《Morse跌倒評估量表》的使用

《Morse跌倒評估量表》的使用

Morse跌倒評估量表Morse跌倒評估量表（MorseFallSeale,MFS)由美國賓西法尼亞大學(xué)JaniceMorse教授于1989年研制該量表有明確的有效性和可靠性是公認(rèn)的專為評估住院患者跌倒風(fēng)險而設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)引用評估工具Morse跌倒評估量表項目評分標(biāo)準(zhǔn)分值近3月有無跌倒□無：（0分）□有：（25分）

多于一個疾病診斷□無：（0分）□有：（15分）

行走輔助（單選）□無/完全臥床/護士輔助（0分）□拐杖//助步器/手杖：（15分）□扶家具行走：（30分）

靜脈治療/使用跌倒高風(fēng)險藥物□無：（0分）□有：（20分）

步態(tài)/移動（單選）□正常/臥床不能移動/輪椅代步：（0分）□雙下肢虛弱乏力：（10分）□殘疾或功能障礙/失調(diào)及不平衡：（20分）

認(rèn)知狀態(tài)□量力而行：（0分）□高估自己活動能力或忘記自己受限制：（15分）點擊此處添加正文，文字是您思想的提煉。如何正確評估？01PEPORTONWORKMFS條目一：跌倒史跌倒史：無（0分）有（25分）跌倒評估：主要通過詢問的方式獲取信息

