口腔頜面部損傷課件口腔科程志剛主任

口腔頜面外傷與急救武漢市中心醫(yī)院口腔科——程志剛2024/5/101第1節(jié)概論戰(zhàn)傷發(fā)病率交通車禍運(yùn)動(dòng)損傷摔傷斗毆工傷2024/5/10224萬14.2萬人10億元1993年1997年2001年30萬19萬人18.5億元75.5萬54.6萬人30.9億元經(jīng)濟(jì)損失致傷人數(shù)車禍例數(shù)車禍2024/5/103合并其它臟器的損傷--危及生命頜面部解剖結(jié)構(gòu)的破壞口頜系統(tǒng)功能的影響面容的影響心理上的創(chuàng)傷頜面部損傷對(duì)機(jī)體的影響2024/5/1041.血供豐富第2節(jié)口腔頜面部損傷的特點(diǎn)2024/5/105易引起血腫、水腫呼吸道窒息抗感染能力、再生能力利于傷口愈合（清創(chuàng)縫合時(shí)間24-48小時(shí)）1.面部血供豐富2024/5/106腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫顱底骨折增加感染的機(jī)會(huì)診斷的重要依據(jù)治療的主要標(biāo)準(zhǔn)2.牙與頜面部損傷的關(guān)系3.并發(fā)顱腦損傷2024/5/1074.頸部損傷5.對(duì)呼吸的影響6.消化系統(tǒng)的影響大出血——血腫——影響呼吸頸椎損傷——癱瘓易引起呼吸困難張口、咀嚼、吞咽飲食口腔衛(wèi)生下降窒息2024/5/1087.竇腔多、易污染感染口腔鼻腔咽腔眼眶鼻旁竇細(xì)菌溫度濕度2024/5/1098.特有解剖結(jié)構(gòu)的破壞腮腺面神經(jīng)三叉神經(jīng)涎瘺面癱分布區(qū)麻木2024/5/10109.面部畸形外形心理2024/5/1011多處傷：指同一部位的多個(gè)損傷，如多個(gè)軟組織傷口、下頜骨兩處以上的骨折等。多發(fā)傷：指口腔頜面部損傷以外，還存在顱腦損傷、胸腹傷或四肢傷等（多個(gè)部位）。復(fù)合傷：指兩種以上的原因致傷，如撞擊傷與灼傷并存。區(qū)分幾個(gè)概念2024/5/1012迅速判斷傷情分清輕重緩急仔細(xì)詢問、全面檢查準(zhǔn)確及時(shí)救治序列治療的重要性急救總則第3節(jié)口腔頜面部損傷的急救2024/5/1013一、防治窒息第3節(jié)口腔頜面部損傷的急救ThePreventofAsphyxia2024/5/1014煩躁不安、出汗、吸氣長(zhǎng)呼氣伴有喉鳴音1.窒息的臨床表現(xiàn)吸氣費(fèi)力、呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺瞳孔散大、對(duì)光反射消失三凹癥、呼吸快淺、脈細(xì)弱、血壓下降前驅(qū)癥狀2024/5/10152.窒息的病因異物阻塞異物吸入性窒息InspiratoryAsphyxia下呼吸道嘔吐物血液、涎液組織腫脹上呼吸道組織移位阻塞性窒息ObstructiveAsphyxia2024/5/1016異物阻塞：血凝塊、骨碎片、牙碎片以及各類異物阻塞呼吸道而發(fā)生窒息。2024/5/1017組織移位：如下頜骨頦部雙側(cè)或粉碎性骨折、下頜體部雙側(cè)同時(shí)骨折時(shí)，下頜骨體前份的骨折段受頦舌肌、頦舌骨肌和下頜舌骨肌等的牽拉而后移，舌整體后墜，堵塞咽腔而致窒息。上頜骨開放性橫斷骨折時(shí)，因重力、撞擊力作用和軟牽拉等因素向后下方移位,軟腭壓迫舌根、堵塞咽腔，引起窒息。撕裂的組織瓣蓋住了咽門形成活瓣樣阻塞，引起吸氣障礙。2024/5/1018組織腫脹：口底、咽峽和頸部的血腫和嚴(yán)重的組織反應(yīng)性腫脹壓迫上呼吸道而致氣道狹窄；燒傷的傷員吸入熱氣體而使氣管內(nèi)壁發(fā)生水腫，導(dǎo)致管腔狹窄引起的窒息吸入性窒息：昏迷的傷員，直接把血液、唾液、嘔吐物或其他異物吸入氣管、支氣管引起的窒息。2024/5/10193.窒息的急救清除上呼吸道異物阻塞性窒息

