護(hù)理不良事件分析

護(hù)理不良事(Shi)件分析與對(duì)策腎內(nèi)科2018.4第一頁(yè)，共六十五頁(yè)。護(hù)(Hu)理不良事件與護(hù)(Hu)理安全相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容如下護(hù)理不良事件的定義及分類1護(hù)理不良事件的分級(jí)2護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因4護(hù)理不良事件發(fā)生的人員特點(diǎn)5護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程及意義6護(hù)理不良事件的影響32016護(hù)理不良事件分析與對(duì)策7第二頁(yè)，共六十五頁(yè)。一、護(hù)理不(Bu)良事件的定義及分類不良事件定義：是指在護(hù)理過(guò)程中由于技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤，所出現(xiàn)的不在計(jì)劃中，無(wú)法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為護(hù)理差錯(cuò)或事故。分為可預(yù)防性與不可預(yù)防性不良事件。

不良事件分類：包括患者在住院期間發(fā)生的用藥錯(cuò)誤、跌倒墜床、壓瘡、誤吸或窒息、、管路滑脫、燙傷、患者自殺、走失輸液輸血反應(yīng)爭(zhēng)吵打架、蓄意破壞、轉(zhuǎn)運(yùn)損傷、約束意外、儀器故障及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。第三頁(yè)，共六十五頁(yè)。全球人關(guān)注患(Huan)者安全－－美國(guó)護(hù)理不良事件在世界各國(guó)普遍存在，也是近年來(lái)護(hù)理管理者工作的重心。美國(guó)一家研究機(jī)構(gòu)指出，美國(guó)每年死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò)人數(shù)在4.4－－9.8萬(wàn)，占十大死因的第八位超過(guò)了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的總和。每年國(guó)家發(fā)費(fèi)在170－290億美元。不良護(hù)理事件的發(fā)生機(jī)率對(duì)于護(hù)理人員可能是1%或1‰或0.1‰，但對(duì)于發(fā)生的病人將是100%。護(hù)理不良事件的危害：威脅病人生命安全、增加病人痛苦、增加病人費(fèi)用、影響醫(yī)院效率、影響醫(yī)院信譽(yù)。第四頁(yè)，共六十五頁(yè)。全球人關(guān)注患(Huan)者安全———美國(guó)美國(guó)調(diào)查報(bào)告顯示：醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)：醫(yī)生占38%，護(hù)士占38%，藥師占11%。醫(yī)院其他人員發(fā)生差錯(cuò)、事故中與護(hù)士有關(guān)的占2%。第五頁(yè)，共六十五頁(yè)。二、護(hù)(Hu)理不良事件的分級(jí)0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理；第六頁(yè)，共六十五頁(yè)。二、護(hù)理不良(Liang)事件的分級(jí)Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理；Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失；Ⅵ級(jí)：死亡。第七頁(yè)，共六十五頁(yè)。三、發(fā)生護(hù)理不良事(Shi)件的影響延長(zhǎng)病人住院時(shí)間增加病人痛苦增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響醫(yī)院形象影響護(hù)理隊(duì)伍形象第八頁(yè)，共六十五頁(yè)。海恩法(Fa)則一、海恩法則的定義：德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)發(fā)明人海恩在研究了大量的安全事故后提出了海恩法則。海恩法則指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。按照海恩法則分析，當(dāng)一件重大事故發(fā)生后，我們?cè)谔幚硎鹿时旧淼耐瑫r(shí)，還要及時(shí)對(duì)同類問(wèn)題的事故征兆;和事故苗頭進(jìn)行排查處理，以此防止類似問(wèn)題的重復(fù)發(fā)生，及時(shí)解決再次發(fā)生重大事故的隱患，把問(wèn)題解決在萌芽狀

第九頁(yè)，共六十五頁(yè)。海恩法則（金(Jin)字塔理論）第十頁(yè)，共六十五頁(yè)。海恩法(Fa)則的精髓：

法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。它核心要義提醒人們：事故背后有征兆，征兆背后有苗頭

第十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。海恩法則的(De)精髓：

“海恩法則”告訴我們：事故案件的發(fā)生看似偶然，其實(shí)是各種不安全因素積累到一定程度的必然結(jié)果。任何事故案件都是有端倪可查的、有征兆可尋的、有苗頭可發(fā)現(xiàn)的、有隱患可排除的，其發(fā)生都是經(jīng)過(guò)萌芽、發(fā)展到發(fā)生這樣一個(gè)過(guò)程。如果重視每一個(gè)征兆、苗頭和隱患，及時(shí)把安全預(yù)防工作做到位，則安全事故就會(huì)減少甚至可以避免。

