鼓脹病肝硬化腹水中醫(yī)臨床路徑

鼓脹病肝硬化腹水中醫(yī)臨床路徑路徑說明本路徑適合于西醫(yī)診斷為慢性酒精中毒病毒性肝炎免疫紊亂非酒精性脂肪性肝炎化學(xué)毒物或藥物損傷長期膽汁瘀積以及隱源性等引起或演變的肝硬化腹水（1-2級(jí)）的患者。一、鼓脹病（肝硬化腹水）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象1.中醫(yī)診斷：第一診斷為鼓脹?。═CD編碼：BNG050）2.西醫(yī)診斷：第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10編碼：K74＋R18）（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷：（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T33-2008）（2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第13版（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社《2009年美國肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南《2010年歐洲肝病研究學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南肝硬化腹水自發(fā)性腹膜炎肝腎綜合征處理等國內(nèi)外臨床診療指南。2.證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組鼓脹（肝硬化腹水診療方案”。鼓脹病（肝硬化腹水）臨床常見證候：氣滯濕阻證濕熱蘊(yùn)結(jié)證氣滯血瘀證肝脾血瘀證氣虛血瘀證（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組鼓脹（肝硬化腹水診療方案”及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（ZYYXH/T33-2008。1、診斷明確，第一診斷為鼓脹病（肝硬化腹水）1-2級(jí)。2、患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合鼓脹（TCD編碼BG050和肝硬化腹（1-2級(jí)（ICD-10編碼：K74＋R18）的患者；2、患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；3、其它原因如腎病、內(nèi)分泌病變及結(jié)核等，所引起的腹腔積液患者，不進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參收集該病種不同證候的主癥次癥舌脈特點(diǎn)注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1．必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)+血型（2）尿常規(guī)（3）便常規(guī)+潛血（4）凝血功能（5）肝功能、腎功能、電解質(zhì)（6）乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體（7）血腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）（8）血糖（9）心電圖（10）胸部X線片（11）肝膽脾超聲2.可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）根據(jù)病情需要而定，如血氨、HBV-DNA或HCV-RNA定量、肝膽脾CT或MRI平掃+增強(qiáng)等。（2）腹腔穿刺術(shù)及腹水檢查：根據(jù)病情需要可行腹腔穿刺術(shù)，對(duì)腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位，并選擇腹水常規(guī)、生化、腹水細(xì)胞培養(yǎng)及病理檢查等。（八）治療方法1．辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）氣滯濕阻證：疏肝理氣，行濕散滿。（2）濕熱蘊(yùn)結(jié)證：清熱利濕，攻下逐水。（3）氣滯血瘀證：疏肝理氣，活血祛瘀。（4）肝脾血瘀證：活血祛瘀，行氣利水。（5）氣虛血瘀證：補(bǔ)中益氣，活血祛瘀。在辨證治療的同時(shí)，應(yīng)注重針對(duì)不同病因的辨病治療。2.外治法（1）中藥臍敷療法（2）結(jié)腸透析療法（3）艾灸療法3．護(hù)理與調(diào)攝（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者病情相對(duì)穩(wěn)定，一般情況良好。2.腹脹癥狀緩解。3.腹圍減小，B超示腹水減少。4.體重穩(wěn)步下降。5.無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。6.中醫(yī)臨床評(píng)估屬療效判定標(biāo)準(zhǔn)中“好轉(zhuǎn)”及“好轉(zhuǎn)”以上者。（十）有無變異及原因分析1.病情加重，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2.合并有心腦血管疾病呼吸道疾病內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加，退出本路徑。3.出現(xiàn)肝性腦病消化道出血自發(fā)性腹膜炎肝腎綜合征肝性胸水慢性重型肝炎等并發(fā)癥者，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、鼓脹?。ǜ斡不顾┲嗅t(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷脹?。