椎管內麻醉嚴重神經并發(fā)癥

關于椎管內麻醉嚴重神經并發(fā)癥CASE42Y，M，173cm，72kg，開腹膽囊切除術硬膜外麻醉（T7–T8），右腿短暫刺痛2%利多卡因（5ml+15ml），T4手術順利，術后拔除硬膜外導管第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天P5：右腿麻木、無力（2/5），累及左腿（4/5）；深反射亢進；巴彬斯基征陽性；尿失禁和便秘；左腿位置覺受損CT、MRI、運動誘發(fā)電位檢查脊髓炎（地塞米松、γ-球蛋白）CASE第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天CASEM2：癥狀無改善MRI：T2信號像（

T6-T7高信號損害）；T1信號像（

T6-T7等信號損害）；增強MRI：髓內環(huán)形增強。第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天CASE

Figure1A)SagittalT2-weightedMRIimageofthethoracicspineshowsahyperintenselesionexpandingthecordattheT6-7spinallevel.B)SagittalT1-weightedMRIimageofthethoracicspineshowsanisointenselesionexpandingthecordattheT6-7spinallevel.C)CoronalT1-weightedMRIshowsaring-likeenhancingintramedullarylesion(16×7×6mm)withgadolinium.第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天CASE腦脊液檢查及培養(yǎng)結核菌素試驗、胸片脊髓梗死、髓內炎性肉芽腫、髓內占位地塞米松、抗病毒、康復訓練第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天CASEM3：神經功能突然惡化，感覺損害平面至T5，右下肢肌力（

0/5），左下肢肌力（

2/5）MRI：髓內損害擴大第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天CASE

Figure2A)SagittalT2-weightedMRIimageofthethoracicspineatthetimeofneurologicdeteriorationshowsanincreaseinthesizeofthelesion.B)CoronalT1-weightedMRIshowsanenlargedring-likeenhancingintramedullarylesion(40×10×7mm)withgadolinium.第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天急診手術治療術后病理報告CASEFigure3Histologicalexaminationshowingepithelioidcells,lymphocytes,andLangerhansgiantcellsindicativeoftuberculoma(hematoxylin-eosin,originalmagnification×10).第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天CASE持續(xù)6月抗結核（利福平、異煙肼和吡嗪酰胺）1.5Y：運動、感覺功能改善，輔助步行；可自主控制排尿第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天CASE髓內結核導致患者術后截癱術后神經損害考慮并存疾病MRI很難鑒別脊髓缺血、脊髓炎及髓內占位WuC,ZhangY,XuJ.BMCAnesthesiol,2014,14:100.第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生率椎管內阻滯永久性神經損害的發(fā)生率：1:2.4萬~1:5.0萬截癱或死亡發(fā)生率：1:5.6萬~1:14萬CookTM,CounsellD,WildsmithJAW.BritishJournalofAnaesthesia2009;102:179-90.第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天病因脊髓硬膜外血腫（SpinalEpiduralHaematoma，SEH）脊髓硬膜外膿腫（SpinalEpiduralAbscess，SEA）脊髓缺血梗死（SpinalcordIschaemia/Infarction，SCI）神經損傷（Nervedamage）第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓硬膜外血腫—危險因素病人因素高齡女性，主要是絕經后女性凝血功能障礙脊髓病理學改變：強直性脊柱炎，骨質疏松癥，脊髓腫瘤和脊柱骨折第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓硬膜外血腫—危險因素手術因素膿毒癥相關急診手術骨科手術藥物因素抗凝治療雙重抗血小板治療第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓硬膜外血腫—危險因素麻醉因素多次操作穿刺針或導管血染硬膜外導管置入/拔除第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓硬膜外血腫—臨床表現(xiàn)神經根性背痛，迅速發(fā)生的感覺、運動障礙，尿潴留報道顯示僅1/3患者出現(xiàn)背痛，警惕下肢無力約1/2硬膜外血腫發(fā)生在導管拔除后，甚至在拔除后12hVandermeulenEP,AkenHV,VermylenJ.Anesthesia&Analgesia1994;79:1165-77.SandhuH,Morley-ForsterP,SpadaforaS.RegionalAnesthesiaandPainMedicine2000;25:72-5.第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓硬膜外血腫—預后神經并發(fā)癥中硬膜外血腫預后最差若懷疑發(fā)生硬膜外血腫，應立即行MRI檢查預后主要指標硬膜外血腫形成和神經外科干預時間運動障礙嚴重程度血腫大小第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓硬膜外血腫—預后預后較差與診斷延遲及處理不當有關下肢無力仍持續(xù)硬膜外輸注藥物未能及時尋求神經外科幫助醫(yī)療條件受限如不能及時實施MRI檢查第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓硬膜外血腫—預警征象下肢無力胸段硬膜外阻滯患者發(fā)生顯著運動阻滯異常顯著運動阻滯，包括單側阻滯硬膜外輸注中發(fā)生顯著進行性運動阻滯運動阻滯不消退，甚至停止硬膜外輸注后顯著運動阻滯停止硬膜外輸注，重啟后再發(fā)顯著運動阻滯

