中醫(yī)護理文件書寫

中醫(yī)護理文件書寫

2011.10.101中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024中醫(yī)護理文件書寫護理表格和護理病歷是護士對病人的病情觀察和實施護理措施的原始積累，也是臨床護理工作的中藥內(nèi)容之一。2中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024這些記錄反映了護理的全過程和護理質(zhì)量，即可作為評定護理工作質(zhì)量的依據(jù)，又為未來的科學(xué)護理和護理方法的研究提供臨床資料，需要時可作為醫(yī)療訴訟的法律佐證。3中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024無論在臨床醫(yī)療、護理、科研、教學(xué)、還是在法律上、護理行政管理上均有其特殊價值。因此各項紀律必須按照規(guī)格要求認真填寫。4中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024為了保證護理文件的原始性、準確性和完整性，一般書寫規(guī)則要求如下：5中醫(yī)護理文件書寫5/9/20241.及時醫(yī)療護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記。6中醫(yī)護理文件書寫5/9/20242.準確記錄內(nèi)容必須真實、準確、按要求分別使用紅、藍、鋼筆書寫，字跡工整清楚，不得涂改，剪貼，保持文件整潔。7中醫(yī)護理文件書寫5/9/20243.完整眉欄、頁碼必須逐項、逐頁填寫完整。每項記錄后不留空白，以防添加。記錄者簽全名，以示負責(zé)，如有帶教學(xué)生，應(yīng)老師姓名/學(xué)生姓名方式署名。8中醫(yī)護理文件書寫5/9/20244.簡明扼要突出中醫(yī)特色，應(yīng)使用中、西醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認的縮寫，度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和單位。記錄內(nèi)容盡量簡潔、流暢、重點突出，避免籠統(tǒng)。含糊不清或過修辭，以方便醫(yī)護人員快速獲取所需信息。9中醫(yī)護理文件書寫5/9/20245.體現(xiàn)護理評估、護理診斷、護理計劃、護理措施、護理評價的內(nèi)容，能反應(yīng)護理質(zhì)量10中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024中醫(yī)護理表格的書寫體溫單用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、二便、體重、試敏，及出入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)及分娩、死亡時間等內(nèi)容，在病人住院期間，體溫排列在住院病案的首頁，此表是國際規(guī)定統(tǒng)一表格，不能隨意更改。書寫要求如下：11中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024（一）眉欄填寫1.用藍鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院日數(shù)東等項目。2.填寫“日期”欄時，每項第一日應(yīng)填年、月、日、其余只填寫日，如遇年月份或年度開始，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。12中醫(yī)護理文件書寫5/9/20243.住院日數(shù)：自入院當日連續(xù)寫至出院日。13中醫(yī)護理文件書寫5/9/20244.手術(shù)日數(shù)：手術(shù)（分娩）當日用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）”字樣，手術(shù)（分娩）次日為術(shù)后第1日，依次填寫到14天為止。若住院期間行第二次手術(shù)，應(yīng)在第二次手術(shù)當日填寫“手術(shù)Ⅱ”,手術(shù)Ⅱ次為第一日，依次填寫到14日為止。14中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024（二）40.0℃~42.0℃之間填寫的內(nèi)容用紅鋼筆縱行頂格填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間，注意時間應(yīng)使用24小時制,轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。15中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024（三）體溫、脈搏曲線的繪制1.體溫曲線的繪制每小格為0.2℃，體溫符號：口溫為藍“●”、腋溫為藍“×”，肛溫為藍“○”。按實際測量度數(shù)，用藍筆繪制于體溫單35.0℃~線處用藍筆劃一“●”并在藍點處向下線劃“↓”，長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連；16中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024物理或藥物降溫30分鐘后所測體溫以紅“○”表示，繪在降溫前溫度符號的同一縱格內(nèi)，并用紅線虛線與降溫前溫度相連，下次所測體溫符號與降溫前體溫符號以藍線相連；17中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024體溫若與上次體溫差異較大或病人不符時，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原處體溫符號上用藍“√”核實。18中醫(yī)護理文件書寫5/9/20242.脈率以紅“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。.19中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024脈搏短絀的病人測量脈搏的同時必須測量心率，并在體溫單上繪制，以紅“○”表示心率，紅“○”表示脈搏，兩者之間頭尾相連。20中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024（四）底欄填寫底欄的內(nèi)容包括呼吸、血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入量、其他等，用藍鋼筆填寫,數(shù)據(jù)以阿拉伯數(shù)字記錄，免寫計量單位。21中醫(yī)護理文件書寫5/9/20241.呼吸用數(shù)字表示，根據(jù)病情或醫(yī)囑測試并記錄。用藍鋼筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上后下22中醫(yī)護理文件書寫5/9/20242.大便次數(shù)：每隔24小時填寫一次，記錄前一日的的大便次數(shù)。