跌倒史追溯期：近三個月內(nèi)在評估過程中仍需注意,如向患者詢問跌倒史時,患者不愿說出自己跌倒過,或有不服老的心理，以及有的因記憶力下降已忘記時,應(yīng)詢問與患者長期生活在一起的家屬或照顧者。阮恒芳,黃水英,徐桂紅,等.新護士應(yīng)用Ｍorse評分量表預(yù)防住院病人跌倒情況的調(diào)查分析[J].全科護理,2012,10(10):2669-2670.MFS條目二：多于一個疾病診斷第2診斷：無（0分）有（15分）第2診斷是指存在2個及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷診斷評估：通過詢問和查閱病史獲取信息劉墩秀,丁福,何錫珍,等.漢化版Ｍｏｒｓｅ跌倒評估表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查及對策[J].護理學(xué)雜志,2014,29(19):37-39.MFS條目三：行走輔助主要通過觀察和詢問患者在行走或轉(zhuǎn)移時，是否需要輔助用具，評估患者的活動能力及平衡能力，以此來判斷患者是否有跌倒的風(fēng)險。有研究表明，此條目與總量表的相關(guān)關(guān)系最密切周君桂,李亞潔,范建中,等.臨床護士應(yīng)用Ｍｏｒｓｅ跌倒評估量表情況分析[Ｊ].護理學(xué)雜志,２０１０,２５(１０）:１１-１３.MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：無/臥床休息/護士或陪護協(xié)助（0分）患者活動自如，步態(tài)自然，不需要使用行走輔助用具患者臥床休息，由護士協(xié)助翻身及床上活動等注：患者因昏迷、大手術(shù)后、極度虛弱等無法自行活動患者有活動能力因疾病需求醫(yī)囑要求絕對臥床休息患者活動時都使用輪椅MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）患者入院時帶入行走輔助用具患者在家中使用拐杖等輔助用具，只是未帶入醫(yī)院護士觀察，患者有活動及平衡能力缺失，需要使用助行器MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：器具（30分）使用行走輔助用具：扶家具行走（30分）器具指：患者行走及活動困難，需扶靠墻面或扶桌、椅、床、柜子等行走患者需在護理人員、家人的攙扶下進行行走MFS條目四：靜脈治療/使用跌倒高風(fēng)險藥物靜脈注射療法/使用跌倒高風(fēng)險藥物：無0分有20分周君桂.中文版跌倒評估量表用于住院老年患者跌倒風(fēng)險評估的初步研究[D],廣州;南方醫(yī)科大學(xué),2010跌倒高風(fēng)險藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、利尿劑、麻醉藥、止痛藥、瀉藥MFS條目五：步態(tài)/移動步態(tài)：正常/臥床休息/輪椅（0分）步態(tài)正常，自然，肢體協(xié)調(diào)患者臥床休息，移動依賴平車或輪椅（不包括臥床休息但可以下床活動的患者）MFS條目五：步態(tài)步態(tài)：雙下肢虛弱乏力（10分）因疾病（貧血、營養(yǎng)不良、放化療、手術(shù)后等）或長期臥床等原因?qū)е麦w質(zhì)虛弱、頭暈乏力、雙下肢力量不足步態(tài)虛弱是指患者可自行站立，但行走時呈小步態(tài)，或彎腰，或拖著腳走的情況患者年齡≥65歲MFS條目五：步態(tài)患者因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或雙側(cè)肢體運動感覺功能下降或殘疾(包含視力、聽力障礙等）患者借助物體勉強站立，站立后低頭，眼睛看地板，下肢顫抖，難以移步，平衡差步態(tài)/移動：殘疾或功能障礙/失調(diào)及不平衡（20分）MFS條目六：認(rèn)知狀態(tài)認(rèn)知狀態(tài)：正常，量力而行（0分）患者神志清楚，遵醫(yī)行為好，重視跌倒風(fēng)險，量力而行認(rèn)知狀態(tài)的評估：是通過和患者交流溝通，了解患者的認(rèn)知能力及依從性，是否能正確判斷跌倒風(fēng)險，從而使自己主動提高防跌倒意識。MFS條目六：認(rèn)知狀態(tài)患者意識障礙、躁動、溝通障礙、睡眠障礙認(rèn)知障礙（記憶力、判斷力下降）患者遵醫(yī)行為差，過于自信，高估自己能力，忘記自己局限性認(rèn)知狀態(tài)：高估自己能力或忘記自己受限制（15分）正確評估是實施跌倒干預(yù)的第一步應(yīng)在了解患者病情的基礎(chǔ)上，通過仔細的詢問（病人及家屬）及認(rèn)真的觀察，并結(jié)合患者主訴、病史、治療、既往史、化驗結(jié)果等，進行綜合的整體的評估。風(fēng)險等級Morse跌倒評分防止跌倒的措施零風(fēng)險0～24分一般防護措施低風(fēng)險25～45分標(biāo)準(zhǔn)防護措施高風(fēng)險＞45分高危防護措施新入院/新入科患者進行首次評估，并記錄于護理記錄單上高度風(fēng)險的患者每天評估一次并記錄，非高風(fēng)險患者每周評估并記錄在患者發(fā)生病情變化/發(fā)生跌倒/特殊診療（手術(shù)、介入血透等）時及時再評估并記錄高危患者每天評估措施落實情況，未落實時，護理記錄單中記錄MFS使用說明仲其艷.住院患者Morse跌倒危險因素評估表的設(shè)計與應(yīng)用[J].護理實踐與研究,2014,11(3):146-147.標(biāo)準(zhǔn)防跌倒護理措施提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋雨時有人陪伴）將日常物品放于患者易取處教會患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處指導(dǎo)患者“三部曲”下床的方法專人陪住，患者活動時有人陪伴穿舒適的鞋及衣褲三個三十秒躺30秒坐30秒站30秒高危險防止跌倒措施簽署并發(fā)放預(yù)防住院患者跌倒/墜床告知書在床頭屏顯示明顯標(biāo)記盡量將患者安置距離護士站較近病房告知家屬應(yīng)有專人陪護患者通知醫(yī)生患者的高危情況進行有針對性的治療加強對患者夜間巡視將兩側(cè)床檔抬起必要時限制患者活動，適當(dāng)約束健康宣教對患者及目前所陪伴家屬及護理員進行“預(yù)防跌倒”的相關(guān)健康宣教，并及時評價宣教效果，效果不佳應(yīng)重復(fù)宣教健康宣教Morse跌倒評估量表適用于住院成人患者使用時間：2021年2月9日患者跌倒后如何急救？發(fā)現(xiàn)病人跌倒或墜床輕者：護送病人至病房遵醫(yī)囑陪送檢查檢查患者受傷情況立即通知醫(yī)生嚴(yán)密觀察病情變化并記錄，再次宣教，重點交班重者：測生命體征采取其他搶救措施填報不良事件全科組織討論、分析、整改1無傷害：沒有傷害。2嚴(yán)重度1級（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察的傷害：如擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小撕裂傷等；3嚴(yán)重度2級（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護理的處置或觀察的傷害，如扭傷、大或深的撕裂傷、或皮膚撕裂或小挫傷等；4嚴(yán)重度3級（重度）：需要醫(yī)療處置及會診的傷害，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等；。5死亡：患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終死亡。跌倒/墜床的傷害程度Ⅰ級事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（