局部枸櫞酸抗凝在血液透析中的應(yīng)用

局部枸櫞酸抗凝在血液透析中的應(yīng)用成都市第一人民醫(yī)院內(nèi)容

血液透析抗凝方式概述

局部枸櫞酸抗凝方法

局部枸櫞酸抗凝適應(yīng)證、禁忌證

局部枸櫞酸抗凝操作流程

小結(jié)理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點(diǎn):用量要小，可以維持足夠的體外濾器和血路開放時間;對血路和濾器的生物相容性沒有影響,或影響很小;作用時間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi);檢測方法簡便易行，可床旁進(jìn)行;有合適的拮抗劑以對抗過量;長期使用無嚴(yán)重不良反應(yīng);血液透析抗凝概述血液透析(HD)是治療急、慢性腎衰竭的常用方法之一,也可用于藥物或毒物中毒治療等。目前

HD的抗凝劑有：1、普通肝素2、低分子量肝素3、枸櫞酸鈉4、阿加曲班5、無抗凝劑煉普通肝素：有價格低廉、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，但由于存在藥代動力學(xué)復(fù)雜、個體差異大、全身抗凝增加出血風(fēng)險，還可能引起皮疹、藥物熱等過敏反應(yīng)，引發(fā)肝素相關(guān)血小板減少癥，長期使用還可能導(dǎo)致高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣等缺點(diǎn)，因此在臨床上使用受到一定的限制。煉低分子量肝素：與普通肝素相比雖然降低了出血風(fēng)險，但存在抗凝效果不易監(jiān)測問題（用其抗凝時需監(jiān)測凝血因子

Ⅹa活性），且低分子量肝素半衰期長，過量也會有加重患者出血的風(fēng)險。煉阿加曲班：為精氨酸的衍生物，是第二代凝血酶直接抑制劑。其半衰期較短，約40-50分鐘，停藥后機(jī)體能較快地恢復(fù)凝血功能，但價格非常昂貴，臨床使用經(jīng)驗(yàn)有限，且無特效拮抗劑。煉無抗凝劑（所謂的“無肝素透析”）：實(shí)施血液凈化前需用4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖，保留20分鐘，再給予生理鹽水500ml沖洗，血液凈化治療過程中每30-60分鐘，給予

100-200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。操作過程較為繁瑣，而且存在較大的凝血風(fēng)險。煉枸櫞酸抗凝：通過螯合血液中可促進(jìn)凝血活素、凝血酶和纖維蛋白形成的游離鈣離子，來阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化成為凝血酶，起到抗凝作用，而這種作用是可逆的，只要再加入足量的離子鈣，凝血功能可立即恢復(fù)正常。枸櫞酸鈉作為一種局部抗凝劑，出血風(fēng)險低，無過敏及肝素相關(guān)性血小板減少癥等風(fēng)險，并可降低氧化應(yīng)激水平，延長濾器管路壽命。枸櫞酸抗凝安全有效，可能替代肝素成為血液凈化的主要抗凝藥物，對于具有出血風(fēng)險的人群，更應(yīng)作為首選方式。血液透析患者抗凝方式的選擇煉普通肝素：臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險。煉低分子肝素：凝血酶原時間輕度延長具有潛在出血患者。煉枸櫞酸鈉：明顯出血性疾病或出血傾向。煉無肝素：高度危險或外科手術(shù)后24小時以內(nèi)的患者。煉阿加曲班：肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者。局部枸櫞酸抗凝方法局部枸櫞酸抗凝方法

在體外循環(huán)動脈端輸入一定濃度的枸櫞酸鈉溶液，以顯著降低局部離子鈣濃度，防止血液在透析器和血管管路凝血；當(dāng)血液回輸至體內(nèi)后，通過補(bǔ)充足夠的離子鈣，使機(jī)體凝血功能保持正常。這樣既可起到體外循環(huán)抗凝作用，又不至于影響體內(nèi)凝血功能，從而減少出血并發(fā)癥的發(fā)生率。

枸櫞酸根進(jìn)人體內(nèi)后，主要在肝臟、肌肉組織及腎皮質(zhì)參加三羧酸循環(huán)，很快被代謝為碳酸氫根離子，而無任何殘留，同時釋放出所絡(luò)合的離子鈣。當(dāng)停止輸入枸櫞酸根30分鐘后，機(jī)體即能將之完全代謝，使體內(nèi)離子鈣及枸櫞酸根濃度恢復(fù)正常。局部枸櫞酸抗凝適應(yīng)證、禁忌證

適應(yīng)證：合并有出血風(fēng)險或明顯出血性疾病需要做血液透析的患者。

禁忌證：1、嚴(yán)重低氧血癥（PO2<60mmHg）、組織灌注差（大劑量升壓藥物血壓仍<80/40mmHg）；2、嚴(yán)重肝功能障礙（總膽紅素＞正常值2倍）；3、代謝性堿中毒、高鈉血癥。局部枸櫞酸抗凝操作流程醫(yī)生評估患者是否有行枸櫞酸鈉抗凝的適應(yīng)證，排除枸櫞 酸鈉抗凝的禁忌證。告知患方給患者HD用局部枸櫞酸鈉抗 凝的必要性和可能存在的風(fēng)險，書寫“醫(yī)患溝通”，并讓 患方簽字確認(rèn)，征得患方同意后與患者及其家屬簽訂《血 液凈化治療知情同意書》。醫(yī)生制定局部枸櫞酸鈉抗凝處方，護(hù)士到場做好HD行枸櫞 酸鈉抗凝的準(zhǔn)備，包括（1）透析器及管路預(yù)沖，一般先 用生理鹽水500m1+肝素50mg預(yù)沖管路與透析器30mi

n，然 后用500ml生理鹽水沖洗。（2）準(zhǔn)備3個三通，三通的連 接附圖。（3）準(zhǔn)備2個輸液泵。（4）準(zhǔn)備10%的葡萄糖酸 鈣注射液及4%的枸櫞酸鈉局部枸櫞酸抗凝操作流程

