有機(jī)磷中毒治療及進(jìn)展課件

有機(jī)磷中毒研究進(jìn)展及治療呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一有機(jī)磷中毒搶救現(xiàn)狀◆應(yīng)用阿托品為主搶救AOPP技術(shù)◆膽堿酯酶復(fù)能劑的臨床應(yīng)用欠規(guī)范◆阿托品用量不易正確掌握，副作用大、病程長，護(hù)理繁瑣、費(fèi)用大、治愈率底，病死率高◆阿托品不適當(dāng)應(yīng)用導(dǎo)致死亡者高達(dá)67.8％二有機(jī)磷中毒機(jī)制

有機(jī)磷農(nóng)藥可以通過不同狀態(tài)（氣態(tài)、蒸汽態(tài)、氣溶膠態(tài)、液態(tài)）較易經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚或粘膜吸收進(jìn)入生物體而較快的引起中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)理主要是農(nóng)藥選擇性地抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿酯酶(ChE)

活性，使膽堿能神經(jīng)的傳遞介質(zhì)乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于膽堿能受體（AChR）導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂，以至危及呼吸循環(huán)功能而使中毒者死亡。中毒酶

磷酰化酶（中毒酶）的歸轉(zhuǎn)老化中毒酶自動(dòng)活化（少）重活化（復(fù)能劑）

體內(nèi)不同部位的ChE性能、來源與再生速度

血液*存在部位神經(jīng)、肌肉等組織

紅細(xì)胞血漿性質(zhì)真性ChE（AChE） AChE假性ChE(BChE)生成部位神經(jīng)、肌肉細(xì)胞 骨髓 肝臟 生理功能催化水解ACh 催化水解ACh 尚不清楚再生速度**

3～5周 7～9周 1～3周

*血液ChE總活性中，大約紅細(xì)胞占60%～80%，血漿占20%～40%**再生速度指中、重度中毒中毒酶“老化”后，ChE再生接近正常水平的大約所需時(shí)間有機(jī)磷毒物(農(nóng)藥)中毒死亡的主要因素1、中樞呼吸抑制；2、支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過多；3、血管擴(kuò)張，血壓下降，導(dǎo)致循環(huán)衰竭；4、膈肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹；5、中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣需要，加速呼吸衰竭。

(三)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的毒理作用

呼吸中樞（延橋腦）主要吸氣中樞背側(cè)呼吸細(xì)胞群M受體N受體膈神經(jīng)腹側(cè)呼吸細(xì)胞群M受體N受體肋間外神經(jīng)輔助吸氣中樞ChE活力AChM、N受體神經(jīng)節(jié)律性傳出沖動(dòng)紊亂和停止

膈肌和肋間外肌停止節(jié)律性收縮吸氣停止有機(jī)磷毒物對(duì)呼吸中樞的抑制作用膈肌肋間外肌(四)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷和分級(jí)診斷的主要依據(jù)1、有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史在發(fā)病前12小時(shí)內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史對(duì)診斷有較大意義，而發(fā)病前一天以上的接觸史對(duì)急性中毒診斷一般無意義。因此,絕對(duì)不能把發(fā)病前幾天的接觸史也列為急性中毒診斷的主要依據(jù)。2、典型中毒癥狀和體征

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的典型癥狀和體征主要有:流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫(肉跳)。一般當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀或體征和有農(nóng)藥接觸史時(shí),可診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；如四個(gè)癥狀或體征中僅出現(xiàn)三個(gè)，也應(yīng)考慮為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。3、化驗(yàn)檢查

膽堿酯酶活力測(cè)定一般測(cè)定全血膽堿酯酶活力，也可測(cè)定紅血球AChE活力。ChE活力測(cè)定不僅是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的一項(xiàng)可靠檢查，而且是判斷中毒程度、指導(dǎo)用藥、觀察療效和判斷預(yù)后的重要參考指標(biāo)。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒程度和臨床表現(xiàn)與ChE活力有相對(duì)平行關(guān)系。一般全血ChE活力下降到正常值的70%以下時(shí)，可出現(xiàn)中毒癥狀，下降到30～40%時(shí)，可出現(xiàn)明顯中毒癥狀.有機(jī)磷中毒癥狀：1急性膽堿能危象:流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫。2中間綜合癥：多于中毒后1-7天發(fā)生，主要由于突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙引起的肌肉和呼吸肌麻痹的綜合癥，無感覺障礙，呼吸困難是主要癥狀。3遲發(fā)神經(jīng)毒性：周圍神經(jīng)病所致肌麻痹。軸索能量代謝障礙是發(fā)病關(guān)鍵，肌麻痹下肢甚于上肢，遠(yuǎn)端甚于近段，發(fā)病約中毒后6-14天，可逐步恢復(fù)。中毒程度的分度