然而在現(xiàn)實(shí)工作中，為什么那么多的征兆、苗頭和隱患沒(méi)有及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)排除，而導(dǎo)致安全事故還時(shí)有發(fā)生呢？究其原因，主要是不善于從征兆、苗頭和隱患中抓好安全工作預(yù)防。第十二頁(yè)，共六十五頁(yè)?！昂６?En)法則”給我們的啟示要有“小中見(jiàn)大”的敏銳眼光。任何細(xì)小問(wèn)題，都可能是導(dǎo)致安全事故發(fā)生的“導(dǎo)火索”，甚至是“定時(shí)炸彈”。比如一個(gè)煙頭可能會(huì)引發(fā)一場(chǎng)火災(zāi)，一塊劣質(zhì)的鋼筋可能會(huì)使一座大樓坍塌，一件質(zhì)量不合格的剎車片可能會(huì)導(dǎo)致一起車禍，等等。所以，抓安全工作不能忽視小問(wèn)題，要堅(jiān)持從細(xì)小問(wèn)題入手，以“小中見(jiàn)大”的敏銳眼光和“見(jiàn)微知著”的警覺(jué)意識(shí)，善于從各種征兆中發(fā)現(xiàn)苗頭、從苗頭中排除隱患。特別要善于發(fā)現(xiàn)和解決那些掩蓋在成績(jī)榮譽(yù)光環(huán)之下、隱匿在“歌舞升平”的表象之下、躲藏在司空見(jiàn)慣、見(jiàn)怪不怪的視線之下的各類細(xì)小問(wèn)題，從中透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)、以小見(jiàn)大抓預(yù)防。第十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。吉兇禍福(Fu)皆有預(yù)兆冰山一角：指所暴露出來(lái)的只是事物的一小部分9/10的冰都在水下一角只有總體積的1/10第十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。全球關(guān)注病人(Ren)安全我國(guó)文獻(xiàn)顯示護(hù)理不良事件發(fā)生率2.9～16.6％

用藥錯(cuò)誤14.9～28.2%跌倒墜床20%

皮膚壓傷2.5～11.6％非計(jì)劃性拔管

1.胸腔引流管拔脫率3.8%2.氣管插管拔脫率3～22.5%第十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。全球關(guān)注病(Bing)人安全每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過(guò)至少一件不良事件每年幾千萬(wàn)患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費(fèi)用增漲高達(dá)幾百億美金國(guó)外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30~50%可以通過(guò)系統(tǒng)的介入加以避免第十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。四、護(hù)理不良事件(Jian)發(fā)生的原因1、評(píng)估不足2、溝通不良3、疾病因素4、管理不當(dāng)5、違規(guī)操作12345不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)：第十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。四、護(hù)理不良事(Shi)件發(fā)生的原因6、培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺7、個(gè)人自律性差8、醫(yī)囑錯(cuò)誤9、設(shè)備設(shè)施缺陷10、其他原因678910不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)第十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。五、引(Yin)發(fā)護(hù)理不良事件的相關(guān)因素主要是與護(hù)理人員自身相關(guān)的因素1、責(zé)任心不強(qiáng)，三查七對(duì)制度執(zhí)行不到位3、工作經(jīng)驗(yàn)不足5、護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)格，獎(jiǎng)罰力度不夠

2、專業(yè)理論及技能水平低下4、護(hù)理安全意識(shí)缺乏6、護(hù)理人力資源配置不足，工作繁忙第十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。商城縣醫(yī)院(Yuan)護(hù)理不良事件報(bào)告制度在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,行政法規(guī),部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。二、各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案,預(yù)防其發(fā)生三、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本,及時(shí)據(jù)實(shí)登記。四、發(fā)生護(hù)理不良事件后,要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響,如實(shí)上報(bào),并積極采取挽救或搶救措施,盡量減少或消除不良后果。五、發(fā)生護(hù)理不良事件后,有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管,不得擅自涂改、銷毀。第二十頁(yè)，共六十五頁(yè)。商城縣醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)(Bao)告制度六、護(hù)理不良事件發(fā)生后,當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、由護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部,并交書面報(bào)表。七、各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”,當(dāng)事人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過(guò)、分析原因、后果,當(dāng)事人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過(guò)程及時(shí)調(diào)查研究,組織科內(nèi)討論,對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查,分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問(wèn)題,確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見(jiàn)或方案。護(hù)土長(zhǎng)將討論結(jié)果和改進(jìn)意見(jiàn)或方案一周內(nèi)報(bào)護(hù)理部,護(hù)理部提出建設(shè)性意見(jiàn)。(不論是院產(chǎn)外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡,一旦發(fā)現(xiàn),均需填寫《壓瘡報(bào)告單》)第二十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。商城縣醫(yī)院護(hù)理(Li)不良事件報(bào)告制度八、對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件,組織護(hù)理質(zhì)量管理小組成員對(duì)事件進(jìn)行討論,提交處理意見(jiàn):缺陷造成不良影響時(shí),應(yīng)做好有關(guān)善后工作九、發(fā)生不良事件后,護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析,確定根本原因,及時(shí)制訂改進(jìn)措施,并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況,定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討,對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。十、發(fā)生護(hù)理不良事件的科}室或個(gè)人,如不按規(guī)定報(bào)告,有意隱瞞,事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn),須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理第二十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。不(Bu)良事件上報(bào)的意義1.不良事件上報(bào)不代表臨床結(jié)果，但顯示對(duì)安全的重視程度。2.有利于揭露無(wú)傷害或虛驚事件，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，落實(shí)預(yù)防效果，防止類似事件的再發(fā)生，能使別的護(hù)士從我們的經(jīng)驗(yàn)中吸取教訓(xùn)，杜絕再犯，有效的提升護(hù)理工作質(zhì)量。能使護(hù)士做到警鐘長(zhǎng)鳴，舉一反三，未雨綢繆，小心駛得萬(wàn)年船。3.有助于護(hù)理管理者及時(shí)了解并掌控不良事件，及時(shí)采取干預(yù)措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。4.有利于進(jìn)行根本原因分析，發(fā)現(xiàn)和識(shí)別復(fù)雜的系統(tǒng)問(wèn)題，改進(jìn)系統(tǒng)，預(yù)防事件發(fā)生或?qū)⑹录珙^控制在萌芽狀態(tài)。5.有利于提供完整的資訊。6.有利于安全文化的營(yíng)造。7.有利于護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全