牽拉舌頭吊起上頜骨插入通氣導(dǎo)管吸入性窒息氣管切開術(shù)2024/5/1020二、止血Hemostasia兩個(gè)步驟：FirstStep：判斷出血性質(zhì)SecondStep:

選擇止血方法第3節(jié)口腔頜面部損傷的急救2024/5/1021毛細(xì)血管1.判斷出血性質(zhì)出血分為三類動(dòng)脈靜脈按照來源2024/5/1022壓迫止血指壓止血法包扎止血法填塞止血法結(jié)扎止血法藥物止血法2.止血方法頸外動(dòng)脈結(jié)扎面動(dòng)脈結(jié)扎止血藥物：蛇毒血凝酶、維生素K1、2024/5/1023三、抗休克的治療2.抗休克的治療目的1.定義及主要分類>20%肌體中毒性休克感染性休克創(chuàng)傷性休克失血性休克恢復(fù)組織的灌注量2024/5/10244.治療原則3.休克的癥狀及體征早期煩躁不安、呼吸快淺、出冷汗、皮膚蒼白濕冷、脈細(xì)速中期興奮轉(zhuǎn)入抑制、表情淡漠、意識(shí)模糊、血壓下降、口唇蒼白后期

脈細(xì)弱、測(cè)不到血壓、少尿或無尿<30cc/h止血、輸血、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液、安靜2024/5/10255.出血與輸血(1).小量出血：占總血流量的10%(400毫升），患者脈搏血壓正常，酌情補(bǔ)液既可。(2).中等量出血：占血容量15-20%（600到800毫升）、補(bǔ)液。(3).大量出血：占血容量30%以上，大于1200毫升，失血性休克表現(xiàn)。機(jī)體很難通過自身內(nèi)源性血液恢復(fù)，在手術(shù)中則是輸血絕對(duì)指證。2024/5/10261.判斷四、伴發(fā)顱腦損傷的急救神志、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔的變化2.早發(fā)現(xiàn)、早處理逆行性遺忘腦震蕩中間清醒期硬腦膜外血腫腦脊液漏顱底骨折2024/5/1027及時(shí)清創(chuàng)縫合應(yīng)用抗菌素五防止感染六包扎和運(yùn)送2024/5/1028

第4節(jié)口腔頜面部軟組織損傷2024/5/1029擦傷Abrasions損傷類型第4節(jié)口腔頜面部軟組織損傷咬傷BiteWound挫傷Contusions挫裂傷切割傷及刺傷Incised&PunctureWound2024/5/1030特點(diǎn):創(chuàng)緣不整齊，有異物，疼痛

輕度出血或淡黃色血漿滲出1.

擦傷Abrasions性質(zhì):粗糙物體皮膚表皮層及淺層真皮層處理:清潔創(chuàng)面，去異物，干燥/燒傷濕潤(rùn)膏涂擦，繼發(fā)感染者行濕敷2024/5/10311.

擦傷Abrasions2024/5/10322.挫傷Contusions特點(diǎn):皮膚淤斑、腫脹、疼痛性質(zhì):鈍器或跌倒至硬質(zhì)物體皮下組織（無開放性傷口）處理:止血、止痛、預(yù)防感染、促進(jìn)血腫吸收、恢復(fù)功能2024/5/1033性質(zhì):較大機(jī)械力量的鈍器打擊3.挫裂傷Contusions特點(diǎn):創(chuàng)緣不整齊、鋸齒狀、裂口廣、可伴有紫紺色的壞死組織及開放性骨折處理:清創(chuàng)縫合軟組織開放性損傷2024/5/10343.挫裂傷Contusions2024/5/1035性質(zhì):尖銳物體或利器4.切割傷及刺傷Incised&PunctureWound特點(diǎn):邊緣整齊、出血、或入口小而傷道深軟組織處理:清創(chuàng)縫合2024/5/1036性質(zhì):動(dòng)物(如狼、狗、熊等)或人5.咬傷BiteWound特點(diǎn):有齒痕，污染較多，易于感染處理:徹底清創(chuàng)，控制感染、肉芽長(zhǎng)出后皮片移植，破傷風(fēng)和狂犬疫苗應(yīng)用2024/5/1037定義清創(chuàng)術(shù)（Debridement）對(duì)局部傷口進(jìn)行的早期外科處理防止傷口感染及促進(jìn)傷口愈合的基本方法2024/5/1038【方法】