醫(yī)生建立HD用血管通路，上機(jī)透析前應(yīng)先查患者動脈血?dú)夥治觯ù才裕┖湍I功+電解質(zhì)（檢驗(yàn)科），了解患者動脈血游離鈣和血電解質(zhì)情況，若患者游離鈣＜0.95mmol/L,可靜脈緩?fù)?0%葡萄糖酸鈣注射液10-20ml。醫(yī)生制定局部枸櫞酸鈉抗凝處方，護(hù)士給患者引血上機(jī)， 血流量一般150-

200ml

/

mi

n,

枸櫞酸鈉每小時泵入量=血流 量（ml

/

mi

n）×1.

2～1.

5（四川大學(xué)華西醫(yī)院：枸櫞酸鈉 泵入速度300-

400ml

/

h），治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者透析 器及其管路的凝血情況，觀察患者有無抽搐、痙攣、唇周、四肢麻木等不良反應(yīng)。局部枸櫞酸抗凝操作流程5.

醫(yī)生建立HD用血管通路，上機(jī)透析前應(yīng)先查患者動脈血?dú)夥治觯ù才裕┖湍I功+電解質(zhì)（檢驗(yàn)科），了解患者動脈血游離鈣和血電解質(zhì)情況，若患者游離鈣＜0.95mmol/L,可靜脈緩?fù)?0%葡萄糖酸鈣注射液10-20ml。局部枸櫞酸抗凝操作流程6.

醫(yī)生制定局部枸櫞酸鈉抗凝處方，護(hù)士給患者引血上機(jī)，血流量一般150-

200ml

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mi

n,

枸櫞酸鈉每小時泵入量=血流量（ml

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mi

n）×1.

2～1.

5（四川大學(xué)華西醫(yī)院：枸櫞酸鈉泵入速度300-

400ml

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h），治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者透析器及其管路的凝血情況（上機(jī)2小時后可用生理鹽水200ml沖洗管路及透析器觀察），整個治療過程中觀察患者有無抽搐、痙攣、唇周、四肢麻木等不良反應(yīng)。超濾總量應(yīng)為患者體重的增加量+泵入的枸櫞酸總量+治療過程中的沖生理鹽水量。局部枸櫞酸抗凝操作流程7.上機(jī)后1小時、3小時查透析器前第1、2采血點(diǎn)和透析器后采血點(diǎn)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，調(diào)整枸櫞酸鈉的泵入速度和血流量，確保透析器前第1個采血點(diǎn)游離鈣在正常范圍（1.0-1.2mmol/L），第2個采血點(diǎn)游離鈣最好維持在0.25-0.5mmol/L，透析器后采血點(diǎn)游離鈣應(yīng)較第1個采血點(diǎn)游離鈣水平明顯下降。局部枸櫞酸抗凝操作流程8.治療結(jié)束前15-30分鐘停止枸櫞酸鈉泵入，同時將血流量調(diào)制250ml/mi

n以上直到血液透析治療結(jié)束。透析器的凝血程度分為4級：

0級為無凝血或數(shù)條纖維凝血；1級為部分凝血或成束纖維凝血；2級為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血，跨膜壓上升3級為濾器纖維幾乎全部凝血，跨膜壓上升為高限，必須更換濾器。0～1級表示抗凝有效，2級表示抗凝效果欠佳，3級表示抗凝無效。局部枸櫞酸抗凝操作流程9.治療結(jié)束給患者回血下機(jī)。治療完畢后半小時抽靜脈血查腎功+電解質(zhì)（檢驗(yàn)科）治療前后查腎功+電解質(zhì)目的：評價患者透析充分性以及透析結(jié)束后是否有堿中毒和高鈣血癥出現(xiàn)。并發(fā)癥處理1、枸櫞酸中毒：一旦發(fā)生枸櫞酸中毒則立即停止枸櫞酸鈉泵入，改用其它的抗凝方式，必要時終止治療。2、代謝性酸中毒或代謝性堿中毒：代謝性酸中毒處理措施包括：成比例增加血流速及枸櫞酸輸注量，必要時靜脈輸入5%的碳酸氫鈉注射液。代謝性堿中毒處理措施包括：成比例降低血流速及枸櫞酸輸注量。并發(fā)癥處理3、電解質(zhì)紊亂：發(fā)生低鈣血癥可靜脈緩慢推注10%葡萄糖酸鈣注射液。發(fā)生高鈉血癥可通過調(diào)整枸櫞酸鈉泵入速度糾正。4、抗凝不足致濾器及管路凝血：若濾器及管路有輕微凝血，可以通過調(diào)整血流量及枸櫞酸鈉泵入速度維持理想的抗凝狀態(tài)，同時嚴(yán)密觀察透析器及管路的凝血情況，若凝血繼續(xù)加重應(yīng)立即給患者回血，更換管路及透析器后再繼續(xù)治療。并發(fā)癥處理5、出血：局部枸櫞酸鈉抗凝發(fā)生出血的風(fēng)險極小，只要進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，該抗凝方法是安全、有效的，若在治療過程中發(fā)生出血加重，可通過調(diào)整枸櫞酸鈉的泵入速度和血流量糾正，必要時可改變其他抗凝方式或終止血液透析治療。四川省人民醫(yī)院RCA方案四川大學(xué)華西醫(yī)院RCA方案小結(jié)

血液透析抗凝方案多樣，應(yīng)當(dāng)根據(jù)