的持續(xù)提高第二十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。嚴(yán)罰、免(Mian)罰與獎(jiǎng)勵(lì)一，免罰：1.隱患及無(wú)傷害的差錯(cuò)不處罰。

2.對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或個(gè)人，根據(jù)對(duì)患者造成的后果，由護(hù)理部組織討論后，給予減輕處罰或免于處罰。二，獎(jiǎng)勵(lì)：1.對(duì)不良事件首先提出合理化意見(jiàn)與建議的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任人，給予獎(jiǎng)勵(lì)。三，嚴(yán)罰：隱瞞不報(bào)，延遲上報(bào)，因責(zé)任意識(shí)差，工作不到位，導(dǎo)致患者嚴(yán)重后果者，一經(jīng)查出，嚴(yán)肅處理。第二十四頁(yè)，共六十五頁(yè)?！抖?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審(Shen)細(xì)則》第三章患者安全編號(hào)條目評(píng)審要點(diǎn)3。9.1.1主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件制度與流程C-有制度、有流程、有教育及培訓(xùn)記錄，有途徑便于醫(yī)務(wù)人員積極上報(bào)。每百?gòu)埓裁磕陥?bào)告大于等于10件。全院醫(yī)務(wù)人員知曉率100%B－有制度、有流程、有教育及培訓(xùn)記錄，有途徑便于醫(yī)務(wù)人員積極上報(bào)。每百?gòu)埓裁磕陥?bào)告大于等于15件。全院醫(yī)務(wù)人員知曉率100%A－有制度、有流程、有教育及培訓(xùn)記錄，有途徑便于醫(yī)務(wù)人員積極上報(bào)。每百?gòu)埓裁磕陥?bào)告大于等于20件。全院醫(yī)務(wù)人員知曉率100%第二十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。案例分(Fen)析一、38床，樊某，男，49歲，以“心功能不全心力不全”為診斷步行收入我科,入院時(shí)神志清楚,精神極差,訴心慌、胸悶伴乏力1周,加重1天,既往“甲狀腺功能亢進(jìn)”病史20年,“高血壓2級(jí)高危”病史5年余,“心功能不全慢性心衰”病史4年余,長(zhǎng)期口服“地高辛”控制病情,既往多次因急性心衰于我院住院治療,病情好轉(zhuǎn)后出院;“腎功能衰竭尿毒癥期”病史4年余,于我院規(guī)律血液透析治療3年余。17:30接班查房患者反復(fù)要求要吃安眠藥,責(zé)任護(hù)士見(jiàn)其有自殺傾向,交待患者家屬需留陪護(hù)并對(duì)患者使用床擋保護(hù),患者于18:13自行拉開(kāi)床檔,人為自行從床上摔至地面,致右眉引部出血,可見(jiàn)長(zhǎng)約2cm傷口,神志轉(zhuǎn)為昏迷,雙側(cè)瞳孔直徑約6mm,對(duì)光反射遲鈍,大動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及神志轉(zhuǎn)為昏迷,雙側(cè)瞳孔直徑約6mm,對(duì)光反射遲鈍,大動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及值班醫(yī)生立即給予胸外心臟按壓,遵醫(yī)囑給予用藥、心電監(jiān)護(hù),間斷吸痰,患者恢復(fù)竇性心律,拒絕行氣管插管術(shù)、呼吸機(jī)輔助呼吸,患者家屬主動(dòng)要求放棄治療,于20:00出院。第二十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。案(An)例分析二、13床，姜某，女，72歲，以“腦血管意外”為診斷步行收入我科,入院時(shí)神志清楚,精神極差,患者需要小便，未呼叫護(hù)士，其老伴70多歲家屬攙扶患者上廁所，在衛(wèi)生間未扶穩(wěn)致患者跌倒，頭部著地，同病室病友呼叫醫(yī)生護(hù)士前往病房查看，患者已被家屬扶起，患者訴頭痛，查體：枕后部有一約5*6cm頭皮血腫，值班醫(yī)生開(kāi)具CT申請(qǐng)單，CT示：右枕部頭皮血腫。此事件怎們看第二十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。案(An)例分析三、16床，張某，女，50歲，患者以“腦室出血”為進(jìn)一步鞏固治療,由武漢同濟(jì)醫(yī)院于3月30號(hào)轉(zhuǎn)入我科,入科時(shí)患者神志清,精神差,查體:四肢肌力4+,肌張力稍高,院外帶入右側(cè)上臂處PICC管,固定在位并通暢,給予宣教并讓留陪護(hù)一人。4月8號(hào)19:00責(zé)任護(hù)士查房時(shí)患者神志清,較煩躁,護(hù)士給予安撫;19:10時(shí)患者同病房患者呼叫責(zé)任護(hù)士,稱該患者要求自行離院,并要求拔除深靜脈置管;責(zé)任護(hù)士前去勸阻,在病房?jī)?nèi)未見(jiàn)患者家屬,責(zé)任護(hù)士安撫患者躺于病床之上,給予床檔保護(hù);立即打電話通知家屬前往醫(yī)院,患者家屬聲稱患者病情無(wú)大礙,拒絕來(lái)醫(yī)院,隨后掛斷電話。護(hù)士隨即又打電話給該患者另一家屬,說(shuō)明情況之后患者家屬承諾一小時(shí)內(nèi)趕往醫(yī)院。19:20時(shí)患者再次自行下地要求出院回家,責(zé)任護(hù)士再次安撫患者躺于病床,病人表示理解。19:27患者自行拔除右上臂處PICC管道,護(hù)士立即前往給予止血措施。值班醫(yī)生判斷PICC管已全根拔除,未有斷裂,責(zé)任護(hù)士立即給予棉簽按壓止血,患者傷口未再出血。第二十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。案(An)例分析案例4：