如無大便，則以“0”表示；如系灌腸后的大便次數(shù)，則以“1/E”“0/E”表示清潔灌腸后多次大便用*/E，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數(shù)，斜線下記錄大便量。23中醫(yī)護理文件書寫5/9/20243.尿量：按醫(yī)囑要求，每24小時（7AM～次日7AM）統(tǒng)計一次尿量，下夜班把數(shù)字填入前一日尿量欄內(nèi)。導(dǎo)尿病人尿量以ml/c記錄，小便失禁用“*”表示24中醫(yī)護理文件書寫5/9/20245.體重欄：用藍色筆填寫。病人入院時應(yīng)測量體重一次，如不能測量時，應(yīng)注明“平車”或“輪椅”。住院期間，每周測量一次，暫不能測量者，應(yīng)注明“臥床”，病情需要可增加測量次數(shù)。25中醫(yī)護理文件書寫5/9/20246.血壓欄：用藍黑鋼筆填寫，血壓單位用mmHg。按照醫(yī)囑測量并記錄，每周最少一次，新入院病人當天須測血壓一次。醫(yī)囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。26中醫(yī)護理文件書寫5/9/20247.“其他”欄作為機動，根據(jù)病情需要填寫，如特別用藥、嘔吐、痰量等（表7-1）27中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024體溫單（表7-1）28中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024二、醫(yī)囑本醫(yī)囑時醫(yī)生似定檢查、治療等計劃的書面囑咐，也是護士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)，又是護士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。29中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024各醫(yī)院醫(yī)囑的書寫方法不盡一致。有的由醫(yī)生將醫(yī)囑寫在醫(yī)囑本上，護士按不同的醫(yī)囑內(nèi)容轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單及執(zhí)行單上，有的則由醫(yī)生直接寫在醫(yī)囑單上。30中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024醫(yī)囑本是醫(yī)生為病人制定的各種診療措施的記錄本。醫(yī)生對病人所進行的一切治療、飲食、檢查，及其應(yīng)準備的事項和通知出院日期等必須寫在醫(yī)囑本上。一般是同一病區(qū)的醫(yī)生合用一本。31中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024（一）醫(yī)囑的書寫要求1.每日晨上時，由主班護士用藍鋼筆在醫(yī)囑下畫一藍線標記，并用藍筆寫“日間醫(yī)囑”及日期。夜班護士接班時用紅筆在原醫(yī)囑下畫一條紅線標記，并寫明“夜班醫(yī)囑”及日期。32中醫(yī)護理文件書寫5/9/20242.醫(yī)囑一律由醫(yī)生用藍鋼筆書寫，遇有錯誤下不可涂擦或劃去，要用紅色在原醫(yī)囑上重疊寫“取消”并簽名。開醫(yī)囑時必須詳細填寫病人姓名、床號、醫(yī)囑內(nèi)容及簽名。33中醫(yī)護理文件書寫5/9/20243.未執(zhí)行的醫(yī)囑，需要修改或取消時，必須由醫(yī)生與主班護士聯(lián)系，并用紅筆在原醫(yī)囑上重疊寫“取消”并簽名。34中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024但對部分已執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)另開停止醫(yī)囑，而且兩次醫(yī)囑須同時抄錄在醫(yī)囑單上。35中醫(yī)護理文件書寫5/9/20244.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效。一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中，醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，但仍須由醫(yī)生及時補寫在醫(yī)囑本上，對有疑問應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行。36中醫(yī)護理文件書寫5/9/20245.醫(yī)囑應(yīng)每班查對、每周總查對一次，并用紅筆填寫查對時間和查對者姓名。37中醫(yī)護理文件書寫5/9/20246.凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明。38中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024（二）醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容包括日期、時間、病人姓名、床號、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準備及醫(yī)生、護士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、給藥途徑、時間（或次數(shù)）。39中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024（三）醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間即失效的醫(yī)囑。長期醫(yī)囑包括護理常規(guī)、護理級別、飲食、藥物等。40中醫(yī)護理文件書寫5/9/20242.臨時醫(yī)囑有效時間為24小時內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑，一般只執(zhí)行一次41中醫(yī)護理文件書寫5/9/20243.備用醫(yī)囑分長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。（1）長期備用醫(yī)囑（Prn）：有效時間在24小時以上，病情需要時才執(zhí)行的醫(yī)囑。醫(yī)生應(yīng)注明間隔時間，在注明停止時間后即失效。42中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024（2）臨時備用醫(yī)囑（sos）在12小時內(nèi)有效，病情需要時才執(zhí)行，只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行自動失效的醫(yī)囑。43中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024（四）醫(yī)囑的處理方法1.長期醫(yī)囑由醫(yī)生寫在醫(yī)囑本上，注明日期和時間。護士將各種醫(yī)囑按項目分別轉(zhuǎn)抄在長期醫(yī)囑單上，在醫(yī)囑本上打藍“√”示以轉(zhuǎn)抄。