ǜ斡不顾═CD編碼：BNG050ICD-10編碼：K74R18）患者姓名： ： 年齡：門號(hào)： 住院號(hào) 發(fā)病時(shí)間： 日時(shí) 院日期： 年日出院日期： 日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤21天 實(shí)際住院 天時(shí)間 年日（第1天） 年日（第23）主要診療工作□詢問病史、體格檢查□下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單□采集中醫(yī)四診信息□進(jìn)行初步中醫(yī)證候判斷□完成首次病程記錄及入院記錄□制定初步的中醫(yī)治療方案□與患者或家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)□密切觀察、防治并發(fā)癥，必要時(shí)監(jiān)護(hù)□實(shí)施和匯總各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查□完成上級(jí)醫(yī)師查房，明確辨證分型、中醫(yī)診斷，給出治療方藥，完成查房記錄。□明確中醫(yī)診療計(jì)劃，確定是否應(yīng)用外治法□評(píng)估嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，確定干預(yù)措施□向患者及家屬交代病情，并簽署病情知情書及特殊檢查知情同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□低鹽飲食□記24小出入量□測體重或腹圍1/日□中醫(yī)辨證□中藥湯劑、中成藥臨時(shí)醫(yī)囑：□完成入院檢查□血常規(guī)+型□尿常規(guī)□便常規(guī)+血□凝血功能□肝功能、腎功能、電解質(zhì)□乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體□血AP□血糖 心電圖 胸部X線或食道鏡□肝膽脾超聲□其他檢查長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□低鹽飲食□記24小出入量□測體重或腹圍1/日□中醫(yī)辨證□中藥湯劑□中成藥□外治法臨時(shí)醫(yī)囑：□完善入院檢查□腹腔穿刺術(shù)及相關(guān)檢查□對(duì)癥處理主□按入院流程做入院介紹□入院中醫(yī)健康教育要入院各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療辨證護(hù)理措施，完成護(hù)理記錄□記錄入院時(shí)患者體重、腹圍、意識(shí)狀態(tài)、詢問和觀察大便顏色□按照初步中醫(yī)辨證分型制定辨證護(hù)理方案□按照初步中醫(yī)辨證分型向患者提供膳食和肝病養(yǎng)生建議□靜脈抽血□基本生活和心理護(hù)理□完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理操作□根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行腹腔穿刺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備□腹腔穿刺術(shù)前和術(shù)后監(jiān)測患者病情變化：神志、血壓、心率；觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥□向患者交代口服中藥和外用中藥的正確方法及注意事項(xiàng)□執(zhí)行醫(yī)囑，依據(jù)上級(jí)醫(yī)師查房確定的診療措施調(diào)整辨證施護(hù)病情變異記錄□無 □，原因：1.2.□無 □，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間年 月 日（第47）年 月 日（第8～20天）年 月 日（第21天）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估根據(jù)病情調(diào)整治療方（如會(huì)診、加用抗感染治療等）□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□采集中醫(yī)四診信息□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷□防治并發(fā)癥□治療效果、危險(xiǎn)性和預(yù)后評(píng)估□上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估，明確出院時(shí)間□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□采集中醫(yī)四診信息□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷□中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)指導(dǎo)□并發(fā)癥危險(xiǎn)因素評(píng)估□確定并發(fā)癥個(gè)體化預(yù)防方案□中醫(yī)療效評(píng)估、預(yù)后判斷和出院評(píng)估□健康宣教□形成養(yǎng)生康復(fù)和并發(fā)癥預(yù)防方案，將“出院總結(jié)”交給患者□指導(dǎo)出院后養(yǎng)生康復(fù)□交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期□開具出院診斷書□完成出院記錄□通知出院□若患者不能出院，病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□低鹽飲食□記24小出入量□測體重或腹圍1/日□中醫(yī)辨證□中藥湯劑、中成藥□外治法臨時(shí)醫(yī)囑：□對(duì)癥處理□復(fù)查異常指標(biāo)長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□低鹽飲食□記24小出入量□測體重或腹圍1/日□中醫(yī)辨證□中藥湯劑、中成藥□外治法臨時(shí)醫(yī)囑□對(duì)癥處理□復(fù)查異常指標(biāo)長期醫(yī)囑:□停止所有長期醫(yī)囑