患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針，發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。案例5：一病人輸液后，護(hù)士忘記松止血帶，造成病人截肢，最后死亡。原因是護(hù)士沒(méi)有按操作流程去做第二十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。案例(Li)分析

6、（病區(qū)護(hù)士接診“120”患者不及時(shí)）：2016年6月26日22：11：我院“120”護(hù)送一患者（車禍傷，手及下肢外傷）到外二科時(shí)，由于病區(qū)護(hù)士動(dòng)作緩慢，接診不積極，不主動(dòng)，不熱情，病區(qū)未準(zhǔn)備備用床，接診后病區(qū)護(hù)士仍在“120”急救擔(dān)架上進(jìn)行生命體征測(cè)量，由于占用急診擔(dān)架時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致急救資源浪費(fèi)。改進(jìn)措施：1.護(hù)理部立即制訂《正陽(yáng)縣人民醫(yī)院“120”患者與病區(qū)交接流程與規(guī)范》，并下發(fā)到各病區(qū)，要求全院組織學(xué)習(xí)并落實(shí)。2.要求各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《住院患者出、入院工作制度》之規(guī)定，（護(hù)士應(yīng)當(dāng)將患者安置到病床后，立即測(cè)量生命體征，進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，并且及時(shí)通知值班醫(yī)師查看患者）。3.護(hù)理部要求：任何科室不得長(zhǎng)時(shí)間、無(wú)理由占用急救擔(dān)架，以防院前急救資源緊張。4.“120”接診醫(yī)護(hù)人員接診患者后，要及時(shí)電話通知相關(guān)病區(qū)。以便病區(qū)醫(yī)護(hù)人員做好準(zhǔn)備。5.繼續(xù)加強(qiáng)全體護(hù)士培訓(xùn)，提高主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，提升全院護(hù)士的整體素質(zhì)。附：《正陽(yáng)縣人民醫(yī)院“120”患者與病區(qū)交接流程與規(guī)范》第三十頁(yè)，共六十五頁(yè)。案例分(Fen)析

7、（Ⅵ級(jí)――人際沖突類：護(hù)士工作不主動(dòng)，語(yǔ)言不恰當(dāng)）：患者男，76歲，氣喘原因待查。10月6日入科?；颊卟∏椴环€(wěn)定。2016年10月8日06：55，患者再次氣喘，紫紺、大汗，患屬叫來(lái)醫(yī)務(wù)人員，由于護(hù)士語(yǔ)氣生硬、責(zé)任心不強(qiáng)、未按護(hù)理級(jí)別巡視患者、違反護(hù)理工作流程，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，家屬兩次呼叫，護(hù)士才到床前，患者死亡后，其家屬因不滿意護(hù)士的服務(wù)態(tài)度而引發(fā)糾紛。第三十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。案例分(Fen)析

8、（Ⅳ級(jí)——輸液反應(yīng)）：2016年11月30日至2016年12月1日，住院患兒在靜脈輸液過(guò)程中出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱臨床癥狀，經(jīng)院感辦調(diào)查，系由于治療室環(huán)境不清潔；醫(yī)務(wù)人員未遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；醫(yī)務(wù)人員未執(zhí)行手衛(wèi)生制；配制靜脈輸液無(wú)菌液體時(shí)割鋸安瓿后未進(jìn)行再消毒；靜脈輸入用的藥品管理不善，長(zhǎng)期裸露存放；有一次性注射器重復(fù)使用現(xiàn)象；洗手用的肥皂潮濕；存放無(wú)菌物品處不潔引起。第三十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。案例(Li)分析8.（Ⅱ級(jí)――皮膚類：院內(nèi)皮膚壓瘡）：患者，男，70歲，，左腎結(jié)石。2016年1月7日在全麻下行左腎切開(kāi)取石+氣壓彈道碎石術(shù),10:30手術(shù)開(kāi)始,14:50手術(shù)結(jié)束.由于術(shù)中缺乏皮膚保護(hù),患者體質(zhì)消瘦、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間采取同一種體位，導(dǎo)致其右腰部皮膚出現(xiàn)二期壓瘡，局部紅、腫、有小水泡形成。9.（Ⅰ級(jí)――標(biāo)本類：漏采血標(biāo)本）：患者，女，21歲，.急性結(jié)石性膽囊炎。2016年1月18日入院。由于電腦班護(hù)士查對(duì)不認(rèn)真，未打印相應(yīng)條形碼，責(zé)任護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑不認(rèn)真，護(hù)理交接班不認(rèn)真，導(dǎo)致漏給患者采集血標(biāo)本，直至次晨醫(yī)生查房時(shí)方發(fā)現(xiàn)患者未采血標(biāo)本，導(dǎo)致手術(shù)日期延長(zhǎng)。第三十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。案例(Li)分析

10（Ⅰ級(jí)――管道類：

CVC輸液管道滑脫）：患者、女，53歲，，腦出血后遺癥，肺部感染。2016年1月22日12：00，由于責(zé)任護(hù)士為患者輸液時(shí)，未認(rèn)真檢查CVC連接處是否牢固，也未及時(shí)、認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行巡視與觀察，患者右鎖骨下靜脈置管處輸液器與置管接頭銜接不牢，輸液接頭脫落導(dǎo)致液體滲漏于床鋪上。11.