第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓硬膜外膿腫—危險因素患者因素免疫抑制——糖尿病、產褥期、靜脈藥物濫用、HIV感染、長期激素治療、惡性腫瘤、酒精依賴、肝硬化、慢性胰腺炎和慢性腎病脊椎退行性病變——脊柱骨關節(jié)炎第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓硬膜外膿腫—危險因素醫(yī)源性因素脊柱正常解剖破壞——多次穿刺、脊柱手術、多次硬膜外激素注射等硬膜外導管留置少于48h是否可導致感染尚不明確硬膜外導管留置超過5d感染風險顯著增加BeaudoinMG,KleinL.AnaesthesiaandIntensiveCare1984;12:163-4.SchugSA,TorrieJJ.Pain1993;55:387-91.第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓硬膜外膿腫—感染源皮膚血液注射器局麻藥硬膜外導管第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天三聯(lián)征背痛發(fā)熱神經功能障礙脊髓硬膜外膿腫—臨床表現(xiàn)第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓硬膜外膿腫—臨床表現(xiàn)常見癥狀：背痛（72%）、神經根痛（47%）、肢體無力（35%）、感覺障礙（23%）、膀胱或腸道功能障礙（30%）和癱瘓（21%）；不一定存在發(fā)熱。JoshiSM,Hat?eldRH,MartinJ,TaylorW.Spinalepiduralabscess:adiagnosticchallenge.BritishJournalofNeurosurgery2003;17:160-3.第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓硬膜外膿腫—輔助檢查血液學檢查：WBC增多、血沉增快和C-反應蛋白升高血液培養(yǎng)：金葡菌和鏈球菌，少見支原體、真菌和寄生蟲也有報道MRI推薦用于脊髓感染檢查，部分患者可采用高分辨率CT脊髓造影術作為替代。Royakkers等主張，硬膜外阻滯后出現(xiàn)背痛合并局部或全身感染證據(jù)，無論有無神經功能障礙，均進行MRI檢查。RoyakkersAANM,WilligersH,VanDerVenAJ,etal.ActaAnaesthesiologicaScandinavica2002;46:611-5.第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓硬膜外膿腫—治療可疑患者應立即拔出硬膜外導管并進行尖端培養(yǎng)早期手術減壓和適當抗生素治療在細菌培養(yǎng)及藥敏結果報告之前抗金葡菌治療第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓硬膜外膿腫—治療需長期抗菌治療，無需外科手術輕度或無神經功能障礙復合多種疾病，手術干預風險高癱瘓持續(xù)大于24h結核感染第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓硬膜外膿腫—預后約25%患者發(fā)生永久性嚴重神經功能損害術前神經功能狀態(tài)——主要預測指標神經癥狀大于36h，運動障礙老年患者GrieveJP,AshwoodN,O'NeillKS,MooreAJ.EuropeanSpineJournal2000;9:67-71.第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓缺血梗死罕見神經并發(fā)癥（開胸和主動脈手術）血管外科手術時椎管內阻滯英國發(fā)生率為1:17萬，所有報告的病例均為圍術期硬膜外阻滯（發(fā)生率：1:2.45萬）CookTM,CounsellD,WildsmithJAW.BritishJournalofAnaesthesia2009;102:179-90.第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓缺血梗死—危險因素患者因素高齡、吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂、高凝狀態(tài)椎管順應性降低：椎管狹窄、椎間盤突出、硬膜外脂肪組織過多、脊髓腫瘤、黃韌帶肥厚、硬膜外血腫和硬膜外膿腫的壓迫效應第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓缺血梗死—危險因素患者因素血管疾?。