抄寫在各種護理執(zhí)行單上，在醫(yī)囑本上標記欄內(nèi)劃紅“√”示以執(zhí)行，轉(zhuǎn)抄者簽全名。44中醫(yī)護理文件書寫5/9/20242.臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行后在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用鉛筆劃“√”用鋼筆注明執(zhí)行時間并簽名；然后轉(zhuǎn)抄至病案的臨時醫(yī)囑單上，在醫(yī)囑本上劃藍“√”示以轉(zhuǎn)抄。45中醫(yī)護理文件書寫5/9/20243.備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑可轉(zhuǎn)抄在長期醫(yī)囑都單上，每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。臨時備用醫(yī)囑可暫時不處理，待病人需要時執(zhí)行。46中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理，未執(zhí)行的臨時備用醫(yī)囑，交班時即失效，并應(yīng)紅筆在該項醫(yī)囑欄寫“未用”。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)交班。47中醫(yī)護理文件書寫5/9/20244.停止醫(yī)囑先在相應(yīng)的執(zhí)行單上將所停止的醫(yī)囑用紅筆標記“DC"或用紅線劃去，注明停止日期、時間，再在長期醫(yī)囑單上相應(yīng)醫(yī)囑后填上停止日期、時間，并劃“√”，以示執(zhí)行，執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。48中醫(yī)護理文件書寫5/9/20245.重整醫(yī)囑醫(yī)囑調(diào)整項目較多，或長期醫(yī)囑超過兩頁應(yīng)重整。重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下面以紅線，在紅線下正中用紅線寫“重整醫(yī)囑”，標明重整日期。49中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列抄于紅線下。抄錄完畢需兩人核對無誤，并填寫重整者姓名50中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024當病人手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后，也需重整，即在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，并在其下正中用藍筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”、等，以示前面的醫(yī)囑單作廢，同時將各執(zhí)行單上原有的醫(yī)囑用紅筆注銷，然后再開寫新醫(yī)囑。51中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024三、醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生似定治療計劃的實施手段，是護士完成治療計劃查核的依據(jù)。執(zhí)行方法的兩種：52中醫(yī)護理文件書寫5/9/20241.醫(yī)囑本上的各種醫(yī)囑，由護士用藍鋼筆分別轉(zhuǎn)抄在長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單上，轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑本上劃夠。53中醫(yī)護理文件書寫5/9/20242.不設(shè)醫(yī)囑本，醫(yī)生直接將醫(yī)囑寫在醫(yī)囑單上，由護士執(zhí)行并進行檢查核對。54中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024四、特別護理記錄單凡危重、大手術(shù)或特殊治療須嚴格觀察病情的病人，須做好特別護理，以便及時了解病情變化，觀察治療內(nèi)容或搶救后效果。55中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024（一）記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容為病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)，護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等。56中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024（二）記錄方法1.眉欄包括病室、病人姓名。床號、住院號、記錄日期等，用藍鋼筆填寫。57中醫(yī)護理文件書寫5/9/20242.早班用藍鋼筆記錄，中班和夜班用紅鋼筆記錄。3.及時準備記錄的記錄病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。58中醫(yī)護理文件書寫5/9/20244.病情及處理啊欄內(nèi)要詳細記錄病人的病情變化、治療、護理措施以及效果，并簽名。59中醫(yī)護理文件書寫5/9/20245.每12小時、24小時就病人的總出入量，病情，及治療護理作小結(jié)或總結(jié)。12小時小結(jié)用藍鋼筆書寫，24小時總結(jié)用紅鋼筆書寫。60中醫(yī)護理文件書寫5/9/20246.每班護士在交班前須將本班病人病情和護理記錄1次，以便下一班護士能全面了解和掌握病人情況。7.病人出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存61中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024五、病室報告病室報告（交班報告）是由值班護士針對值班期間病室情況及病人病情動態(tài)變化等書寫的書面交班報告，也是向一下班護理交待的工作重點。62中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024通過閱讀病室報告，接班者可了解病室全天工作動態(tài)，病人的身心狀況、繼續(xù)觀察的問題和實施的護理措施。63中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024（一）交班內(nèi)容1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人注明離開時間病房時間，轉(zhuǎn)出病人注明轉(zhuǎn)往何院、何科；死亡病人注明搶救過程及死亡時間。64中醫(yī)護理文件書寫5/9/20242.新入院或轉(zhuǎn)入的病人應(yīng)報告入科時間病人主訴、主要癥狀、體征、既往史、過敏史、存在護理問題、給予的治療和護理措施及效果等。65中醫(yī)護理文件書寫5/9/20243·危重病人應(yīng)報告病人生命體征、神志、病情動態(tài)、特效的搶救治療、護理措施及其效果、護理注意點等。