（Ⅱ級(jí)――藥物類：錯(cuò)采集輸血標(biāo)本）：王小雨，女，48歲，左股骨轉(zhuǎn)子下骨折。擬于2016年年2月19日下午手術(shù)，當(dāng)天上午遵醫(yī)囑備血，并采集血交叉標(biāo)本。由于當(dāng)班護(hù)士未認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，違反《血標(biāo)本采集流程與規(guī)范》，未核對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)等，錯(cuò)將另一位患者王小雪的血標(biāo)本條形碼粘貼在患者王小雨的血液試管瓶上，血庫(kù)人員發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)單與試管條形碼不一致，于是重新為患者采集了輸血標(biāo)本，雖然未發(fā)生嚴(yán)重后果，但是風(fēng)險(xiǎn)極大，并給患者帶來(lái)痛苦。第三十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。案(An)例分析

12.（Ⅱ級(jí)――輸血類：靜脈注射錯(cuò)用藥）：患者，女，80歲，，冠心病。2016年2月12日09:30，護(hù)士長(zhǎng)配制抽取患者臨時(shí)用藥（5%GS20ml+西地蘭0.2mgiv）后，臨時(shí)有事交付給了另一護(hù)士執(zhí)行，由于該護(hù)士未認(rèn)真核對(duì)注射單上患者信息，錯(cuò)將此藥給另一患者靜脈注射，護(hù)士長(zhǎng)回來(lái)后發(fā)現(xiàn)此事，并密切觀察病情變化無(wú)異常。改進(jìn)措施1.各項(xiàng)操作必須持有治療單。2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。3.杜絕“二傳手”現(xiàn)象發(fā)生.4.嚴(yán)格執(zhí)行《口頭醫(yī)囑制度》，非搶救時(shí)段，不得使用口頭醫(yī)囑。13、（Ⅰ級(jí)――知情同意類：留置胃管）：患者，女，85歲，肺部感染，腦梗塞。2016年3月3日09：00，當(dāng)班護(hù)士在給患者進(jìn)行插胃管操作時(shí)，由于責(zé)任護(hù)士溝通不到位，關(guān)心體貼患者不夠，未能做到操作前解釋，操作中安慰，在插管過(guò)程中患者出現(xiàn)嗆咳、流淚、胃管盤曲于口腔中，家屬認(rèn)為護(hù)士動(dòng)作粗暴，不人性化，引發(fā)不滿而投訴給護(hù)士長(zhǎng)。第三十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。案(An)例分析

14（Ⅱ級(jí)――藥物類：輸液體中漏加藥）：患者，女，69歲，左輸尿管結(jié)石，糖尿病。2016年3月24日15：55術(shù)畢返回病房。醫(yī)囑5%GNS500ml+維生素C3g+維生素B60.2g+10%氯化鉀10ml+胰島素8Uivgttqd，由于電腦護(hù)士工作不認(rèn)真，未認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑，并且對(duì)于一張輸液小瓶簽不能打印出本組液體中所加入的四組藥物這一知識(shí)不了解，導(dǎo)致胰島素8U漏雨加入液體中，直到當(dāng)天下午醫(yī)囑大查對(duì)時(shí)才發(fā)現(xiàn)此錯(cuò)誤，立即加用胰島素，并報(bào)告醫(yī)師，嚴(yán)密觀察，后患者未發(fā)生異常。14（Ⅱ級(jí)――皮膚類：陪護(hù)教育不到位，燙傷）：患者，女，51歲，，腦出血術(shù)后，肺部感染。2016年4月9日12：00，由于護(hù)士安全指導(dǎo)不到位，患者家屬安全意識(shí)不強(qiáng)，當(dāng)患者老伴從患者右側(cè)，通過(guò)病床上方，將開(kāi)水遞給在病床左側(cè)患者的女兒時(shí)，其女兒不慎將整杯開(kāi)水潑灑在了患者蓋被上，造成患者左側(cè)大腿處出現(xiàn)兩處面積分別為7cm×4cm和4cm×6cm的二度燙傷，皮膚表面潮紅，并有散在水泡，立即給予了冷敷，并給外用藥物治療燙傷。第三十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。案(An)例分析15.（Ⅱ級(jí)――藥物類：靜脈炎）：患者，男，69歲，694261，急性膽囊炎，膽結(jié)石。2016年4月23日，患者入院第8天。當(dāng)日上午醫(yī)生查房患者訴胸悶，出現(xiàn)心房纖顫，護(hù)士遵醫(yī)囑給患者持續(xù)泵入5%GS50ml+胺碘酮0.3g（10ml/h），至22：16時(shí)患者恢復(fù)竇性心律，護(hù)士遵醫(yī)囑停止用此藥。由于持續(xù)泵入，藥物濃度較大，健康指導(dǎo)不到位，巡視不認(rèn)真、不及時(shí)，而導(dǎo)致患者靜脈穿刺處皮膚發(fā)生靜脈炎：順血管走向出現(xiàn)條索狀紅線，并有色素沉著。立即給予50%硫酸鎂與新鮮土豆片交替濕敷，后癥狀消失16.（Ⅴ級(jí)――墜床類：墜床）：患兒，男，6月，，上呼吸道感染。2016年5月12日18：20，由于護(hù)士安全指導(dǎo)不到位，患兒家長(zhǎng)安全意識(shí)不強(qiáng)，在患兒母親放下患兒起身關(guān)窗戶之時(shí)，患兒不慎從床上墜落，致使患兒摔傷。后患兒轉(zhuǎn)往了上級(jí)醫(yī)院治療第三十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。案例(Li)分析