一沖洗傷口1．用消毒紗布蓋住創(chuàng)口，用肥皂水、外用鹽水洗凈創(chuàng)口四周的皮膚；有油垢可用汽油或洗潔劑擦凈。2．然后在麻醉下用大量生理鹽水和1％－3％過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)口，同時(shí)用紗布團(tuán)或軟毛刷反復(fù)擦洗，盡可能清除創(chuàng)口內(nèi)的細(xì)菌、泥沙、組織碎片或其他異物。

2024/5/1039清理傷口1沖洗創(chuàng)口后，行創(chuàng)周皮膚消毒、鋪巾進(jìn)行清創(chuàng)處理。2盡可能保留頜面部組織，小塊離體的唇、舌、鼻翼及眼瞼等組織，在無感染和壞死的情況下，可以保留，縫回原處。大塊撕脫組織，含有知名血管者，可行血管吻合后原位縫合。

2024/5/10403進(jìn)一步去除異物如有金屬異物，表淺者可借助于磁鐵吸出；深部者可通過插針X線定位后取出。但有急性炎癥、異物位于大血管旁、定位不準(zhǔn)確、術(shù)前準(zhǔn)備不充分或異物與傷情無關(guān)者，可暫不摘除。

2024/5/1041三縫合傷口（一）縫合的基本要求

1正確對(duì)位，分層縫合。

2盡量消滅死腔。

3無張力或最小張力下縫合，以免裂開及愈合后疤明顯。

4二創(chuàng)緣如果一側(cè)是固定的，一側(cè)是游離的，原則上先縫游離側(cè)，后縫固定側(cè)。

5要防止創(chuàng)緣內(nèi)卷及過度外翻。（1）縫合時(shí)應(yīng)包括皮膚全層。（2）皮膚創(chuàng)緣二側(cè)進(jìn)針間距應(yīng)等于或略小于皮下間距。

6在功能部位，要避免過長(zhǎng)的直線縫合，以免愈合后疤痕攣縮，致正常解剖移位。2024/5/10422024/5/10432024/5/1044（二）縫合的基本方法創(chuàng)口原位縫合法1單純縫合：分間斷縫合與連續(xù)縫合兩種。2024/5/10452024/5/10462外翻縫合：適用于創(chuàng)緣較薄、松弛的皮膚以及有內(nèi)卷現(xiàn)象的創(chuàng)緣。2024/5/1047頰部損傷各類軟組織損傷的處理特點(diǎn)舌損傷腭部損傷其他部位損傷保持長(zhǎng)度，縱形縫合；分別縫合，以舌為主；粗針粗線，深縫加褥氏。2024/5/1048各類軟組織損傷的處理特點(diǎn)2024/5/1049第5節(jié)牙和牙槽骨損傷InjuryofTeethandAlveolarProcess2024/5/1050一、牙損傷1.

牙挫傷ContusionofTeeth病因:外力癥狀:牙伸長(zhǎng)、松動(dòng)、叩痛、咬頜痛處理:患牙休息、調(diào)磨、簡(jiǎn)單結(jié)扎牙鈍性損傷牙周膜和牙髓2024/5/1051一、牙損傷2.

