多發(fā)傷復(fù)合傷

多發(fā)傷浙江大學(xué)危重病醫(yī)學(xué)科1多發(fā)傷：內(nèi)容提要定義和發(fā)生率臨床特點(diǎn)院前急救院內(nèi)急診科處理——急診?？漆t(yī)師職責(zé)——會診指診——普外科的主導(dǎo)作用——全院協(xié)調(diào)手術(shù)治療原則2多發(fā)傷：定義和發(fā)生率（1）定義——尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)——同一致傷因素（與復(fù)合傷相鑒別）——人體同時或相繼受到損傷——兩個或以上的解剖部位或臟器受到損傷——每一解剖部位或臟器的損傷都屬較嚴(yán)重?fù)p傷3爆炸引起的三種創(chuàng)傷（復(fù)合傷）4多發(fā)傷：定義和發(fā)生率（2）定義——具有下列傷情兩條或以上者應(yīng)定為多發(fā)傷 *頭顱損傷：顱骨骨折伴昏迷，顱內(nèi)血腫，腦挫裂 傷，頷面部骨折； *頸部損傷：伴頸椎、大血管、氣道損傷； *胸部外傷：連枷胸、血?dú)庑亍⒎未靷?*腹內(nèi)損傷：腹內(nèi)及腹膜后出血，內(nèi)臟傷； *泌尿生殖系：腎、尿道、陰道、子宮、膀胱 破裂； *骨盆骨折 *脊柱嚴(yán)重?fù)p傷 *股骨骨折 *四肢多處骨折 *廣泛性軟組織挫裂傷或撕脫傷5多發(fā)傷：定義和發(fā)生率（3）發(fā)生率：隨創(chuàng)傷機(jī)制及不同的定義而異——戰(zhàn)時可達(dá)18-70%左右——平時主要發(fā)生于：車禍、爆炸傷、高處墜 落傷等——嚴(yán)重車禍時可達(dá)65%——嚴(yán)重爆炸傷時可達(dá)70%——五樓高或以上的墜落傷幾乎全部為多發(fā)傷——多發(fā)傷時各部位所占比率按順序大致為： 四肢70-90%，頭部50-70%，胸部30-50%， 腹部25-30%，骨盆25-30%6多發(fā)傷：臨床特點(diǎn)（1）傷勢嚴(yán)重：應(yīng)高度重視，全力以赴傷情變化快：評估、處理應(yīng)以分秒計(jì)算死亡率高——受傷部位越多，死亡率越高；——多發(fā)傷伴嚴(yán)重頭顱創(chuàng)傷，死亡率明顯增高；——嚴(yán)重顱腦外傷合并休克，死亡率高達(dá) 90%。7多發(fā)傷：臨床特點(diǎn)（2）休克發(fā)生率高——不論低血容量體征明顯與否，都應(yīng)警惕休克存在——除非有十分明確的證據(jù)證明不是低血容量性休克（而是心源性或脊髓性），均應(yīng)按低血容量性休克進(jìn)行處理——平均發(fā)生率50%左右；胸、腹聯(lián)合傷時可達(dá) 70%； 胸、腹、骨盆或股骨骨折同時存在時可達(dá)90%——創(chuàng)傷性休克一般發(fā)生在創(chuàng)傷后第二死亡高峰， 是BTLS和ATLS的中心8多發(fā)傷：臨床特點(diǎn)（3）低氧血癥發(fā)生率高，且可直接導(dǎo)致死亡——ABC評估，氣道開放——ABC評估，了解影響呼吸的情況 *顱腦損傷，尤其伴昏迷者 *嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷——注意隱蔽型缺氧——血氧飽和度監(jiān)測，血?dú)夥治龅取Ｒ?guī)100%氧吸入9多發(fā)傷：臨床特點(diǎn)（4）容易漏診——創(chuàng)傷部位多，發(fā)現(xiàn)1-2處而忽視其他部位；——開放性與閉合性同時存在，后者易漏診；——病情重或昏迷，不能全面或根本無法訴說病情；——未能按“ABCDE”常規(guī)進(jìn)行評估；——未能按常進(jìn)行反復(fù)評估；——未能正確應(yīng)用X線檢查；——未能協(xié)調(diào)、統(tǒng)一指揮，各?？聘髯詾檎?0多發(fā)傷：臨床特點(diǎn)（5）容易漏診——最易漏診部位為骨、關(guān)節(jié)損傷——最致命的漏診為胸、腹、腹膜后出血——胸、腹、腹膜后三腔或三腔聯(lián)合的出血 的漏診，往往是失去最佳搶救機(jī)會的原因11多發(fā)傷：臨床特點(diǎn)（6）處理優(yōu)先順序上的困難和矛盾——易將注意力集中在外在的、顯得特別 嚴(yán)重但實(shí)際并不危及生命的創(chuàng)傷處——忽略無明顯嚴(yán)重外在表現(xiàn)但實(shí)際上足 以威脅生命的創(chuàng)傷——強(qiáng)調(diào)全面、系統(tǒng)檢查（進(jìn)一步評估）——強(qiáng)調(diào)反復(fù)評估，動態(tài)觀察——強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一指揮，協(xié)調(diào)工作12多發(fā)傷：臨床特點(diǎn)（7）傷后并發(fā)癥多，感染發(fā)生率高——創(chuàng)傷本身：傷情嚴(yán)重，污染嚴(yán)重——診治過程中所需導(dǎo)管多——“黃金時間”內(nèi)快速正確處理的作用——最嚴(yán)重并發(fā)癥為多臟器功能衰竭，約 6-8%——各種感染的發(fā)生率在10-22%——感染死亡約占后期死亡總數(shù)的70%13多發(fā)傷：現(xiàn)場處理手術(shù)治療是決定性措施在黃金時間內(nèi)為多發(fā)性創(chuàng)傷病人爭得手術(shù)治療的機(jī)會黃金時間從發(fā)生創(chuàng)傷即刻開始計(jì)算現(xiàn)場ABC評估的目的是發(fā)現(xiàn)需要“抬了就走”的病人——絕大多數(shù)為多發(fā)傷病人14多發(fā)傷：現(xiàn)場處理