簞用}粥樣硬化、動脈瘤、血管炎、動靜脈畸形手術因素主動脈手術、開胸術、脊柱手術（由于牽引、手術直接刺激、主動脈夾閉、腹膜后或椎旁切開術導致血管受壓）第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓缺血梗死—危險因素圍術期事件硬膜外輸注時加入腎上腺素、硬膜外輸注壓過大、低血壓、脊柱前曲過度體位、椎間孔注射人體研究已經證實硬膜外局麻藥中加入腎上腺素和高容量硬膜外輸注引起的壓力過高影響脊髓血供NealJM.RegionalAnesthesiaandPainMedicine2003;28:124-34.RamsayM,RobertsC.Anesthesia&Analgesia1991;73:668.第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓缺血梗死—臨床表現(xiàn)脊髓循環(huán)受影響部位、脊髓受累節(jié)段和灌注不足持續(xù)時間脊髓前動脈梗死（脊髓前動脈綜合征）—最常見的類型。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、神經表現(xiàn)及MRI結果脊髓MRI表現(xiàn)并不顯示任何根性改變，尤其是在梗死消退階段TubbsRS,BlouirMC,RomeoAK,etal.BritishJournalofNeurosurgery2011;25:666-70.WeidauerS,NichtweissM,LanfermannH,etal.Neuroradiology2002;44:851-7.第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓缺血梗死—治療無有效治療措施激素、抗凝和抗血小板治療對延遲缺血進展無效deSezeJ,StojkovicT,BreteauG,LucasC,Michon-PasturelU,GauvritJ-Y,etal.Acutemyelopathies.Brain2001;124:1509e21.第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓缺血梗死—預后脊髓前角缺血預后差，常導致永久性神經功能缺陷單側梗死長期預后較雙側好高齡、女性、嚴重神經功能障礙與長期預后不佳有關KumralE,PolatF,GüllüogluH,Uzunk?prüC,TuncelR,Alpayd?nS.EuropeanJournalofNeurology2011;18:232-9.NedeltchevK,LoherTJ,StepperF,ArnoldM,SchrothG,MattleHP,etal.Stroke2004;35:560-5.第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天神經損傷脊髓損傷（Spinalcordinjury，SCI）馬尾神經綜合征（Caudaequinasyndrome，CES）第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷脊髓或神經損傷非常罕見發(fā)生率約為1:10萬損害機制穿刺針、硬膜外導管直接機械損害藥物神經內注射局麻藥、阿片類藥物神經毒性氣泡注射至脊髓內第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷—危險因素患者因素高齡、糖尿病、神經功能紊亂解剖異常圓錐位置低、黃韌帶未融合第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷—危險因素操作因素定位不準、穿刺針偏向一側、穿刺困難（多次穿刺、穿刺困難史）椎管內阻滯時局部感覺異常和注射局麻藥時疼痛并不一定與脊髓或神經損害有關持續(xù)放射性感覺異常不容忽視第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷—臨床表現(xiàn)脊髓、神經根損害臨床表現(xiàn)可能被殘留的麻醉作用所掩蓋已有的神經功能障礙使臨床表現(xiàn)更加復雜詳細病史、神經學檢查和輔助檢查第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷—輔助檢查MRI可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于直接機械損害所致的脊髓損傷通過神經傳導和肌電圖定量評價神經損害程度理論上神經傳導檢查應在可疑神經損傷14～21d后實施第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷—預后預后與脊髓或神經損傷的部位有關根據(jù)軸突損傷程度，大