牙脫位LuxationofTeeth分類癥狀:牙的位置明顯改變或脫落處理:保存牙為原則，復(fù)位或牙再植后固定部分脫位完全脫位-牙移位-半脫位-嵌入深部2024/5/1052牙再植術(shù)（replantationoftooth）1、牙的處理：NS沖洗干凈——廣譜抗生素（2.5%氯霉素）中浸泡15-30分鐘2、受植區(qū)的處理：徹底清理牙槽窩（清除異物、血凝塊）---復(fù)位牙槽骨---縫合撕裂牙齦（注意保護(hù)牙周膜）3、植牙：4、固定與調(diào)合：鋼絲、牙弓夾板、尼龍絲結(jié)扎加釉質(zhì)粘合劑---調(diào)合（正中、前伸、側(cè)方合無接觸）5、術(shù)后處理：抗生素、飲食（流質(zhì)一周—半流質(zhì)—軟食，勿用患牙咀嚼）、1-1.5月拆除固定、定期復(fù)診（1周）2024/5/1053三．牙折分為冠折、根折及冠根聯(lián)合折。2024/5/1054牙齦或唇腫脹、撕裂搖動(dòng)一牙，鄰近牙和牙槽骨隨之搖動(dòng)骨折片移位、咬合錯(cuò)亂常伴有牙脫位或牙折二、牙槽骨骨折癥狀FractureofAlveolarProcess2024/5/1055外力直接作用于牙槽骨，多見于上頜前部。在局麻下復(fù)位，然以兩側(cè)鄰牙做固位體，用金屬絲牙弓夾板結(jié)扎固定，固定時(shí)間約4周。損傷愈合后，牙髓失去活力者可行根管治療。二、牙槽骨骨折FractureofAlveolarProcess病因處理2024/5/1056鋼絲結(jié)扎、牙弓夾板固定牙槽骨骨折二、牙槽骨骨折2024/5/1057第6節(jié)頜骨骨折FractureofJaws2024/5/1058一、頜骨解剖的特點(diǎn)1、上頜骨（1）是面中部最大的骨骼，中央為上頜竇腔，周圍與多數(shù)骨骼相連，形成拱形支柱結(jié)構(gòu)。（2）骨板較薄，骨質(zhì)疏松，血運(yùn)豐富。（3）上頜骨表面多覆以表情肌。2024/5/1059骨折發(fā)生率高，骨折發(fā)生的部位與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。（1）正中聯(lián)合：胚胎發(fā)育時(shí)兩側(cè)下頜突在此處相連，且在面部處于最突出部位。（2）頦孔區(qū)：位于下頜骨牙弓彎曲的部位。（3）下頜角區(qū)：位于下頜體與下頜角交界處。（4）髁狀突頸部：骨細(xì)小、菲薄。2.下頜骨Mandible2024/5/1060二、頜骨骨折的特點(diǎn)腫脹張口受限疼痛及麻木影響咀嚼、口腔衛(wèi)生出血、淤斑咬合錯(cuò)亂伴有顱腦損傷2024/5/1061上頜骨骨折三、臨床表現(xiàn)骨折線類型LeFortILeFortIILeFortIII縱形骨折不規(guī)則性骨折15%~27%2024/5/1062梨狀孔外下緣、牙槽突底部及上頜結(jié)節(jié)上方，水平向后延伸至上頜骨翼突縫附近經(jīng)過鼻骨、淚骨、經(jīng)眶內(nèi)下至眶底、沿顴頜縫達(dá)上頜骨翼突縫處經(jīng)過鼻骨、淚骨、眶部，沿顴額縫、顴顳縫，向后下止于上頜骨翼突縫2024/5/1063骨折塊移位咬合關(guān)系錯(cuò)亂眶及眶周的變化顱腦損傷上頜骨骨折三、臨床表現(xiàn)2024/5/1064骨折段向后下移位咬合關(guān)系錯(cuò)亂。2024/5/106555%~72%臨床分類復(fù)雜性骨折粉碎性骨折嵌疊性骨折洞穿性骨折按骨折段有無牙存留青枝骨折閉合骨折開放骨折按骨折的性質(zhì)下頜骨骨折三、臨床表現(xiàn)2024/5/1066骨折部位頦部骨折頦孔區(qū)骨折下頜角部骨折髁狀突骨折下頜骨骨折三、臨床表現(xiàn)FractureofMandible2024/5/1067（一）骨折段移位下頜骨骨折三、臨床表現(xiàn)骨折的部位外力的大小和方向骨折線的方向和傾斜度骨折段上是否有牙咀嚼肌的牽拉作用決定因素FractureofMandible2024/5/10682024/5/1069（2）頦孔區(qū)骨折：

一側(cè)頦孔區(qū)骨折時(shí)，前骨折段可向下方移位并稍偏向外側(cè)，后骨折段向上前方移位，且稍偏向內(nèi)側(cè)。

雙側(cè)頦孔區(qū)骨折時(shí)，兩側(cè)后骨折段向上前方移位，前骨折段向下后方移位，致頦部后縮及舌后墜和呼吸困難。

2024/5/10702024/5/1071（3）下頜角部骨折：骨折線位于咬肌內(nèi)時(shí)，骨折段移位不明顯，如骨折線咬肌前緣，則前骨折段向下內(nèi)移位，后骨折段向上前移位。