“抬了就走”標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)性創(chuàng)傷不在野外“治療”——決定性治療在手術(shù)室進(jìn)行院前的每一個步驟和措施都應(yīng)有價值，不要浪費(fèi)一分一秒進(jìn)手術(shù)室的時間現(xiàn)場ABC評估（<2分鐘）發(fā)現(xiàn)需要“抬了就走”的病人——?dú)獾勒系K：開放氣道——呼吸障礙：輔助通氣——休克：止血——神志改變——腹部壓痛或隆起——骨盆不穩(wěn)定——雙側(cè)股骨骨折15多發(fā)傷：現(xiàn)場處理——盡快轉(zhuǎn)送盡快做出轉(zhuǎn)送決定轉(zhuǎn)送途中繼續(xù)進(jìn)行進(jìn)一步評估途中減少無明顯效益的治療盡快與接受醫(yī)院急診室取得聯(lián)系急診室人員、設(shè)備準(zhǔn)備、手術(shù)室準(zhǔn)備16多發(fā)傷：急診室處理(1)急診值班醫(yī)師職責(zé)——ABCDE評估：注意保護(hù)頸椎——進(jìn)一步評估 *創(chuàng)傷病史，AMPLE（allergy,med,pastillness,lastmeal,environment）； *從頭到腳的檢查:昏迷評分，創(chuàng)傷評分； *必要的輔助檢查：X線、B超、CT等； *術(shù)前準(zhǔn)備性檢查：PT/PTT、血型等——反復(fù)評估：防止漏診的關(guān)鍵17多發(fā)傷:急診室處理(2)急診醫(yī)師職責(zé)——初步搶救處理：“ABC”計(jì)劃 *氣道開放及管理，尤其氣管插管； *輔助通氣：球囊面罩，呼吸機(jī)應(yīng)用； *呼吸管理：血氧監(jiān)測，排氣減壓，胸 管安置，連枷胸處理等； *維持循環(huán)功能：建立二條靜脈途徑，補(bǔ) 液輸血（指征、方法和 劑量），止血——及時請求會診18多發(fā)傷:急診室處理(3)普外科全面負(fù)責(zé)多發(fā)傷的整個搶救工作：

指揮者、協(xié)調(diào)者創(chuàng)傷病人有以下一項(xiàng)或以上者，應(yīng)及時請普外科（而不是外科各分?？疲\——心率超過120或低于40次/分——呼吸超過24次/分或低于10次/分 吸入100%氧后，血氧飽和度低于90%者——收縮壓低于80mmHg者（成人）——意識喪失19多發(fā)傷:急診室處理(3)創(chuàng)傷病人有以下一項(xiàng)或以上者，應(yīng)及時請普外科（而不是外科各分?？疲\——經(jīng)處理后氣道仍不通暢者——二處或以上解剖部位或臟器有嚴(yán)重?fù)p 傷者——高度懷疑有二處或以上解剖部位或臟 器有嚴(yán)重?fù)p傷者——II0-III0燒傷面積超過30%，燒傷累及臉 部和呼吸道者——中度或重度兒科創(chuàng)傷病人——妊娠期創(chuàng)傷病人20多發(fā)傷：手術(shù)治療（1）手術(shù)處理順序——合理的手術(shù)處理順序是搶救能否成功 的關(guān)鍵——顱腦損傷伴有其他臟器損傷時 *顱腦損傷與合并傷均很嚴(yán)重，且伴休克：分組同時進(jìn)行 *顱腦損傷重，合并損傷輕：顱腦手術(shù)優(yōu)先 *合并傷重于顱腦傷：優(yōu)先處理合并傷21多發(fā)傷：手術(shù)治療（2）手術(shù)處理順序——胸部外傷合并其他損傷時 *胸外傷合并以下傷情者應(yīng)優(yōu)先處理：胸壁較大開放性穿透傷、心臟穿透傷、心包填塞、持續(xù)性進(jìn)行性嚴(yán)重血胸和/或氣胸、膈肌破裂致膈疝； *胸腹聯(lián)合傷：根據(jù)病情，選擇先開胸、先開腹或同時進(jìn)行22多發(fā)傷：手術(shù)治療（3）手術(shù)處理順序——腹部外傷伴其它部位損傷時 *肝、脾破裂，大血管損傷等導(dǎo)致嚴(yán)重大出血，優(yōu)先剖腹探查 *腹、背、臀同時損傷時： 如有活動性出血，對背、臀等處創(chuàng)傷先作 止血清創(chuàng)處理，然后再剖腹探查； 如無活動性出血或腹內(nèi)創(chuàng)傷嚴(yán)重，則先剖 腹探查23多發(fā)傷：手術(shù)治療（4）手術(shù)處理順序——頭、胸、腹內(nèi)臟器損傷伴有四肢長骨骨 折及四肢血管損傷時 *越是嚴(yán)重多發(fā)傷，越應(yīng)盡早施行骨折復(fù)