17.（Ⅱ級(jí)――跌倒類：跌倒）：吳俊霞，女，22歲，一胎足月孕。2016年5月12日06：26側(cè)切分娩一男嬰。患者產(chǎn)后由當(dāng)班護(hù)士二人護(hù)送輪椅推入待產(chǎn)室觀察。護(hù)士一人鋪中單，另一人攙扶患者坐于觀察床上。由于產(chǎn)房護(hù)士對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，責(zé)任心不強(qiáng)，加上患者分娩后體力透支，在坐于床邊虛脫后暈倒，面部著地，致使其左側(cè)一顆門牙缺損傷。18.（Ⅰ級(jí)――漏采血標(biāo)本）：患者，男，22歲，，左側(cè)輸尿管結(jié)石并左腎積水，雙腎結(jié)石。2016年5月28日10：40，擬急診行輸尿管結(jié)石碎石術(shù)，遵醫(yī)生口頭醫(yī)囑完善術(shù)前輸助檢查。由于護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范、未與醫(yī)生及時(shí)溝通，對(duì)患者家屬交待注意事項(xiàng)不詳細(xì)，護(hù)士接到返回病區(qū)的檢驗(yàn)結(jié)果未認(rèn)真查對(duì)，對(duì)凝血四項(xiàng)結(jié)果未返回不知道，并拒查凝血四項(xiàng)，并拒絕手術(shù)，致使患者家屬極其不滿，要求退費(fèi)。后經(jīng)協(xié)商處理。第三十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。案(An)例分析19（Ⅰ級(jí)――走失類：走失）：患者，女，68歲，腦梗塞。2016年6月4日05：00、05：30及07：00護(hù)士巡視病房時(shí)均未發(fā)現(xiàn)患者，每次都詢問(wèn)同室患者，得知患者在患屬陪同下到樓下吃飯，晨七時(shí)其家屬告之當(dāng)班護(hù)士患者已走失，立即報(bào)告總值班，同時(shí)調(diào)取醫(yī)院監(jiān)控錄像，并且立即報(bào)警。由于安全教育不到位，患者未著患者服，也無(wú)明顯身份標(biāo)識(shí)，醫(yī)院病區(qū)未實(shí)行封閉式管理等原因，患者擅自離院回家的路途中迷路，直到當(dāng)天下午17：30在同中鄉(xiāng)境內(nèi)才找到該患者，未發(fā)生后果。20、（Ⅲ級(jí)――藥物類：輸液滴速過(guò)快）：患者，男，78歲，冠心病，擴(kuò)心病。2016年6月7日11：50，由于護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)患者病情未掌握，輸液過(guò)程中巡視觀察及用藥指導(dǎo)不到位：輸液速度過(guò)快（當(dāng)日總液量650ml在3小時(shí)之內(nèi)已輸完，平均滴速54滴/分），患者輸液結(jié)束入廁返回病房后出現(xiàn)氣喘、面色蒼白、多汗、心悸等心衰癥狀，心電圖示：頻發(fā)房早，立即報(bào)告醫(yī)生經(jīng)強(qiáng)心、利尿藥應(yīng)用處理后，患者癥狀逐漸緩解。第三十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。案例(Li)分析

21.（Ⅰ級(jí)――藥物類：輸液查對(duì)不認(rèn)真，用藥錯(cuò)誤）：患者，男，46歲，，扁桃體周圍膿腫?；颊哂?016年6月11日08：20入院。長(zhǎng)期醫(yī)囑5%GS250ml+阿洛西林3.0givgttBid，6月13日晨配藥時(shí)由于當(dāng)班護(hù)士核對(duì)不認(rèn)真，只查對(duì)加入藥量未核對(duì)液體劑量，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中要求液體量為250ML，而實(shí)際擺藥均為100ml，被另一值班護(hù)士當(dāng)即發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，立即與藥房人員聯(lián)系，給予更換了液體，未影響患者治療。未造成后果。第四十頁(yè)，共六十五頁(yè)。案例分(Fen)析

22.（Ⅱ級(jí)――藥物類：身份識(shí)別錯(cuò)誤致錯(cuò)用液）：2016年7月15日，夜班護(hù)士在執(zhí)行65床醫(yī)囑0.9%氯化鈉10ml+賴氨匹林0.5g，iv中；由于護(hù)士責(zé)任心缺乏，工作不嚴(yán)謹(jǐn)，查對(duì)不認(rèn)真，查對(duì)制度流于形式。誤將退熱藥物用于相鄰床位的53床患兒體內(nèi)3ml。護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后立即告知患者家屬及值班醫(yī)生，并給予道歉，密切觀察患兒病情變化。23.（Ⅰ級(jí)――跌倒類）：患者女，74歲，，2016年7月21日上午，手術(shù)室護(hù)士扶患者進(jìn)手術(shù)間，準(zhǔn)備進(jìn)行LC手術(shù)。由于患者年齡大，個(gè)子小，手術(shù)床高，聽(tīng)力差，護(hù)士轉(zhuǎn)身去取腳踏的同時(shí)告之患者“請(qǐng)等會(huì)兒”，可患者未聽(tīng)到，仍自行上手術(shù)床時(shí)墜地，跌坐手術(shù)床旁。由于護(hù)士對(duì)患者存在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，告之不到位；安全意識(shí)淡薄導(dǎo)致患者墜于手術(shù)床下。經(jīng)醫(yī)生檢查，患者身體無(wú)恙，立即給予安撫，情緒穩(wěn)定，手術(shù)順利結(jié)束，安返病房。第四十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。案例(Li)分析