2024/5/10722024/5/10732024/5/10742024/5/1075（4）髁狀突骨折：?jiǎn)蝹?cè)髁狀突頸部骨折可見下頜偏向患側(cè)，患側(cè)后牙早接觸，前牙及對(duì)側(cè)牙開合。雙側(cè)髁狀突頸骨折表現(xiàn)為雙后牙早接觸，前牙開合。

2024/5/10762024/5/10772、咬合錯(cuò)亂早接觸、反合、開合FractureofMandible下頜骨骨折三、臨床表現(xiàn)3、骨折斷活動(dòng)異常下頜骨分段活動(dòng)4、下唇麻木5、張口受限2024/5/1078開口受限咬合錯(cuò)亂2024/5/1079四、頜骨骨折的診斷華特氏位病史回顧臨床體格檢查X線攝片CT掃描普通CT頭顱后前位全景片三維CT螺旋CT2024/5/10802024/5/1081五、頜骨骨折的治療處理時(shí)機(jī)，兼顧全身情況，盡早處理伴有軟組織傷的處理骨折線上牙的處理正確的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定（RIF)局部與全身治療相結(jié)合治療原則2024/5/1082（二）頜骨骨折的復(fù)位與固定方法1、復(fù)位方法：復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是恢復(fù)傷員原有的咬合關(guān)系。（1）手法復(fù)位：適用于骨折早期、較簡(jiǎn)單骨折、移位不大或骨折片較活動(dòng)者。（2）牽引復(fù)位：適用于手法復(fù)位失敗者，多發(fā)性骨折或骨折斷端已有纖維性愈合者。

2024/5/10831）頜間牽引2024/5/10842）顱頜牽引2024/5/1085（3）手術(shù)切開復(fù)位：適用于復(fù)雜型骨折需做骨間固定者，或開放性骨折，或手法與牽引均失敗的已錯(cuò)位愈合的陳舊性骨折。

2024/5/10862、固定方法（1）單頜固定：適用于無明顯移位的簡(jiǎn)單骨折。1）單頜牙弓夾板固定

2024/5/10872）金屬絲骨間內(nèi)固定2024/5/1088（2）頜間固定：為下頜骨骨折中最常用的方法。1)帶鉤牙弓夾板頜間固定：

頜間牽引固定法2024/5/10892）小環(huán)頜間結(jié)扎固定：2024/5/1090（3）堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定

開放復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的適應(yīng)征

A多發(fā)性或粉碎性上、下頜骨骨折

B全面部骨折

C有骨缺損的骨折

D大的開放性骨折E明顯移位的上、下頜骨骨折F無牙頜及牙槽突萎縮的下頜骨骨折

G感染的下頜骨骨折2024/5/1091頜骨骨折的力學(xué)特點(diǎn)與內(nèi)固定的位置

上頜骨的三大支柱：鼻上頜支柱顴上頜支柱翼上頜支柱2024/5/10922024/5/10932024/5/10941.分類(1977LINDAHL)髁突頭縱形骨折粉碎性骨折髁突頸骨折髁突下骨折壓縮骨折六、髁突骨折的治療2024/5/1095影像學(xué)檢查體檢2.診斷六、髁突骨折的治療2024/5/1096保守治療（1）無移位骨折，采用彈性吊頜帽限制下頜運(yùn)動(dòng)，保持咬合即可。（2）開合者，磨牙后區(qū)墊2-3毫米橡皮墊，彈性牽引下降升支，恢復(fù)咬合后去除橡皮墊繼續(xù)頜間固定3-4w.

（3）保守治療應(yīng)重視早期開口鍛煉。開放手術(shù)切口選擇固定方法－鋼絲－克氏鋼針－金屬小鈦板－頜下切口－耳前切口3.治療六、髁突骨折的治療2024/5/1097手術(shù)治療

（1）對(duì)于髁突移位明顯、咬合關(guān)系紊亂、成角畸形大于45度、髁突向外、向上脫位者行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。（2）髁突粉碎性骨折，應(yīng)行碎骨摘除術(shù)。2024/5/1098CASE2024/5/1099CASE2024/5/10100無牙頜頜骨骨折