念珠菌性陰道炎的診治-極經(jīng)典

念珠菌性陰道炎的診治2024/5/102定義外陰陰道念珠菌病(vulvovaginalcandidosis,VVC)念珠菌屬的酵母菌引起的外陰和/或陰道的炎癥，致病菌主要為白念珠菌尚未發(fā)現(xiàn)宮頸或內(nèi)生殖器的上行感染(由羊膜腔內(nèi)感染所致的胎兒宮內(nèi)感染是極少見(jiàn)的例外)但最新研究顯示，孕產(chǎn)期VVC是新生兒、早產(chǎn)兒深部念珠菌感染的主要感染途徑2024/5/103生殖器定植酵母菌在陰道的定植與陰道糖原的水平密切相關(guān)，后者受性激素調(diào)節(jié)的月經(jīng)周期的影響性激素水平較低的青春期前的女孩和已絕經(jīng)一段時(shí)間的婦女，很少發(fā)生酵母菌的陰道定植或陰道念珠菌病Fiedl的最新研究表明，青春期女性陰道真菌定植數(shù)量最高，可能與其耐受閾值最高有關(guān)2024/5/104生殖器定植陰道酵母菌的定植率健康、非妊娠、絕經(jīng)期前的婦女中為10～20%未治療的孕婦在分娩時(shí)可高達(dá)30%絕經(jīng)后的健康婦女為5～10%非妊娠婦女如果伴有免疫系統(tǒng)受損，則定植率至少為30%白念珠菌約占被鑒定酵母菌的80%陰道定植來(lái)自帶菌者自身的口腔、胃腸道或性伴，后者的精子中可能也有相同菌株的定植？2024/5/105感染念珠菌病是一種機(jī)會(huì)性感染性疾病，通常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病者白血病、HIV感染或化療后淋巴細(xì)胞低于1.0/nl的免疫受損者較易發(fā)生念珠菌感染VVC:感染＝定植＋易感因素HIV女性中VVC的發(fā)病率無(wú)明顯增加據(jù)統(tǒng)計(jì)3/4的婦女一生中曾患過(guò)至少1次VVC，其中約5%-7%發(fā)展為RVVC，即1年中至少有4次發(fā)作史2024/5/106致病菌念珠菌是一種芽生酵母狀真菌，廣泛存在于自然界，也可寄生在正常人體皮膚、口咽、胃腸道、肛門和陰道黏膜而不發(fā)病常見(jiàn)致病念珠菌：白念、光滑念、熱帶、近平滑、克魯斯、星狀、季也蒙；酵母、毛孢子菌…80～90％為白念，光滑和克柔念珠菌分別占2～10％和1～3％是一種典型的條件致病菌形態(tài)學(xué)特征2024/5/1072024/5/108致病菌在VVC陰道念珠菌病中,非白念珠菌屬中以光滑念珠菌的分離率最高我科博士對(duì)不同陰道念珠菌病患者群體的致病菌研究結(jié)果支持以前的報(bào)道發(fā)現(xiàn)在RVVC中非白念珠菌所占比例相對(duì)較高，且以光滑念珠菌為主這是否與該菌的耐藥性有關(guān)還是存在其它機(jī)制?2024/5/109發(fā)病機(jī)制天然免疫學(xué)說(shuō)真菌載量和閾值耐受我們的研究無(wú)關(guān)菌株基因型；局部免疫失調(diào)；毒力因子高表達(dá)新的研究思路菌群失調(diào)→微生態(tài)學(xué)說(shuō)2024/5/1010發(fā)病誘因妊娠高性激素水平→陰道組織內(nèi)糖原含量增高→為念珠菌的生長(zhǎng)和繁殖提供充足的碳源研究證實(shí)念珠菌存在可與雌激素結(jié)合的雌激素受體雌激素可以促進(jìn)念珠菌形成假菌絲，使其毒力增強(qiáng)妊娠期患者因雌激素水平最高，故VVC癥狀嚴(yán)重2024/5/1011發(fā)病誘因未控制的糖尿病糖尿病患者的VVC發(fā)病率較高，機(jī)制與妊娠感染相似，局部糖原增加為主要原因但研究表明，此類人群很少發(fā)生反復(fù)感染發(fā)病誘因抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用可能破壞陰道正常菌群的平衡破壞需氧和厭氧乳酸桿菌的保護(hù)作用→影響乳酸桿菌對(duì)念珠菌的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用研究顯示，可使念珠菌寄居率增加10-30%，此時(shí)腸道念珠菌常成為陰道感染的來(lái)源2024/5/10122024/5/1013發(fā)病誘因性傳播疾?。⊿TD）性生活是否可以傳播VVC仍存在爭(zhēng)議但擁有多個(gè)性伴者或性工作者的VVC發(fā)病率和復(fù)發(fā)率較高其它因素包括類固醇激素治療、穿緊身的化纖性內(nèi)褲、服用雌激素、高劑量口服避孕藥等流行病學(xué)第二大常見(jiàn)的陰道炎發(fā)病率可能遠(yuǎn)高于目前的調(diào)查數(shù)據(jù)因?yàn)檫@些數(shù)據(jù)僅來(lái)自于醫(yī)院就診的患者女性一生至少一次VVC發(fā)作病史：75%10%為無(wú)癥狀較易出現(xiàn)復(fù)發(fā)：40～50%RVVC：5～10%2024/5/1014流行病學(xué)易感因素：妊娠、糖尿病、口服避孕藥、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療、耐藥性念珠菌的產(chǎn)生、過(guò)度陰道內(nèi)沖洗不同類型避孕藥與易感因素的關(guān)系尚不確定發(fā)病率隨性行為的開(kāi)始增加

