多重耐藥菌感染的護理

多重耐藥菌感染的護理2011年1月23日5/14/20241定義：多重耐藥菌是指被有多重耐藥性的病原體感染，多重耐藥菌引起的臨床感染始終是經(jīng)驗治療失敗的關鍵因素。5/14/20242耐藥分類耐藥分類天然耐藥獲得性耐藥多重耐藥定義>=2種？>=2類？MRSAVREPRSPESBLPDR-ABPAKPCCDMDR/XDR-TB5/14/2024310409株金黃色葡萄球菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)萬古霉素替考拉寧利福平苯唑西林頭孢曲松左氧沙星頭孢西丁頭孢呋辛頭孢唑啉慶大霉素克林霉素紅霉素5/14/202447613株鮑曼不動桿菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟5/14/2024513720株銅綠假單胞菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟5/14/20246醫(yī)院感染中MRSA的檢出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%5/14/20247醫(yī)院內對萬古霉素耐藥的腸球菌檢出率*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System

Data,1989-1999.5/14/20248MRSA＝超級細菌？2007年11月：JAMA刊登美國政府調查報告，被稱為“超級病菌”MRSA正在美國國內蔓延，每年預計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病2007年11月：新華社記者內參報告，上海發(fā)現(xiàn)“超級細菌”感染患者

2007年11月：北京市衛(wèi)生局關于印發(fā)《對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測與控制方案》的通知2007年12月：衛(wèi)生部組織召開專家研討會……中國MRSA的流行和危害可能超過美國2008年衛(wèi)生部辦公廳

《關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》5/14/20249為什么多重耐藥菌受到關注？5/14/202410耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播5/14/202411預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應用指證1接種疫苗2拔除導管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應用5應用當?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的12項措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預防的價值越來越大！5/14/202412多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關MRSAVRE產ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮極少數(shù)文獻報道哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關5/14/202413用機關槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經(jīng)過去抗感染需要：瞄準器、激光制導炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？5/14/202414對超級細菌MRSA感染的“零寬容”主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒5/14/202415衛(wèi)生部辦公廳

關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）切實遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓六、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日5/14/202416xx省綜合醫(yī)院評審標準二級以上醫(yī)院必須開展細菌耐藥性監(jiān)測：重點監(jiān)測VRE（耐萬古霉素腸球菌），MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），MRSCON（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌），多重耐藥G-桿菌。5/14/202417如何監(jiān)測控制多重耐藥菌？5/14/202418多重耐藥菌的目標性監(jiān)測和報告

臨床科室：接診可疑或明確有感染者后，應送檢相應的病原學標本，并追蹤檢驗結果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時內報醫(yī)院感染報告卡。醫(yī)院感染突發(fā)事件：短時間發(fā)生5例以上特殊病原體或者新發(fā)病原體,可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染，應立即電話報告醫(yī)務科、院感科，節(jié)假日向院值班報告，醫(yī)院組織專家組進行調查，同時向上級相關部門報告。

5/14/202419檢驗科微生物實驗室進行細菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產生超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌應在檢驗報告上標注，并登記《多重耐藥菌監(jiān)測報告表》每天報醫(yī)院感染管理科。

5/14/202420醫(yī)院感染管理科院感專職人員每天到微生物實驗室了解多重耐藥菌監(jiān)測情況；到科室指導接觸隔離工作。

5/14/202421預防和控制多重耐藥菌的傳播患者的隔離預防

：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。設置隔離病房時，應在門上粘貼接觸隔離標識，防止無關人員進入。進行床邊隔離時，在床欄上標貼接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務人員以及家屬。當實施床旁隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。5/14/202422如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應先電話通知相關科室，以便其它科室作好準備，防止感染的擴散。在該病人轉送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。接收部門的器械設備在病人使用或污染后進行清潔消毒。5/14/202423

控制醫(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟方法

洗手5/14/202424WHO關于手衛(wèi)生的六個指征接觸病人前后摘除手套后進行侵入性操作前接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后從病人臟的身體部位到干凈的身體部位直接接觸接近病人的無生物物體（包括醫(yī)療器械）后5/14/202425洗手的優(yōu)點

清除手部污穢的唯一方法花費少普通皂液和水比其它抗菌產品對手部皮膚刺激少5/14/202426洗手缺點人員依從性差手皮膚刺激比酒精擦手效果差花費時間長需要肥皂、水和毛巾干燥其他問題如滴水等維護:洗,干燥,反覆裝瓶5/14/202427洗手的依從性研究“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須洗手”：研究發(fā)現(xiàn)依從性<40%“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須戴手套”：觀察研究結果依從性達到80-90%5/14/202428在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。預計與病人或其環(huán)境有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。5/14/202429消毒措施非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須用500mg/l有效氯溶液消毒。5/14/202430進行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用75%酒精進行擦拭三遍消毒。

5/14/202431病房應當使用專用的清潔和消毒用品；對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須用1000mg/l有效氯溶液浸泡消毒處理。5/14/202432感染者或攜帶者應隔離至臨床癥狀好轉或治愈、培養(yǎng)陰性，方可解除隔離，解除隔離時應對房間進行徹底終末消毒。