24（Ⅰ級(jí)――醫(yī)囑漏執(zhí)行）：患者女，58歲，，急性除草劑中毒。于2016年7月25日晨會(huì)交接班時(shí)，電腦班一邊聽(tīng)交班一邊轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，由于沒(méi)認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑，沒(méi)將吸氧和心電監(jiān)護(hù)兩項(xiàng)醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于《特殊治療本》上。由于電腦護(hù)士工作不認(rèn)真，查對(duì)不到位；護(hù)理晨交班與轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)間重疊，易分散注意力。下午醫(yī)囑大查對(duì)時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑未執(zhí)行，觀察病人病情穩(wěn)定，與醫(yī)生溝通后停止此項(xiàng)醫(yī)囑，并退費(fèi).第四十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。案例分(Fen)析25.（Ⅰ級(jí)――輸血類：輸血液反應(yīng)鑒別）：患者男，53歲，上消化道出血。于2016年7月25日16:00入院，貧血貌，訴在家中嘔吐大量大量咖啡色胃內(nèi)容物4小時(shí)。急查血分析后，給于輸血2單位。輸血15分鐘后病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物50ml，醫(yī)生讓停止輸血，護(hù)士長(zhǎng)找出輸血相關(guān)知識(shí)的資料讓醫(yī)生學(xué)習(xí)后，持續(xù)輸血。血液得以順利輸完，病人的病情得到快速康復(fù)。第四十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。案例(Li)分析