85-90%由白念珠菌引起非白念：光滑、熱帶、釀酒酵母、地霉、毛孢子菌……

2024/5/10152024/5/1016臨床表現(xiàn)絕經(jīng)期前婦女的陰道念珠菌病通常累及陰道口和外陰，而絕經(jīng)后主要累及外陰臨床分型：外陰念珠菌病水皰、膿皰型濕疹型囊腫型2024/5/1017臨床表現(xiàn)

陰道念珠菌病臨床呈輕至重度的不同表現(xiàn)病初有典型的瘙癢癥狀，稀薄分泌物的增加隨病情發(fā)展，分泌物變?yōu)槿槔覙?，陰道黏膜顯著發(fā)紅，自覺(jué)刺痛主要表現(xiàn)為白帶增多，白帶為白色粘稠、豆渣樣或凝乳狀，有時(shí)稀薄，內(nèi)含有白色片狀物外陰、陰道瘙癢，有燒灼感，排尿時(shí)癥狀尤為明顯可有尿頻、尿痛及性交痛小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜紅腫，并附有白色片狀薄膜，擦除該膜后基底部出現(xiàn)糜爛或表淺潰瘍2024/5/1018臨床表現(xiàn)

陰道念珠菌?。╟on’t）輕度：僅有瘙癢、刺痛感，伴少量分泌物，查體無(wú)陰道炎的顯著表現(xiàn)中度：具有上述自覺(jué)癥狀，查體有炎癥改變，即陰道炎重度：自覺(jué)瘙癢，通常有灼痛感，查體有嚴(yán)重的陰道炎的表現(xiàn)2024/5/10192024/5/1020臨床表現(xiàn)

光滑念珠菌所致陰道炎偶有輕微的月經(jīng)前或性交后瘙癢時(shí)有或多或少的乳酪樣分泌物，氣味不著，陰道發(fā)紅不明顯通常予念珠菌性陰道炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方案（見(jiàn)治療）反復(fù)治療后，上述癥狀仍持續(xù)存在2024/5/1021診斷步驟診斷為念珠菌感染，給予抗真菌藥物外用和或口服無(wú)大量白細(xì)胞pH<4.5有菌絲和或芽生孢子分泌物直接鏡檢（制片/10％氫氧化鉀）局部炎癥等體征外陰陰道念珠菌病的有關(guān)癥狀抗真菌治療真菌培養(yǎng)無(wú)其他細(xì)胞無(wú)衣原體無(wú)大量白細(xì)胞pH<4.5酵母菌陰性測(cè)pH相應(yīng)治療，觀察療效查滴蟲(chóng)及真菌培養(yǎng)（包括培養(yǎng)）查細(xì)菌、衣原體大量白細(xì)胞pH>4.52024/5/1022陰道分泌物鏡檢陰道分泌物置于載玻片上，滴加生理鹽水，鏡下觀察（100×/400×）芽生孢子、假菌絲→陽(yáng)性有條件可作相差顯微鏡鏡檢較普通光學(xué)顯微鏡的亮視野照明對(duì)比度好標(biāo)本特殊染色（革蘭氏/龍膽紫）熒光顯微鏡觀察更易于檢測(cè)到真菌細(xì)胞2024/5/1023陰道分泌物鏡檢有陰道念珠菌定植而無(wú)癥狀者直接鏡檢的敏感性為5～40％陰道真菌感染的患者敏感性達(dá)40～90％處理標(biāo)本時(shí)加入10～15％的氫氧化鉀不能提高鏡檢敏感性真菌培養(yǎng)2024/5/1024