66中醫(yī)護理文件書寫5/9/20244·已手術(shù)病人應(yīng)報告施行何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、清醒時間、回病室后情況；67中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024如生命體征，切口敷料有無滲血，是否已排尿、排氣，各種引流管是否及通暢及引流液情況，輸液、輸血及鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用等。68中醫(yī)護理文件書寫5/9/20245.預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和待行特殊治療的病人應(yīng)報告須注意的事項、術(shù)前用藥和準備情況等。69中醫(yī)護理文件書寫5/9/20246.產(chǎn)婦應(yīng)報告產(chǎn)式、胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口及惡露等情況。7.老年、小兒生活不能自理的病人應(yīng)報告生活護理情況，如口腔護理。褥瘡護理及飲食護理等。70中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024還應(yīng)報告上述病人的心理狀態(tài)和需要接班者重點觀察項目及完成的事項；應(yīng)根據(jù)不同的病人有所測重地書寫具體內(nèi)容；晚夜間記錄注明病人睡眠情況。71中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024（二）書寫順序1.用藍鋼筆填寫眉欄各項病室、日期、時間病人總數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡人數(shù)。72中醫(yī)護理文件書寫5/9/20242.根據(jù)下列順序按床號先后書寫報告先寫離開病室的病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），再寫進入病室的病人（入院、轉(zhuǎn)入），最后寫本班重點病人（手術(shù)、分娩、危重）。73中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024(三)、書寫要求1.應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫。2.書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實、簡明扼要、重點突出。74中醫(yī)護理文件書寫5/9/20243.字跡清楚，不隨意涂改，日間用藍鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫。75中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024填寫時，先寫床號、姓名、診斷；后報告體溫、脈搏、呼吸、血壓，并注明測量時間；再簡要記錄病情、治療和護理等情況。要突出中醫(yī)特色，運用中西醫(yī)學(xué)術(shù)描述病情。76中醫(yī)護理文件書寫5/9/20245.對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人，在診斷的下方分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重病人作紅色標記“※”或用紅筆注明“?！?.寫完后，注明頁數(shù)并簽全名。77中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024二、中醫(yī)整體護理病歷的書寫中醫(yī)整體護理病歷是現(xiàn)代護理觀和中醫(yī)理論指導(dǎo)下，應(yīng)用辯證施護原則和現(xiàn)代護理程序方法，對病人實施整體護理完整記錄。78中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024護理病歷的書寫過程是護士收集基本資料、提出護理問題、制訂護理計劃的過程。79中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024中醫(yī)整理護理病歷包括病人入院評估表、護理診斷/健康問題單，護理計劃單、護理記錄單、健康教育單及出院評估單等7種護理表格。80中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024護理病歷以藍鋼筆書寫，要求自己清楚，頁面整潔，各項內(nèi)容填寫齊全，符合護理文件書寫的一般規(guī)律。81中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024一、入院評估表入院評估表，用于對新入院病人進行初步的護理評估，并通過評估找出病人的健康問題，確立護理診斷82中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024二、住院評估表住院評估表是為及時。全面掌握病人在住院期間的情況，護士對其分管的病人進行評估的記錄，以利提出新的護理問題，及時采取相應(yīng)的葫蘆措施，可視病情確定每班。83中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024每天或數(shù)天評估一次，評估內(nèi)容可根據(jù)病種。病情不同而有所設(shè)。具體書寫要求如下：84中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024一、記錄時間對于危重病人，重癥監(jiān)護病房的病人必須每班進行評估，有特別護理記錄的請注明，不須重復(fù)記錄此表。新病人及手術(shù)后病人連續(xù)評估3天，一級護理病人每周評估2~3次，二級護理病人每周評估1次，當病情變化，隨時評估記錄。85中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024二、記錄方法只要求描述護理問題的癥狀和陽性癥狀，正常的項目可用“/"表示，呼吸脈象不記次數(shù)，只描述形態(tài)。86中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024三、專病主證可根據(jù)各種病種不同自行填寫?？苾?nèi)容。87中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024三、護理診斷/健康問題單護理診斷項目表是通過病人的評估，講確定的護理診斷按主次順序列于項目表上，出現(xiàn)的新問題及時記入。問題解決，立即停止。88中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024護理診斷應(yīng)表達完善、準確，括號內(nèi)說明診斷的依據(jù)、原因等相關(guān)因素。89中醫(yī)護理文件書寫5/9/2024對每個護理診斷/健康問題實施相應(yīng)的護理措施后，其效果按評價標準選擇相應(yīng)符號填寫在“評價”欄內(nèi)。評價標準如下：90中醫(yī)護理文件書寫5/9/2