26.（Ⅱ級(jí)――墜床）：患者男，75歲，，膽腸吻合術(shù)，2016年8月25日03:30巡視病房，發(fā)現(xiàn)病人患者入眠差，坐于床上。由于護(hù)士自身安全意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)患者存在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，未采取安全防范措施。04:10病人墜于床下，眉弓處一2cm劃傷，有血液滲出，給于消毒、止血、包扎。給予心理安慰，加強(qiáng)病房巡視，給予安全床檔。第四十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。案例(Li)分析27.（Ⅱ級(jí)――管道類：管道脫落）：患者男，82歲，肺癌，因胸腔積液于2016年8月31日10:55給于胸腔閉式引流，責(zé)任護(hù)士為病人更換被褥時(shí)，由于護(hù)士工作責(zé)任心及安全意識(shí)不強(qiáng)，管道護(hù)理不到位。更換被服時(shí)未能妥善處理引流管，導(dǎo)致引流管脫落。增加了患者的痛苦及再次置管的費(fèi)用。第四十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。28.外三科（Ⅰ級(jí)――用品事件：電子護(hù)理記錄單消失）：患者男，46歲，輸尿管結(jié)石，住院手術(shù)，于2016年9月14日08:00康復(fù)出院打印病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)電子護(hù)理記錄單消失。由于醫(yī)療實(shí)習(xí)生對(duì)電腦操作流程不熟悉，遇到問(wèn)題時(shí)未及時(shí)請(qǐng)示老師，違規(guī)操作導(dǎo)致電子護(hù)理記錄單無(wú)端丟失。聯(lián)系信息(Xi)科后多次恢復(fù)失敗。上報(bào)護(hù)理部后，按原來(lái)已打印出的護(hù)理記錄單補(bǔ)錄一遍，并說(shuō)明原因，延遲了病例歸檔。第四十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。29.（0級(jí)――藥物類：漏做皮試）：患者女，1歲4個(gè)月，門診號(hào)，2016年9月22日08:40護(hù)士接藥時(shí)，查看到醫(yī)囑單(Dan)上有皮試醫(yī)囑單(Dan)，問(wèn)患兒家長(zhǎng)昨日是否輸液，回答說(shuō)昨日已輸液。護(hù)士想當(dāng)然的就認(rèn)為皮試已做過(guò)，可以用。由于護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、給藥制度及醫(yī)囑執(zhí)行制度，經(jīng)患兒家長(zhǎng)提醒才得知未做皮試，立即給予補(bǔ)做皮試并向家屬道歉。第四十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。30.（Ⅱ級(jí)――標(biāo)本類：抽錯(cuò)血標(biāo)本）：患者女，67歲，710242，肺部感染，于2016年9月22日，入院第四天復(fù)查血分析，由于值班護(hù)(Hu)士責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，錯(cuò)抽其他人血液，醫(yī)生查房時(shí)發(fā)現(xiàn)該患者血液未抽，立即查對(duì)重新抽取。31.（Ⅱ級(jí)――標(biāo)本類：錯(cuò)貼標(biāo)本條形碼）：患者女。80歲。710798，肺部感染于2016年9月23日15:26入院，遵醫(yī)囑給予采集血培養(yǎng)標(biāo)本、尿培養(yǎng)標(biāo)本。由于護(hù)士查對(duì)不認(rèn)真，工作責(zé)任心不強(qiáng)，違反護(hù)理操作流程。將血、尿培養(yǎng)標(biāo)本的條形碼粘錯(cuò)，檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)后及時(shí)糾正。未造成后果。第四十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。2016年(Nian)1~12月份主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件（共42起）32.（Ⅰ級(jí)――藥物類：漏輸液）.2016年10月3日，32床患者行左側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)術(shù)后。護(hù)士將輸液治療單交其家屬，讓其到藥房取藥，但家屬未取藥，未告知。由于當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，向患者家屬交代事項(xiàng)不清楚，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度導(dǎo)致術(shù)后漏藥，直到10月4日醫(yī)囑查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予及時(shí)補(bǔ)用，未造成嚴(yán)重后果。第四十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。2016年1~12月份主動(dòng)上報(bào)的護(hù)(Hu)理不良事件（共42起）33（Ⅰ級(jí)――輸血類：血液質(zhì)量問(wèn)題？）患者男，80歲，胃癌，上消化道出血，于2016年11月7日備去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2u,為患者更換血液后，發(fā)現(xiàn)血滴入茂菲氏滴管時(shí)逐漸出現(xiàn)小血凝塊堆集，并往管內(nèi)下降，由于值班護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)，工作細(xì)心認(rèn)真，嚴(yán)格遵循靜脈輸血操作規(guī)范。在還沒(méi)滴入病人體內(nèi)時(shí)及時(shí)關(guān)閉了輸液開(kāi)關(guān)，并再次對(duì)血液質(zhì)量進(jìn)行查對(duì)，未發(fā)現(xiàn)異常。將血返回到血庫(kù)，查找原因，為患者重新配置血液。34.（Ⅱ級(jí)――設(shè)備類：氧表脫落碰傷）：2016年11月24日上午10:00。由于設(shè)備帶上氧氣卡口處功能老化、松弛，氧氣表放置在正對(duì)患者頭部上方，吸氧時(shí)護(hù)士對(duì)患者教育指導(dǎo)不到位。25日00:30患者自行起床時(shí)，頭部不小心碰到設(shè)備帶上的氧氣表，導(dǎo)致氧表脫落，氧氣表濕化瓶碰到病人頭部。后果：沒(méi)有造成損傷，局部皮膚發(fā)紅。第五十頁(yè)，共六十五頁(yè)。2016年1~12月份主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不(Bu)良事件（共42起）35.（Ⅱ級(jí)——意外事件：電灼傷）：2016年12月11日17:20，患者尤晨歡，男，3歲3個(gè)月.在母親看護(hù)下用手觸摸病區(qū)走廊內(nèi)“安全出口”警示標(biāo)示牌，由于安全防范措施及安全教育不到位，患兒家長(zhǎng)安全意識(shí)差導(dǎo)致左手食指被電灼傷。立即報(bào)告值班醫(yī)生，在本科護(hù)士陪同下到外一科處理傷口并肌注破傷風(fēng)抗毒素。第五十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。36.（Ⅰ級(jí)——意外事件：液體加熱）：，男，72歲，72，腦梗塞。于2016年12月19日13:04以“頭暈、惡心”一天為主訴入院。14：00在患者靜脈輸液過(guò)程中，由于護(hù)士健康教育指導(dǎo)不到位，患者親屬不懂加溫貼的使用方法，便把一次性加溫貼直接粘貼在患者靜脈留置針?lè)筚N處的皮膚(Fu)上，導(dǎo)致患者加溫處局部皮膚(Fu)發(fā)紅。14：30護(hù)士長(zhǎng)查房時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即去除，并指導(dǎo)患者正確使用加溫貼。經(jīng)觀察幾小時(shí)后未發(fā)現(xiàn)異常，未造成后果。37.（Ⅱ級(jí)――管道類：胸腔閉式引流管非計(jì)劃拔管）：，男，62歲，腦外傷、昏迷。由于責(zé)任護(hù)士對(duì)患者留置胸腔閉式引流管健康教育及指導(dǎo)不到位，防管道脫落措施不到位，巡視病房不及時(shí)于2016年12月28日06：40，護(hù)士給患者測(cè)量生命體征時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔引流管意外脫出，觀察患者生命體征平穩(wěn)，未對(duì)患者造成傷害。第五十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。通過(guò)護(hù)理不良事件分析,造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房(Fang)不及時(shí)、觀察不及時(shí)、溝通不良、對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不及時(shí)，防范措施不到位及管理不到位等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。第五十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。主要原因分(Fen)析1.不能嚴(yán)格落實(shí)《查對(duì)制度》2.低年資護(hù)士專業(yè)知識(shí)欠缺3.對(duì)患者評(píng)估不足及溝通不良3.環(huán)境因素：4.管理不到位：第五十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。不良事(Shi)件分析：發(fā)生不良事(Shi)件的主要原因2、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、不嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)理分級(jí)制度》《交接班制度》《健康教育制度》等核心制度：沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒(méi)有告知清楚，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性。4、安全意識(shí)欠缺：因宣教不到位，或防范意識(shí)不強(qiáng)，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、墜床事件占最高比例。大部分事件發(fā)生在夜間，病人入睡或者起床入廁時(shí)發(fā)生。因夜間患者陪護(hù)減少、護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患、房間或衛(wèi)生間地面濕滑等原因造成。5、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大，如：高?；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧朐涸u(píng)估是否準(zhǔn)確，病情變化時(shí)是否及時(shí)評(píng)估，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時(shí)是否嚴(yán)格查對(duì)等，所以護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長(zhǎng)鳴。第五十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。預(yù)防護(hù)理不良事件措(Cuo)施

二、