用窺陰器持棉拭子取陰道分泌物→劃線接種于沙氏培養(yǎng)基、改良沙氏培養(yǎng)基或其他適宜的培養(yǎng)基28℃或37℃培養(yǎng)24h～48h，觀察菌落及鏡下形態(tài)，提供粗略判斷在某些培養(yǎng)基上（如CHROM瓊脂培養(yǎng)基），不同的酵母菌菌落顏色不同，即使沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室的輔助，也可對(duì)幾種重要的醫(yī)學(xué)酵母菌作出相對(duì)可靠的鑒定2024/5/10252024/5/1026鑒別診斷

與其他婦科感染性疾病相鑒別如細(xì)菌性陰道病、細(xì)菌性陰道炎及可分離出A族鏈球菌的外陰陰道炎毛滴蟲(chóng)病、生殖器皰疹、有粘液膿性分泌物的支原體感染以及淋病與某些累及外陰的皮膚病相鑒別如硬化性苔蘚、皮膚黏膜扁平苔蘚、銀屑病、各種類型的濕疹、外陰燒灼綜合征及較罕見(jiàn)的乳房外Paget病等常見(jiàn)陰道炎癥分泌物特征

正常細(xì)菌性陰道病滴蟲(chóng)性陰道病念珠菌性陰道炎衣原體病數(shù)量0～＋0～＋＋＋＋～＋＋＋0～＋＋＋0～＋外觀蛋清樣面糊樣均勻，泡沫狀凝乳或豆渣樣斑少或無(wú)顏色白色灰或灰白色黃白或黃綠色白色混濁黃，稀粘氣味－魚(yú)腥樣臭味＋～＋＋＋略臭略臭泡沫－＋（7％）＋（10％）－－