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒根據(jù)其出現(xiàn)的中毒癥狀和體征以及全血ChE的活力,一般分為輕、中、重度。

1、輕度中毒

主要出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀（M）和中樞癥狀，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛和無力等。全血ChE活力下降到50%～70%。

2、中度中毒

在毒蕈堿樣癥狀（M）和中樞癥狀加重的同時(shí)，出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀（N）。全血ChE活力下降到30～50%。

3、重度中毒

在上述癥狀進(jìn)一步加重中，中樞癥狀更為突出。表現(xiàn)為神志不清或昏迷，有的可見抽搐;全血ChE活力在30%以下。

一般輕度中毒能自由活動(dòng)或步態(tài)不穩(wěn),無肌顫;如出現(xiàn)肌顫、正?；顒?dòng)受影響或步態(tài)蹣跚為中度中毒;出現(xiàn)神志不清或昏迷、抽搐或驚厥為重度中毒。有機(jī)磷中毒病情評(píng)估：(1)一般情況下膽堿酯酶活力與中毒程度相一致(2)早期中毒癥狀重患者，應(yīng)以臨床癥狀作為用藥依據(jù)，抓住最佳搶救時(shí)間(3)后續(xù)治療中應(yīng)以臨床癥狀和膽堿酯酶活力評(píng)估病情(四)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救原則和措施急救原則:

切斷毒源，治本為主；標(biāo)本兼治，以標(biāo)保本有機(jī)磷中毒診治流程阻止毒物繼續(xù)吸收檢測(cè)膽堿酯酶護(hù)理搶救藥物治療重度患者可選擇血液灌流或輸血兩條輸液通道胃管尿管監(jiān)護(hù)吸引脫衣清洗剪發(fā)手工洗胃結(jié)合癥狀進(jìn)行分級(jí)指導(dǎo)用藥主治以上醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)患溝通解毒藥物復(fù)能劑阿托品護(hù)胃護(hù)肝營養(yǎng)支持維持水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境平衡呼吸機(jī)戰(zhàn)備值班(五)有機(jī)磷中毒搶救流程和措施有機(jī)磷中毒搶救具體措施1一般處理脫去全身衣服必要時(shí)剪去頭發(fā)溫水清洗身體洗胃：盡早反復(fù)留置胃管數(shù)天導(dǎo)瀉：甘露醇２５０毫升生理鹽水５００毫升靜脈通道：兩條心電監(jiān)護(hù)檢測(cè)體溫（1次/小時(shí)）約束避免壓瘡有機(jī)磷中毒搶救具體措施２解毒藥物膽堿酯酶復(fù)能劑：過去認(rèn)為中毒超過72小時(shí)就不再使用，現(xiàn)研究證實(shí)，存在持續(xù)重復(fù)吸收，代謝增強(qiáng)，腸肝循環(huán)等，故不論中毒時(shí)間長短，均足量使用。國內(nèi)首選氯解磷定，每日用量不宜超過12克一般肌注或靜注首次給藥禁靜滴氯解磷定治療有機(jī)磷中毒用法中毒程度首量(g)重復(fù)量(g)間隔時(shí)間及重復(fù)次數(shù)輕度0.5～1.01.0首劑后６h1次，用2d中度1.0～2.01.01h1次，重復(fù)2次后，4h用1次，用2d重度2.0～3.01.01h1次，重復(fù)2次后，4h用1次，用3d注：口服患者用高限量，經(jīng)皮中毒用低限量；此間隔適合口服患者，經(jīng)皮中毒者，在洗消徹底條件下，可不重復(fù)復(fù)能劑；氯解磷定靜脈推注1g，在8—10分鐘完成。２解毒藥物抗膽堿藥物（阿托品）：中毒程度首量(mg)重復(fù)最低量(mg)間隔時(shí)間（min）輕度1～5130中度5～10515重度10～201010注：口服患者用高限量，經(jīng)皮和呼吸道染毒用低限量；經(jīng)皮和呼吸中毒者，在洗消徹底條件下，可不重復(fù)復(fù)能劑（特殊情況除外）阿托品使用注意事項(xiàng)原則：早期足量個(gè)體化牢記阿托品化表現(xiàn)和停用紅線1盡早達(dá)到阿托品化，達(dá)阿托品化時(shí)間應(yīng)小于6小時(shí)；2阿托品化表現(xiàn)：瞳孔擴(kuò)大，大汗停止，口干皮膚干燥同時(shí)具備下述表現(xiàn)之一①肺部濕啰音減少或消失；②心率增快（大于100次/分）；③體溫升高（大于37度，小于38度）；④意識(shí)恢復(fù)；3阿托品中毒表現(xiàn)：①瞳孔散大，超過5毫米；②顏面及皮膚潮紅；③明顯躁動(dòng)，甚至狂躁，抽搐及譫語；④心率大于140次/分；⑤體溫大于38.5度阿托品使用注意事項(xiàng)阿托品化暫時(shí)停用紅線1體溫超過38度2心率大于140次/分阿托品減量：達(dá)到阿托品化后即減量，首先減劑量，然后延長間隔時(shí)間，若對(duì)快速減量有顧慮，則牢記紅線阿托品化停用指證主要中毒癥狀基本消失，全血ChE活力恢復(fù)至正常值的70%以上時(shí),可停藥觀察；如停藥24小時(shí)以上,其ChE活力仍保持在70%以上時(shí)，可出院。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中反復(fù)給予大劑量阿托品的危害性出現(xiàn)阿托品依賴3對(duì)癥治療抑酸護(hù)胃：PPI保肝：肌苷維生素C谷胱甘肽營養(yǎng)支持：葡萄糖氨基酸補(bǔ)液和電解質(zhì)預(yù)防感染吸氧監(jiān)護(hù)4其他治療地西泮（1）改善中毒癥狀，對(duì)AOPP有治療和保護(hù)作用（2）能間接抑制中樞乙酰膽堿的釋放，并通過鈣通道阻滯，抑制神經(jīng)末梢異常沖動(dòng)的發(fā)放，保護(hù)神經(jīng)肌肉接頭，改善肌震顫，保護(hù)心?。?）其中樞鎮(zhèn)靜作用有利于其他治療措施的實(shí)施，對(duì)氣管插管患者有利于導(dǎo)管位置的固定（4）劑量一般為10毫克，靜脈推注，必要時(shí)4-6小時(shí)重復(fù)，每日最多不超過4次，一般2-3次/日4其他治療合理應(yīng)用血液灌流和血液透析有機(jī)磷農(nóng)藥與ChE結(jié)合后不能被吸咐或透析，一般情況下不宜采用血液灌流或血液透析，但下列情況下可考慮應(yīng)用。(1)病情較重，血液ChE活力被全抑制或血中游離的有機(jī)磷農(nóng)藥含量較高。(2)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴有肝腎功能不全或腎功能衰竭。(3)伴有嚴(yán)重的藥物中毒，且經(jīng)內(nèi)科常觀治療無效者，尤其阿托品中毒者。4其他治療酌情輸血和換血(1)輸血或換血對(duì)急性中毒均有一定益處，但應(yīng)根據(jù)有無相應(yīng)適應(yīng)癥進(jìn)行。(2)輸血或換血對(duì)神經(jīng)元突觸前后膜AChE活力無明顯影響。(3)換血一般情況下無明顯祛毒作用或直接抗毒作用。(4)輸血或換血后，血液ChE活力可明顯升高，但神經(jīng)元AChE活力無明顯改變。4其他治療通便（1）后續(xù)治療中促使患者早排大便的重要性（2）口服導(dǎo)瀉藥物選擇（3）使其在24h內(nèi)排出大便，并保持前48小時(shí)內(nèi)每天1－3次大便。但要注意保持患者內(nèi)環(huán)境平衡。（4）早期進(jìn)食（尤其是含粗纖維食物），流質(zhì)，少吃多餐，以利大便排除

中間綜合征的治療（IMS）（1）IMS多發(fā)生于重度中毒及早期膽堿酯酶復(fù)能劑用量不足（2）早期識(shí)別非常重要：抬頭無力、睜眼困難、個(gè)別有吞咽費(fèi)力（3）搶救成功的關(guān)鍵是及時(shí)行機(jī)械通氣（4）機(jī)械通氣的同時(shí)給予突擊量解磷定反跳的治療（