechanicaldyssynchrony?IsQRSdurationtheoptimalcriterionforselection?16CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024QRSdurationvsTDIBleekeretal,JCE2004;15:54417CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024MADIT-CRT亞組分析18CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024MADIT-CRT實驗QRS寬度與一年后左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的關(guān)系重構(gòu)指標(biāo)變化QRS<0.15s≥0.15sn392697△LVEDV-27ml-42ml△LVESV-29ml-44ml△LVEF+6%+8%19CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024心室電極位置選擇的建議盡可能放在心室最后收縮的部位。術(shù)前可用TDI尋找最后收縮的部位。不同病人左室最后收縮的部位可能不同，大多數(shù)情況下靶血管可在后靜脈或側(cè)靜脈，少數(shù)情況下也可能在前壁靜脈分支。術(shù)中測量右室→左室電極部位電激動時間差，有助于預(yù)測療效，時間差一般應(yīng)大于75ms。20CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/202421CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理5/9/2024如何減少CRT治療無反應(yīng)者選擇理想適應(yīng)癥的病人：心功能，QRS，腎功能