pH3.8～4.35.0～5.55.5～5.84.0～5.0≧4.3

病原體－加德納菌和厭氧菌陰道毛滴蟲(chóng)念珠菌沙眼衣原體2024/5/1027臨床分類單純性VVC癥狀較輕，偶發(fā)，多由白念珠菌引起宿主免疫狀態(tài)正常復(fù)雜性VVC癥狀較重，多為復(fù)發(fā)性，可由非白念珠菌引起可伴有免疫狀態(tài)的異常，如糖尿病2024/5/10282024/5/1029治療僅有酵母菌定植并非治療的必要條件AVVC可采用外用或系統(tǒng)治療各種外用藥物均可，陰道栓劑或塞片唑類如咪康唑、克霉唑、益康唑、布康唑、舍他康唑，制霉菌素、環(huán)吡酮胺等每晚一片/枚，塞入陰道深處，共1-2周若單用外用制劑不能取得預(yù)期療效，陰道分泌物中仍反復(fù)檢到念珠菌，建議口服治療-外用栓劑還是片劑？片劑受制于陰道分泌物的多少，而栓劑不受影響長(zhǎng)療程還是短療程？主張短療程，如3日療法，以在保證療效的前提下提高患者依從性高濃度還是一般濃度？在某些特殊情形如婦產(chǎn)科手術(shù)前提倡使用高濃度2024/5/1030治療單純性VVCA-I：局部治療/短期口服局部治療：2%MCZ膏×7d/MCZ軟膠囊400mg/d×3d/1200mg軟膠囊×1次1%CTZ膏×7～14d/CTZ泡騰片100mg/d×7d/500mg/d×1d2%布托康唑膏×3d/6.5%噻康唑膏×1次/0.4%特康唑膏×7d/0.8%特康唑膏×3d/特康唑栓80mg×3d制霉菌素：10萬(wàn)u/d×14d2024/5/1031治療單純性VVCA-I：局部治療/短期口服短期口服：伊曲康唑0.2，bid×1d/0.2/d×3d氟康唑0.15，頓服其他治療方案：如硼酸、茶樹(shù)油、優(yōu)酪乳及陰道沖洗均缺少可靠的循證學(xué)證據(jù)2024/5/1032治療復(fù)雜性VVC：積極控制基礎(chǔ)疾病，如糖尿病規(guī)范治療：療程≥7天伊曲康唑0.2，bid×2～3d或氟康唑0.15/3d×2次，頓服加局部連續(xù)外用治療鞏固治療：小劑量、長(zhǎng)療程達(dá)6個(gè)月2024/5/1033治療外陰受累可根據(jù)臨床表現(xiàn)外用抗真菌藥物，推薦用短療程的復(fù)方制劑，如派瑞松，可較快地緩解局部瘙癢和炎癥反應(yīng)。2024/5/10342024/5/1035VVC治療的藥物選擇嚴(yán)重性VVC：一般建議給予口服伊曲康唑或氟康唑同時(shí)陰道應(yīng)用硝酸咪康唑或克霉唑等.摘自中國(guó)VVC診治(暫行)標(biāo)準(zhǔn)2003年推薦硝酸咪康唑栓400mg

3日療法的理由使用方便、感覺(jué)舒適（工藝和性狀）起效迅速、快速緩解癥狀療程合理、確保療效和依從尤適首發(fā)、減少?gòu)?fù)發(fā)（規(guī)范化治療）高效廣譜、安全經(jīng)濟(jì)2024/5/1036推薦硝酸咪康唑栓1200mg

1次療法的理由高濃度相當(dāng)于沖擊療法對(duì)再發(fā)患者、非白念患者、復(fù)發(fā)患者等可能更為合適除了適宜于陰道念珠菌攜帶者的婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)前預(yù)防給藥，還可建議用于出差的非首發(fā)患者、近日有房事要求的患者、住集體宿舍的患者等2024/5/1037治療特殊人群妊娠：不能應(yīng)用口服藥治療，以陰道用藥為宜。具體方案同單純性VVC性伴：?jiǎn)渭冃訴VC通常不需要慢性復(fù)發(fā)性：檢查性伴的陰莖和精液的帶菌情況如分離到與女性同樣的酵母菌，可考慮局部治療的同時(shí)口服伊曲康唑/FLU2024/5/10382024/5/1039治療腸道治療

通常不需要在RVVC病例中，從陰道和口腔或糞便中分離到同一酵母菌時(shí)，可考慮進(jìn)行相應(yīng)治療從口腔應(yīng)用兩性霉素B錠劑治療開(kāi)始如果有口交，口腔是復(fù)發(fā)感染的起源如果糞便檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腸道有白念的過(guò)量定植(＞104cfu/g)可應(yīng)用制霉菌素短期口服少量白念珠菌定植是正常的2024/5/1040治療生殖器瘙癢持續(xù)且有炎癥的客觀癥狀而在陰道中未檢查到酵母菌，不可妄下陰道念珠菌病的診斷不分青紅皂白地持續(xù)應(yīng)用抗真菌治療毫無(wú)益處即使分離出酵母菌也不一定是陰道念珠菌病陰道燒灼綜合癥患者可能提示：有人際關(guān)系問(wèn)題或是隱匿性抑郁多數(shù)接受長(zhǎng)期的抗真菌治療仍然無(wú)效需要采取其它的治療方案2024/5/1041妊娠期防治策略

白念珠菌對(duì)健康、足月產(chǎn)的新生兒有致病性出生后第1周可發(fā)生酵母菌的定植（通常來(lái)源于母親的陰道）90％在出生后第1年發(fā)展為真菌感染，出生后2