5/14/202433院感科每天按照檢驗科填報的《多重耐藥菌監(jiān)測報告表》到科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋、指導，并請科室負責人簽名。對MDRO的患者進行追蹤，每周應到相應的科室不少于2次監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況，直至解除隔離。

5/14/202434多重耐藥菌感染的護理病情觀察：1.嚴密觀察生命體征的變化：1）體溫:應定時測體溫，患者如出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，繼而高熱，熱型不定，弛張熱或稽留熱，但是體弱、重癥營養(yǎng)不良和小兒可無發(fā)熱，甚至體溫低于正常，應考慮是否出現(xiàn)感染中毒，同時應通知醫(yī)生，及時處理。體溫大于39℃，應做到4h測量一次，并記錄。5/14/2024352）呼吸：觀察呼吸頻率。若呼吸頻率明顯增快或減慢，提示有呼吸功能障礙可能。還可以觀察呼吸節(jié)律、幅度及雙側胸廓是否對稱來判斷病情變化。3）脈搏：觀察脈搏頻率、節(jié)律，若脈搏細弱為病情惡化的表現(xiàn)。4)血壓：定期測量，動態(tài)比較，嚴重者持續(xù)缺氧和二氧化碳潴留可損害心血管功能而使血壓下降，血壓進行性下降，應及時予以處理。5/14/2024362、神志觀察：輕者神志無改變，重者可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、嗜睡、多汗等癥狀。3、觀察有無胃腸脹氣、應激性潰瘍、消化道出血等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒，發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生，及時處理，準時記錄。4、皮膚：注意觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等情況，是否出現(xiàn)皮疹、出血點及瘀斑。5、關節(jié):觀察有無腫痛、活動障礙或關節(jié)腔積液等情況。5/14/202437?？谱o理1、保持呼吸道通暢，清醒者指導進行有效咳嗽，鼓勵自行咳痰，必要時遵醫(yī)囑霧化治療?；杳哉邞ㄆ诜?、拍背，根據(jù)病情及時吸凈痰液。2、加強機械通氣的相關護理。3、預防隔離措施：1）設置隔離病室時，應在門上放置隔離標識，床邊放置快速干手消毒液。2）儀器設備應專人專用（1）聽診器、體溫計或血壓計等一般醫(yī)療器械應專人專用。（2）公用的器械、物品（如輪椅、擔架）等應在每次使用后必須進行消毒處理。5/14/2024383）污物處理：用過的所有敷料、一次性醫(yī)療器械等醫(yī)療廢物須放入專用黃色醫(yī)療廢物袋內，扎緊袋口。銳利器具用后及時放入專用利器盒內，由專業(yè)的環(huán)衛(wèi)公司統(tǒng)一收集，進行無害化處理。4)個人防護：（1）接觸必須戴手套，如與患者或其環(huán)境有大面積接觸，或從事可能污染工作服的操作時，護士須加穿隔離衣，若進行可能產生氣溶膠的操作（吸痰、或霧化吸入等)，應戴口罩和護目鏡。（2）加強洗手：實施護理操作時，須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、操作前后。5/14/202439（3）摘掉手套后，從患者的污染部位轉到清潔實施操作時，應當用皂液和流動水洗手。（4）患者專科或外出檢查前，應向接收方說明針對該患者實施的隔離措施，并由工作人員陪同。(5)遵醫(yī)囑進行細菌耐藥性的監(jiān)測。（6）患者解除隔離、轉床或出院后，應對環(huán)境、設備儀器等物體表面做終末消毒。（7）加強抗感染藥物臨床應用的管理，嚴格遵醫(yī)囑使用抗生素，以防發(fā)生菌群失調。（8）常見耐藥菌感染患者的隔離措施（見下表）：5/14/202440常見耐藥菌感染患者的隔離措施項目MRSAVRSA其他MDR或PDR菌株患者安置單間或同種病原同室隔離、單間隔離床旁隔離床邊隔離人員限制減少不必要的人員出入病室醫(yī)護人員相對固定、專人診療護理減少不必要的人員接觸患者手部衛(wèi)生接觸污物戴手套，脫手套后出入病室戴手套，脫手套后洗手和接觸患者后洗手洗手(或)手消毒眼、口鼻接觸患者戴口罩進入病室戴口罩，近距離操作戴防護鏡接觸患者戴口罩防護（吸痰、插管等）隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣必須穿一次性隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣儀器設備用后嚴格清潔、消毒滅菌儀器設備專用，用后嚴格清潔與滅菌用后嚴格清潔、消毒滅菌物體表面用消毒液浸濕抹布擦拭用消毒液浸濕抹布擦拭、抹布專用用消毒液浸濕抹布擦拭終末消毒床單位清潔消毒終末消毒床單位清潔消毒標本運送密閉容器防滲漏密閉容器運送，外包裝污染時密閉容器加套袋生活物品無特殊處理